耿英杰　丁偉英　國佳

[摘要] 目的 探討血清膽堿酯酶、降鈣素原與重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。方法 方便選取2017年1—12月入住該院的社區(qū)獲得性肺炎患者197例，其中重癥肺炎患者81例，普通肺炎患者116例，重癥肺炎患者分為存活組和死亡組，測定血清膽堿酯酶、降鈣素原與APACHEⅡ評分的關(guān)系。結(jié)果 重癥肺炎組血清膽堿酯酶水平（2.51±0.71）kU/L明顯低于普通肺炎組（3.40±0.39）kU/L（t=3.09，P﹤0.05），降鈣素原水平（5.53±1.92）ng/mL明顯高于普通肺炎組（1.02±0.65）ng/mL（t=3.98，P﹤0.05）；重癥肺炎死亡組血清膽堿酯酶水平（2.23±0.71）kU/L明顯低于存活組（2.91±0.66）kU/L（t=3.05，P﹤0.05），降鈣素原水平（11.42±4.17）ng/mL明顯高于存活組（3.69±1.11）ng/mL（t=6.19，P﹤0.05）；重癥肺炎組患者血清膽堿酯酶水平與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.675，P﹤0.05），降鈣素原與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.610，P﹤0.05）。 結(jié)論 血清膽堿酯酶、降鈣素原測定對于判斷重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有一定價值。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；膽堿酯酶；降鈣素原；APACHEⅡ評分

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0182-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the relationship between serum cholinesterase， procalcitonin and severe pneumonia in patients with severity and prognosis. Methods A total of 197 patients with community-acquired pneumonia admitted to our hospital from January to December 2017 were selected conveniently， including 81 patients with severe pneumonia and 116 patients with common pneumonia. Severe pneumonia patients were divided into survival group and death group， and serum choline was measured. The relationship between esterase， procalcitonin and APACHE II score. Results Serum cholinesterase level （2.51±0.71）kU/L was significantly lower in the severe pneumonia group than in the normal pneumonia group （3.40±0.39）kU/L （t=3.09， P<0.05）. Procalcitonin levels （5.53±1.92）ng/mL was significantly higher than that in the normal pneumonia group （1.02±0.65）ng/mL（t=3.98， P<0.05）； serum cholinesterase level in severe pneumonia group （2.23±0.71）kU/L was significantly lower than survival group （2.91±0.66）kU/L （t=3.05， P<0.05）， and procalcitonin level （11.42±4.17）ng/mL was significantly higher than survival Group（3.69±1.11）ng/mL （t=6.19， P<0.05）； Serum cholinesterase level was negatively correlated with APACHEII score in patients with severe pneumonia （r=-0.675， P<0.05）. Suyuan had positive correlation with APACHEII score（r=0.610， P<0.05）. Conclusion Serum cholinesterase and procalcitonin assay have certain value in judging the severity and prognosis of severe pneumonia patients.

[Key words] Severe pneumonia； Cholinesterase； Procalcitonin； APACHE II score

重癥肺炎是ICU收治的常見疾病，起病急、進(jìn)展快。易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征、膿毒癥休克，預(yù)后差。急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評分（APACHEⅡ）是目前ICU應(yīng)用最為廣泛的危重病情評價系統(tǒng)，其對入住患者進(jìn)行病情評定及預(yù)后預(yù)測，可以客觀的反映病情的嚴(yán)重程度。該研究方便選取2017年1—12月期間入住該院呼吸內(nèi)科和ICU的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的197例社區(qū)獲得性肺炎患者，通過檢測入院24 h內(nèi)血清膽堿酯酶（CHE）及降鈣素原（PCT）的水平，分析與APACHEⅡ評分及預(yù)后的相關(guān)性，探討血清膽堿酯酶及降鈣素原水平對反映病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的社區(qū)獲得性肺炎患者197例，其中入住ICU的重癥肺炎患者81例，男50例，女31例，年齡24～92歲，平均（68.42±17.5）歲；入住呼吸內(nèi)科的普通肺炎患者116例，男62例，女54例，年齡19～86歲，平均（65.12±16.7）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合2016年中華醫(yī)學(xué)會《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]，全部病例均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.3 檢測方法

所有患者入院24 h內(nèi)抽取靜脈血進(jìn)行膽堿酯酶及降鈣素原檢測。CHE：全自動生化儀，型號Cobas8000，比色法；PCT：全自動免疫檢測儀，型號Mini Vidas，免疫熒光法。重癥肺炎組患者計算入院24 h內(nèi)APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（x±s）表示，兩均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，兩變量間相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與普通肺炎組一般資料比較

兩組患者在年齡和性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P>0.05），但重癥肺炎組病死率（22/81，27.2%）明顯高于普通肺炎組（0/116）（P<0.01）。

2.2 膽堿酯酶及降鈣素原水平

重癥肺炎組膽堿酯酶水平較普通肺炎組低，降鈣素原水平較普通肺炎組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。重癥肺炎死亡組膽堿酯酶水平較存活組低，降鈣素原水平較存活組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 APACHEⅡ評分與堿酯酶及降鈣素原水平的關(guān)系

重癥肺炎組患者血清膽堿酯酶水平與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.675，P<0.05），降鈣素原與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.610，P<0.05）。

3 討論

血清膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）是由肝臟產(chǎn)生的具有催化?；憠A水解作用的糖蛋白。膽堿酯酶的最初研究是用來評估有機(jī)磷中毒的程度，后來用于實質(zhì)性肝臟病變，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等的診斷、治療和預(yù)后。近年，大量研究發(fā)現(xiàn)：膿毒癥患者血清膽堿酯酶水平與疾病嚴(yán)重程度有著良好的相關(guān)性[2-5]。該組研究發(fā)現(xiàn)，在重癥肺炎患者中，膽堿酯酶的水平與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。病情越重，器官功能受損程度越重，膽堿酯酶水平越低。我們考慮，可能和下列因素有關(guān)：①合成減少。膽堿酯酶主要是由肝細(xì)胞合成的水解酶，敏感且特異性的反映肝臟的合成功能。重癥肺炎患者，不同程度單獨(dú)或合并存在感染、缺氧、二氧化碳潴留、休克等因素，導(dǎo)致肝臟功能不全；缺氧、二氧化碳潴留易導(dǎo)致肺動脈收縮，肺動脈壓力升高，右心后負(fù)荷增加，同時膿毒癥出現(xiàn)心肌抑制，心肌收縮力下降，導(dǎo)致右心功能不全，肝臟淤血、肝功能受損；另外，胃腸功能減弱，吸收合成減少，分解破壞增加。這些因素均不同程度影響膽堿酯酶合成。②消耗增加。膽堿酯酶在血漿中的半衰期為11 g，因此，在感染引起的急性炎癥反應(yīng)中，膽堿酯酶水平更取決于產(chǎn)生/消耗比。重癥肺炎患者中，感染等因素導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過度炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，膽堿酯酶滲漏至組織間隙，其消耗速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于合成速度，這是早期即出現(xiàn)膽堿酯酶水平快速下降的主要原因。另外，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，高分解代謝，加之早期液體復(fù)蘇，血液稀釋，均造成膽堿酯酶水平下降。③功能抑制。大量研究表明，機(jī)體在全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)下存在一種“膽堿能抗炎通路”[6]。其參與了體內(nèi)迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)乙酰膽堿與免疫系統(tǒng)的相互作用，起到抗炎作用。重癥肺炎患者機(jī)體受到炎癥刺激時，迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿增加，可調(diào)節(jié)炎癥因子的合成，抑制過度炎癥反應(yīng)。此過程伴有膽堿酯酶合成減少，分解消耗增多，功能抑制。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前肽[7]，是一種無激素活性的糖蛋白。正常情況下降鈣素原由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，健康人血清中降鈣素原含量極少，<0.1 ng/mL。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時，降鈣素原除了甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生外，還可能由其他的器官或組織分泌，使得血清中水平迅速升高。降鈣素原在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期（2～3 h）開始升高，8～24 h維持高水平，可作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期診斷指標(biāo)。大量研究表明，降鈣素原的血清濃度與病情嚴(yán)重程度[2，8]、病原菌種類[9]、細(xì)菌感染部位[10]均具有良好相關(guān)性，在指導(dǎo)臨床用藥[11-12]方面亦具有重要意義。李永華等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者降鈣素原水平與臨床肺部感染評分（CPIS）、APACHEⅡ、序貫器官衰竭評分（SOFA）具有顯著相關(guān)性，優(yōu)于其他指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白）。該組研究亦得出相似結(jié)果，重癥肺炎患者降鈣素原明顯高于普通肺炎組，死亡組明顯高于存活組，與APACHEⅡ評分正相關(guān)。在患者治療過程中，降鈣素原隨病情加重而升高，隨著感染的控制和病情的緩解而逐漸下降直至正常水平，因此降鈣素原不僅可以作為早期判斷重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的一項臨床指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測降鈣素原的變化還可以為臨床療效觀察提供可靠依據(jù)。另外，在該組22例死亡患者中，我們發(fā)現(xiàn)，隨著病情加重，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、消化道出血等胃腸道癥狀時，降鈣素原水平急劇升高?？紤]可能和下列因素有關(guān)：①重癥肺炎患者全身缺氧、組織低灌注、酸中毒等均不同程度使腸道功能受損，有研究表明，PCT水平可以反映腸道屏障功能受損的嚴(yán)重程度[13]。②嚴(yán)重細(xì)菌感染時，細(xì)菌內(nèi)毒素、外毒素及某些細(xì)胞因子（TNF、IL-6）可誘導(dǎo)肝臟中的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞以及腸道中的淋巴細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞合成分泌PCT，而腸道功能受損時更易對上述器官產(chǎn)生直接刺激，使血清PCT水平顯著升高。提示重癥肺炎患者治療過程中，出現(xiàn)胃腸道癥狀，伴有降鈣素原的顯著升高，提示病情加重，預(yù)后不好，應(yīng)引起臨床警覺。

綜上所述，該組研究發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶、降鈣素原能夠在不同程度上反映重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。并且檢測方法簡單、費(fèi)用低，動態(tài)觀察可以為臨床治療效果評估及用藥提供一定的參考價值。

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（收稿日期：2018-03-20）