趙愛榮 王輝

【摘 要】目的：探討床旁超聲及PDCA循環(huán)在減少產(chǎn)后尿潴留中的應(yīng)用。方法：將2017年9月～10月經(jīng)陰道分娩的201例所有實施常規(guī)護理的產(chǎn)婦作為對照組，記錄產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，分析尿潴留的原因。成立CQI小組，將2017年11月～12月經(jīng)陰道分娩的255例產(chǎn)婦作為觀察組，采用床旁超聲結(jié)合PDCA循環(huán)進行干預(yù)。結(jié)果：采用床旁超聲及PDCA循環(huán)組產(chǎn)后尿潴留明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：通過床邊超聲及PDCA循環(huán)干預(yù)措施，可明顯降低產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】床旁超聲；PDCA循環(huán)；產(chǎn)后尿潴留

【中圖分類號】 R271.43

【文獻標(biāo)志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-080-01

產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)后6～8小時膀胱充盈有排尿感但不能自主地將尿液排出，或者排尿困難，膀胱內(nèi)殘余尿>100ml者。產(chǎn)后尿潴留影響膀胱恢復(fù)、影響子宮收縮甚至引起產(chǎn)后出血，增加泌尿系感染的機會，給病人造成痛苦。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，國內(nèi)外產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率的報道存在差異，發(fā)生率為0.45%～14.10%[1]。2017年1月～8月我院經(jīng)陰分娩共2321人，發(fā)生尿潴留151人，發(fā)生率為6.46%。針對這一原因，2017年11月開始我科室利用床旁超聲及PDCA循環(huán)對所有經(jīng)陰分娩的產(chǎn)婦進行干預(yù)，效果顯著，將產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率降至2.75%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月～12月所有經(jīng)陰分娩至產(chǎn)后6小時的255例產(chǎn)婦作為觀察組，將2017年9月～10月經(jīng)陰分娩的產(chǎn)婦201例產(chǎn)婦作為對照組，年齡在17～45歲之間，平均年齡30歲，孕周36～41+6，平均38+5周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組使用常規(guī)護理方法預(yù)防尿潴留，實驗組利用床旁超聲及PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于降低產(chǎn)后尿潴留持續(xù)質(zhì)量改進中。首先成立CQI小組，小組成員由護士長、助產(chǎn)師、護師和護士共同組成，共13人，年齡22～48歲，護士長擔(dān)任組長，副組長由7名主管護師組成，7名主管護師均為助產(chǎn)師，3名護師，2名護士，9名本科學(xué)歷，4名?？茖W(xué)歷。小組召開例會利用頭腦風(fēng)暴[2]，以“減少產(chǎn)后尿潴留”為主題，根據(jù)PDCA循環(huán)管理方法討論分析，擬定對策。

1.2.2 P計劃階段 分析尿潴留的原因，翻閱對照組所有尿潴留患者的臨床資料，回顧分析、統(tǒng)計記錄，從產(chǎn)前宣教、產(chǎn)程觀察、產(chǎn)后督促排尿、產(chǎn)婦自身因素、心理因素、管理因素、環(huán)境因素、制度因素等進行分析，并繪制魚骨圖，從“人、機、環(huán)、法”四個方面形象分析尿潴留的主要原因。“人”即管理者、產(chǎn)婦和家屬。管理者因素主要有①健康教育不到位；②知識缺乏；③培訓(xùn)不到位；④督促不到位；⑤沒有意識到尿潴留的危害；⑥未及時協(xié)助飲水；⑦缺乏責(zé)任心；⑧未及時采取有效措施。產(chǎn)婦的因素主要有①身體虛弱，身心疲憊；②會陰水腫；③會陰撕裂及切口疼痛；④心理因素；⑤攝入不足；⑥知識缺乏；⑥隱忍未及時通知值班人員；⑦實施無痛分娩無尿意。家屬的因素：①督促不到位，沒有認(rèn)識到產(chǎn)后尿潴留的危害；②知識缺乏；③能量補充不足，產(chǎn)后沒有及時進食、進飲，補充熱量?！胺ā钡囊蛩刂兄饕洽倏剖胰狈︻A(yù)防產(chǎn)后尿潴留的制度與流程，缺乏對尿潴留的知識培訓(xùn)，對產(chǎn)程中及產(chǎn)后督促排尿執(zhí)行力不足；②交接班不規(guī)范，對于實施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后無尿意者沒有評估及交接膀胱充盈情況；③腹部叩診評估尿量準(zhǔn)確率不足，沒有充分利用超聲儀評估尿量。

魚骨圖1

1.2.3 D執(zhí)行階段 擬定對策并實施措施，為降低產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率，減少患者痛苦，在“機、環(huán)”兩個因素方面，①科室配置床旁超聲儀器，利用超聲儀評估尿量、殘余尿量、宮口大小、胎方位、胎先露位置、產(chǎn)程進展情況；②科室制定探視制度，減少陪人、減少探視、減少環(huán)境噪音；③增加病房舒適度與清潔度，床單元與衛(wèi)生間清潔，床旁置屏風(fēng)遮擋。在“法、人”兩個因素方面，制定并實施以下措施：①全體CQI小組成員查閱尿潴留的相關(guān)文獻分析原因，查找改進方法，制定減少產(chǎn)后尿潴留的制度與流程，科室全員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行；②對全科護理助產(chǎn)人員進行知識培訓(xùn)并通過考試考核；③培訓(xùn)利用超聲儀評估膀胱內(nèi)尿量、宮口開大情況、胎方位、胎兒下降程度；減少陰道檢查次數(shù)，利用床旁超聲儀代替陰道指檢，減少病人不適與痛苦；④掌握會陰側(cè)切及器械助產(chǎn)的適應(yīng)癥，減少會陰部的疼痛；⑤產(chǎn)程中讓產(chǎn)婦采取舒適體位，合理利用導(dǎo)樂球促進產(chǎn)程進展，縮短第一產(chǎn)程，減少胎頭對膀胱的壓迫；⑥實施無痛分娩者行硬膜外麻醉前及時排空膀胱，產(chǎn)程中鼓勵多飲水，1～2小時督促排尿[3]，對無尿意者及時應(yīng)用床旁超聲儀評估膀胱內(nèi)尿量，督促排尿；⑦第二產(chǎn)程較長者及時進飲并1～2小時督促排尿，減少胎頭對膀胱及產(chǎn)道的壓迫，減少膀胱陰道瘺的發(fā)生；⑧產(chǎn)后及時督促排尿，王琴[4]在她的循證護理一文中指出產(chǎn)后首次排尿時間2～4小時和產(chǎn)后4～6小時者，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率明顯低于產(chǎn)后6小時。江麗萍、曾慧芳[5]等提出產(chǎn)房內(nèi)早期干預(yù)對可降低產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率，我科實驗組全部采取產(chǎn)后產(chǎn)后半小時飲糖水至少300ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)督促排尿；⑨所有產(chǎn)婦排尿前、后均應(yīng)用床旁超聲儀評估尿量及殘余尿量， 膀胱容積=A*B*C*0.52ml（A：指膀胱縱切面最長徑線，B：指膀胱縱切面前后徑，C：指膀胱橫切面最大橫徑），排尿后正常情況下膀胱內(nèi)尿量無或者<10ml[6]，殘余尿超過50ml者，立即聽流水聲、按摩下腹部膀胱膨隆處，按摩可以改善膀胱區(qū)血液循環(huán)，增加腹壁及膀胱肌收縮的力量[7]，用熱毛巾熱敷骶尾部[8]，溫開水熏蒸誘導(dǎo)排尿，水溫控制在50度左右，誘導(dǎo)排尿無效者給予開塞露納肛[B]，將開塞露40ml插入直腸內(nèi)，側(cè)臥位5-10分鐘待產(chǎn)生便意后開始排便，開塞露納肛可刺激排便，同時也能刺激膀胱神經(jīng)，膀胱壁通過感受器將這種刺激變成神經(jīng)沖動，促使逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌松弛而導(dǎo)致排尿。開塞露無效時給予卡孕栓納肛[9]，卡孕栓對子宮平滑肌有較強的收縮作用，減少產(chǎn)后出血，同時卡孕栓對縮膀胱平滑肌和血管平滑肌有較強的收縮作用，加強逼尿肌收縮，促使尿液排出，肌肉注射新斯的明在解除產(chǎn)后尿潴留方面效果顯著。在以上方法都無效時，送回病房，在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時保留導(dǎo)尿管1～2天，定時開放尿管，對于膀胱過度充盈者每次放尿不超過800ml，間斷放尿，在留置導(dǎo)尿管期間注意保持會陰部清潔、尿管通常，每天更換尿袋；⑩由產(chǎn)房送回病房時與護士詳細(xì)進行交接膀胱充盈情況，并向產(chǎn)婦及家屬反復(fù)強調(diào)排尿的重要性，叮囑多飲水，及時排尿，如有尿潴留發(fā)生，及時告知醫(yī)師并協(xié)助處理。

圖2 利用超聲檢查宮口圖

1.2.4 C檢查階段 科室定期專人負(fù)責(zé)檢查預(yù)防尿潴留制度落實與執(zhí)行情況，定期對尿潴留相關(guān)知識進行考試考核，對高風(fēng)險產(chǎn)婦及早督促干預(yù)、查看落實情況，總結(jié)分析出現(xiàn)的新問題，并及時解決。召開全科會議，對2017年9～10月所有尿潴留的患者及2017年11～12月觀察組尿潴留的患者進行對比匯總，發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生率明顯下降、誘導(dǎo)排尿成功率增加、導(dǎo)尿人數(shù)減少、產(chǎn)婦及家屬滿意率增加。

1.2.5 A反饋改進措施階段 召開科室討論會議，積極發(fā)現(xiàn)新的問題，如加大宣傳力度，印發(fā)宣傳小冊子，制定防范尿潴留制度，實施分娩鎮(zhèn)痛者產(chǎn)后膀胱麻痹無尿意更容易發(fā)生產(chǎn)后尿潴留，實施分娩鎮(zhèn)痛前督促排尿，產(chǎn)程中每2小時一次督促排尿，產(chǎn)后利用超聲排尿前后檢測尿量，產(chǎn)后及時進飲，補充能量，恢復(fù)體力。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦在PDCA前后，尿潴留的發(fā)生率、誘導(dǎo)排尿、導(dǎo)尿人數(shù)及病人滿意率發(fā)生明顯改變，將兩組的情況進行對比。

3 討論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)科一種常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致膀胱過分充盈，增加產(chǎn)婦的痛苦，增加泌尿系感染的機會，而且會影響子宮收縮，增加產(chǎn)后出血機會，加重產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)[10]?！叭恕?、“機”、“環(huán)”“法”各個環(huán)節(jié)均會對對尿潴留造成影響，減少尿潴留應(yīng)從四個方面進行干預(yù)，加強細(xì)節(jié)管理?！叭恕钡囊蛩厥撬膫€環(huán)節(jié)的主要因素，從管理者的角度方面加強管理，加強管理者的責(zé)任心，提高全體人員的整體水平，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、系統(tǒng)培訓(xùn)、分析造成尿潴留的原因針對問題積極干預(yù)，產(chǎn)程中及時進食、進飲、補充能量，減少能量消耗，減少產(chǎn)程中的陰道檢查，利用超生代替陰道指診、嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)、器械助產(chǎn)的指征，認(rèn)真觀察產(chǎn)程，產(chǎn)程進展緩慢者及時查找原因，實施分娩鎮(zhèn)痛前督促排尿，排空膀胱，分娩鎮(zhèn)痛后無尿意者超聲評估尿量，1～2小時督促排尿，避免膀胱過度充盈；從產(chǎn)婦及家屬方面，產(chǎn)前對產(chǎn)婦及家屬進行宣教，印發(fā)減少尿潴留的宣教材料，提高產(chǎn)婦及家屬知曉率，并能口述其宣傳手冊內(nèi)容，加強產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后與產(chǎn)婦及家屬的溝通，認(rèn)識產(chǎn)后尿潴留的危害，產(chǎn)后產(chǎn)婦大多身心疲憊，擔(dān)心會陰切口裂開、會陰水腫、會陰疼痛不愿自行排便，應(yīng)及時給與心理護理，解除思想顧慮，督促并協(xié)助排便?！胺ā钡囊蛩?，主要針對造成尿潴留的原因制定科室內(nèi)減少尿潴留的制度與流程，并在工作中逐步落實。從“機、環(huán)”兩個因素改善科室環(huán)境、購置儀器，提高客觀滿意度。

總之，利用床旁超聲及PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于減少產(chǎn)后尿潴留的臨床實踐中，是一種非常科學(xué)的管理模式，可以認(rèn)識問題，發(fā)現(xiàn)問題、改進措施，再認(rèn)識問題，再提高，不僅發(fā)現(xiàn)了工作中的不足，而且增強了學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)超聲知識，拓寬了知識面，在管理過程中超聲代替陰道檢查減少了產(chǎn)婦的痛苦與不適，減少了產(chǎn)程中反復(fù)的陰道檢查造成的會陰水腫與感染，利用超聲正確的評估尿量，通過對產(chǎn)婦進行產(chǎn)前宣教，產(chǎn)時及產(chǎn)后護理干預(yù)、心理疏導(dǎo)、環(huán)境安置使尿潴留的發(fā)生率明顯降低。減少了因留置尿管而引起的疼痛及尿路感染率，縮短了平均住院日，減少了產(chǎn)婦的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。增加了產(chǎn)婦及家屬的滿意度，增強了科室的凝聚力，提高了團隊管理的質(zhì)量，是一個良性循環(huán)。

參考文獻

[1] Kekre AN，Vayanand S，Dasgupta R，et al.Postparturn urinary retention[J].Aeta Obster Gyneeol Scand，2004，83（10）：881-891.

[2] 薛亮.妙用頭腦風(fēng)暴法.企業(yè)研究[J].2005.5（1）：61-62.

[3] 張君秋.無痛分娩致產(chǎn)后尿潴留的早期護理干預(yù)及療效評價[J].中國婦幼保健.2013-11-20.

[4] 王琴.探究循證護理在產(chǎn)后尿潴留患者中的臨床實用價值[J].貴州醫(yī)藥.2017.41（4）：434-435.

[5] 江麗萍，曾慧芳，葉麗華.產(chǎn)房內(nèi)早起護理干預(yù)對產(chǎn)后尿潴留的影響效果研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥.201.23（26）：190-291.

[6] 楊獻安，任景春，李秀萍，王彩蓮.產(chǎn)后急性尿潴留和產(chǎn)后膀胱積血的超聲診斷[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志2002，31卷（10）：958.

[7] 高麗.淺談產(chǎn)后尿潴留的原因分析及護理對策[J].實用婦科內(nèi)分泌雜志.2017.4（13）：43-44.

[8] 白建蕊，郭穎艷.中藥熱敷骶尾部治療尿潴留29例臨床觀察[J].河北中醫(yī).2014.36（5）：679-680.

[9] 馬利娥.舌下含服卡孕栓治療產(chǎn)后尿潴留的療效觀察.[J].護理與康復(fù).2010.9（1）：85.

[10] 胡金英.早期護理干預(yù)對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留影響的研究[J].中國傷殘學(xué).2013..21（9）：344-346.