張瑾 魯軼文 趙麗敏??

【摘 要】輸尿管結(jié)石幾乎均來源于腎臟，是腎結(jié)石在排出過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處。通過輸尿管鏡進行鈥激光腔內(nèi)碎石是治療輸尿管結(jié)石有效手段，鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。它具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點。但及時了解發(fā)生并發(fā)癥的原因不僅有利于做好相關(guān)并發(fā)癥的護理，而且可減輕患者痛苦，達到愈合良好，對增進護患關(guān)系都有著極為重要的作用。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石；鈥激光；并發(fā)癥；護理

【中圖分類號】R473

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）12-296-01

1 前言

隨著輸尿管結(jié)石患者日趨增多，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石是一種廣泛應(yīng)用，成功率高且安全的碎石技術(shù)，臨床碎石效果肯定，有效解除結(jié)石引起的梗阻，保護腎功能，緩解患者因結(jié)石引起的臨床癥狀[1]，在臨床上受到了廣泛的關(guān)注，而全面、優(yōu)質(zhì)的護理工作也直接影響到術(shù)后病人恢復的效果，因此做好術(shù)后并發(fā)癥的護理就尤為重要。使用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石過程中，可能會出現(xiàn)如下并發(fā)癥[2-5]：輸尿管鏡置入困難、結(jié)石漂移、輸尿管損傷、術(shù)后疼痛、血尿、雙J管相關(guān)的并發(fā)癥、感染、膀胱痙攣，現(xiàn)將其發(fā)生原因及護理進展綜述如下。

2 術(shù)后并發(fā)癥及護理進展

2.1 輸尿管鏡置入困難 進行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，首先通過尿道從輸尿管膀胱開口置入輸尿管鏡，不同患者輸尿管膀胱開口形態(tài)、輸尿管膀胱壁內(nèi)段內(nèi)徑有差異，這就給輸尿管鏡置入帶來挑戰(zhàn)[3-5]。當輸尿管鏡置入困難時，可以使用雙導絲法、輸尿管擴張法如果還是無法順利進鏡，則置入雙J管2周后再手術(shù)等[2， 3]。輸尿管鏡不能順利置入，患者結(jié)石無法一期處理，勢必給患者心理帶來負面影響，術(shù)后的心理護理尤為重要，通過心理護理，緩解患者焦慮情緒、使患者理解為什么需要二期碎石等，從而有效的疏導患者的負面情緒，為二期碎石做好準備[6， 7]。

2.2 結(jié)石漂移至腎臟 輸尿管鏡鈥激光碎石過程，結(jié)石漂移至腎臟的發(fā)生率8%-15%[2]，發(fā)生結(jié)石漂移的主要原因有：結(jié)石位于輸尿管上段且梗阻以上的輸尿管明顯擴張、置入輸尿管鏡過程中沖水壓力過大、碎石過程中因激光沖擊力使結(jié)石漂移[2， 8， 9]。隨著技術(shù)的進步，對于預防結(jié)石漂移的方法也越來越成熟，但是結(jié)石的漂移無法完全避免，在輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，可以采取以 麓朧┓樂菇崾啤V萌朧淠蜆芄討校沒虺逑吹難沽Σ灰?！量?值脫梗輝謁槭爸萌胱櫪棺爸錨？0]；碎石過程中，使用小功率蟲蝕狀碎石，應(yīng)注意把結(jié)石與息肉或輸尿管粘連的部位放到最后處理[1]；應(yīng)用較細的200μm光纖比550μm光纖碎石，盡量將導絲和輸尿管導管跨過結(jié)石位置使結(jié)石固定不動，再進行碎石，碎石效率更佳；術(shù)中患者的體位應(yīng)取截石位并抬高床頭10°-15°使結(jié)石不易上飄[3]；碎石過程中如手術(shù)野不清，避免盲目碎石，可一期留置雙J管二期碎石；如結(jié)石漂移至腎盂，可以使用輸尿管軟鏡碎石，如輸尿管軟鏡不能置之，則考慮一期留置雙J管二期碎石或術(shù)后體外震波碎石[2]。如結(jié)石漂移，在診治過程中配合好醫(yī)生，做好護理工作。結(jié)石漂移至腎臟，常需要二期碎石，給患者帶來不同程度的心理焦慮等情緒反應(yīng)，術(shù)前術(shù)后醫(yī)護人員要向患者做好心理護理，對患者及家屬進行充分的告知，使患者及家屬充分理解。術(shù)前對患者及家屬進行充分的手術(shù)宣教，使患者及家屬對于手術(shù)的過程及發(fā)生結(jié)石漂移有充分的心理準備[8]。

2.3 輸尿管損傷 輸尿管損傷是經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石常見的并發(fā)癥原因，多發(fā)生于初學階段，發(fā)生率為6%-14%[2， 5]。受損原因主要有[2]： 手術(shù)視野不清晰，手術(shù)中強行進入輸尿管或碎石導致輸尿管的損傷；輸尿管局部出血較多，試行使用激光進行止血時引起損傷；醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，術(shù)中忽視了輸尿管與周圍組織的關(guān)系，盲目進行碎石或者進鏡，引發(fā)輸尿管損傷[5]。操作中，置入輸尿管鏡時對輸尿管的彎曲處及生理狹窄要十分注意，確保手術(shù)視野清晰時將安全導絲及輸尿管鏡沿管腔緩緩推進，當安全導絲及輸尿管鏡置入受阻時禁止盲目進鏡或插入，避免損傷輸尿管[4]。同時做好術(shù)前準備，術(shù)中操作仔細、輕柔。因為輸尿管下段和膀胱壁段成角與輸尿管梗阻部位較脆弱，若術(shù)中操作導管用力過大時易造成輸尿管損傷穿孔，因此，對可能造成輸尿管損傷的外科手術(shù)，術(shù)后應(yīng)做CT檢查和尿路造影，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。應(yīng)根據(jù)病情采取合理的治療方案，使用雙J管保持引流通暢，一般情況下，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或者術(shù)后48h之內(nèi)可展開一期手術(shù)修復，修補傷口，進行粘膜修復，行輸尿管膀胱再植和腎盂輸尿管吻合，之后置入雙J管，拔管后可痊愈[5]。對于術(shù)后48h才發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的患者根據(jù)病情展開二期修復而后期診斷的患者可在3個月后展開修復。不論是否有損傷均置入雙J管引流，以免造成輸尿管狹窄或腎區(qū)不適等癥狀。護理：根據(jù)患 呤踔星榭觶綬⑸瞬煌潭鵲氖淠蜆芩鶘耍鹺竺芮泄鄄旎頰吣蟯饃那榭觶廈芄鄄旎頰吒辜〗粽擰⒀空屯吹惹榭觶緋魷置饗閱蟯饃⒆刺逭魅綬⑷?、腹部皺褒x笆蓖ㄖ繳⑿愍？1]。對出現(xiàn)輸尿管損傷的患者，進行心理疏導，緩解患者焦慮、煩躁情緒，告知患者輸尿管損傷經(jīng)過適當?shù)闹委?，完全能夠康復。也可以進行音樂舒緩治療[12]。

2.4 術(shù)后疼痛 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的腹痛、尿道放射痛甚至腎絞痛。經(jīng)尿道手術(shù)的患者多數(shù)是由于輸尿管支架置入、留置導尿以及術(shù)中損傷等因素引起。疼痛會導致患者精神情緒方面的焦慮、緊張、失眠等情況，不利于術(shù)后恢復[12， 13]。術(shù)前醫(yī)護人員要向患者做好心理護理，與之交流做好安慰工作消除其緊張的情緒[14]?？梢允褂靡魳矾煼ㄎ颊咦⒁饬Γ徑馐中g(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛[15]，也可使用藥物鎮(zhèn)痛，但是非藥物鎮(zhèn)痛無毒副作用，患者更易接受，利于康復。若疼痛不能緩解，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物，并告知患者藥物會引起的不良反應(yīng)。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中灌注壓造成腎實質(zhì)反流，腎包膜張力增高等均可引起腎絞痛。腎絞痛是由于術(shù)后仍有殘存結(jié)石、血塊或異物阻塞輸尿管，引起管壁平滑肌痙攣導致腎內(nèi)壓力急劇增高所導致[2， 3]。出現(xiàn)腎絞痛時，應(yīng)立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑對癥處理[8， 16]，協(xié)助行KUB或B超檢查，檢查有否殘存結(jié)石、血塊或者其他異物，雙J管的位置有否移動或脫落，發(fā)現(xiàn)異常及時遵醫(yī)囑配合處理，再者了解有否梗阻，發(fā)生梗阻情況，也應(yīng)及時對癥處理如使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物及M受體阻滯劑等，緩解病人的疼痛[3， 4]。

2.5 血尿 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，多數(shù)是由術(shù)中輸尿管鏡損傷粘膜組織或雙J管刺激輸尿管和膀胱粘膜引起，凝血異?；蛐g(shù)前使用阿司匹林者易出血[2， 4]。護理對策：術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥3-7天；醫(yī)護人員要做好患者的心理護理，減輕其焦慮的心情[8， 11]，告知患者術(shù)后輕度血尿為正常情況一般術(shù)后2-3天即可消失；術(shù)后嚴密觀察出血量及生命體征監(jiān)測，如持續(xù)大量鮮紅色血尿，需要告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理使用止血藥物[17]，出血量大警惕出血性休克，反復出血立即行介入造影止血；術(shù)后臥床休息，避免用力咳嗽，摒大便等增加腹壓的動作，避免劇烈翻身，以免引起出血；鼓勵患者多飲水，既可以防止結(jié)石再發(fā)又可以減少血塊形成以及尿路感染，減輕血尿[18]；加強營養(yǎng)，多食高營養(yǎng)、高蛋白、粗纖維食物，保持大便通暢，提高機體抵抗力；臥床期間加強基礎(chǔ)護理，防止壓瘡的發(fā)生，注意保暖，預防肺部感染；囑患者多飲水，保持日尿量2000ml[13]。

2.6 雙J管相關(guān)的并發(fā)癥 導致雙J管的變形或脫落多數(shù)是由于患者體力勞動、動作幅度過大、做了彎腰下蹲等動作引起的。有研究表明此類并發(fā)癥的患者近5%-7%[19]。留置雙J管同時也會出現(xiàn)以下并發(fā)癥（1）放置雙J管術(shù)后導致膀胱刺激征，癥狀輕的患者可以囑其改變體位緩解膀胱刺激征，放松心情，多飲水；癥狀明顯可遵醫(yī)囑使用解痙藥物，必要時行膀胱鏡調(diào)整雙J管位置[20， 21]。（2）雙J管刺激摩擦粘膜引起血尿，囑患者多飲水，必要時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用止血藥物，或行膀胱沖洗[22]。（3）尿液反流：放置雙J管后使輸尿管蠕動明顯減慢或消失，排尿時由于逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增大，膀胱內(nèi)尿液大部分由尿道排出體外，少量尿液反流至腎盂。若大量尿液反流至腎盂對腎功能有明顯影響，故術(shù)后留置導尿的患者，待導尿管拔除后，應(yīng)指導患者定時排尿[19]。（4）尿路感染：與飲水少、雙J管刺激、尿液反流、免疫功能下降以及留置導尿等因素有關(guān)，加強基礎(chǔ)護理，保持會陰部清潔，囑患者多飲水，癥狀即可減輕或消失[23]。（5） 術(shù)后留置雙J管的患者還會出現(xiàn)腰痛腰酸的現(xiàn)象，輕度腰部酸痛為正?，F(xiàn)象，拔除雙J管后即可緩解，告知患者避免重體力勞動，以及彎腰忽然下蹲、四肢及腰背部同時伸展的運動，以防雙J管變形或移位[3， 19]。對患者進行科學的飲食指導，忌食豆制品、草酸高的食物如菠菜、筍、草莓、濃茶等；睡前慎喝牛奶，宣傳多飲水防止結(jié)石再發(fā)。出院后囑患者自行觀察排尿情況，一般術(shù)后2-4周來院拔除雙J管。

2.7 感染 術(shù)后的逆行感染與手術(shù)操作、防止雙J管和留置導尿有關(guān)[2， 20]。原因有：原本術(shù)前的尿路感染未得到控制[3]；梗阻常伴感染，病原菌入侵；抵抗力減弱反復感染；術(shù)中損傷輸尿管導致尿液外滲引發(fā)感染；術(shù)中液體灌注壓力過高，病原菌進入血液循環(huán)造成感染[5]；引流不暢，尿路梗阻。發(fā)生感染發(fā)熱后應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素治療。術(shù)后導尿管也是引起感染的重要因素，應(yīng)妥善固定導管，避免滑脫、扭曲、受壓、變形，集尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，避免尿液反流引起感染并準確記錄出入量[7]；加強基礎(chǔ)護理，做好每日兩次會陰護理，保持會陰部和導尿管清潔干燥[24]；導尿管材質(zhì)的選擇也對術(shù)后感染起到作用，普通材質(zhì)的尿管容易損傷粘膜引起感染，所以要選擇硅膠導尿管，其壁薄、內(nèi)徑粗、流速快，不易發(fā)生沉積[25]；導尿管插入深度適宜；導尿管一般留置2日即可拔除，拔除后囑患者多飲水可減少尿路感染和利于殘存結(jié)石排出。高熱患者可根據(jù)患者的體溫做出相應(yīng)的處理，給予物理降溫或藥物降溫，加強抗感染、補液[26]。也應(yīng)意識到防治感染的重要性： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理使用抗生素，術(shù)前做好尿培養(yǎng)；術(shù)中操作輕柔盡量避免損傷輸尿管，避免病原菌進入血液循環(huán)；嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

2.8 膀胱痙攣 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后膀胱痙攣是指膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，無炎癥變化[2， 24]。主要由于尿液長時間滯留、尿中異物刺激膀胱引起。亦可由于雙J管移動，導管留置時間過長刺激膀胱三角區(qū)引起，輕度癥狀可自行改變體位或膀胱區(qū)濕熱敷或?qū)蚬芮蚰易⑺疁p至5-8ml來緩解痙攣，突發(fā)重度痙攣立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑合理使用止痛解痙藥物或協(xié)助醫(yī)生行KUB觀察雙J管位置，脫落于膀胱內(nèi)應(yīng)行膀胱鏡取出或重新置入[3， 9]。

3 小結(jié)

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后注意休息，避免體重物，避免體力勞動；避免忽然下蹲、彎腰，腰部四肢同時伸展的運動，以防雙J管變形或滑脫；多飲水每日飲水量2000-3000ml[11， 27]，利于殘存結(jié)石排出也可減少尿路感染，忌食豆制品、草酸高的食物如菠菜、筍、草莓、濃茶等；睡前慎喝牛奶；出院后自行觀察尿液色質(zhì)量有異常及時來院就診[13]；術(shù)后2-4周來院拔除雙J管；定期門診隨訪良好的生活習慣、飲食習慣以及環(huán)境因素等可以預防輸尿管結(jié)石的發(fā)生[11]。

輸尿管鏡下鈥激光碎石具有創(chuàng)傷小、碎石率高、恢復快等優(yōu)點，術(shù)后良好的護理理配合是手術(shù)取得成功、減少并發(fā)癥和愈后良好的保證。

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