張步晨

【摘 要】肝癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，對(duì)于肝癌患者的治療也在不斷的探索與發(fā)展，TACE術(shù)作為近幾十年來(lái)肝癌治療的一大手段，在臨床有很重要的地位，但因TACE術(shù)后的不良反應(yīng)較多且較重，此種治療手段在臨床運(yùn)用中也存在一定的疑慮，本文就TACE術(shù)在臨床中的治療地位及不良反應(yīng)進(jìn)行介紹，并對(duì)不良反應(yīng)的處理措施進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，對(duì)臨床肝癌TACE術(shù)的實(shí)施有一定的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】肝癌；TACE術(shù)；不良反應(yīng)；防治

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-292-01

原發(fā)性肝癌是我國(guó)消化道常見(jiàn)的腫瘤之一，惡性程度高，死亡率高，年發(fā)病率及死亡率分別占惡性腫瘤的第6、3位；而中國(guó)的肝癌最新年發(fā)病及死亡病例數(shù)均超過(guò)全球平均的50%，分別為中國(guó)惡性腫瘤的第2、3位。早期缺乏典型癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在出現(xiàn)腹痛、腹脹、乏力后就診，已中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。在眾多非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的手段當(dāng)中，肝動(dòng)脈插管灌注化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoemboli-zation，TACE）是目前公認(rèn)的主要方法。

1 TACE術(shù)的介紹以及在肝癌中的治療地位

1.1 TACE術(shù)的介紹 肝動(dòng)脈插管灌注化療栓塞術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)TACE書(shū)）是通過(guò)采用Seldinger法將導(dǎo)管穿刺股動(dòng)脈，放入導(dǎo)管，在X線電視透影引導(dǎo)下，推注造影劑碘海醇，超選擇腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影，確定腫瘤位置和類(lèi)型后通過(guò)導(dǎo)管灌注抗腫瘤藥物或者栓塞劑，使腫瘤缺血壞死。TACE術(shù)在使腫瘤供血血管栓塞后還能減少新生血管的生成，致使腫瘤組織長(zhǎng)期缺血缺氧并受到生長(zhǎng)抑制，致使腫瘤細(xì)胞凋亡，進(jìn)而達(dá)到抗腫瘤的目的。該技術(shù)產(chǎn)生于1978年，在長(zhǎng)期的運(yùn)用中已經(jīng)在腫瘤的治療中表現(xiàn)了十分重要的地位及良好的治療效果。

1.2 TACE術(shù)在肝癌中的治療地位 因肝癌大部分患者在早期缺乏典型癥狀，所以時(shí)常會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，我國(guó)肝癌患者在診斷時(shí)已有約 70%-80% 的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，而TACE術(shù)就是一個(gè)良好的選擇。同時(shí)對(duì)于不愿手術(shù)、備二期手術(shù)以及肝癌破裂出血等等存在客觀問(wèn)題而不適合傳統(tǒng)的手術(shù)治療的患者，TACE也是較好的選擇。TACE術(shù)自1978年誕生以來(lái)，在不斷的完善與提高。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的2017 版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中進(jìn)一步確定了TACE在不可切除肝癌治療領(lǐng)域的地位，明確提出TACE 是不可手術(shù)切除肝癌的首選治療。冷祝強(qiáng)等[1]對(duì)TACE術(shù)的治療效果進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)行TACE術(shù)后患者的1、2、3年生存期分別為61.3%、34%和19.8%。魏學(xué)[2]等回顧性分析了生存期超過(guò)五年的肝癌患者的臨床資料，探討TACE術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腫瘤瘤塊過(guò)大或靠近肝門(mén)的患者，TACE術(shù)可以使瘤塊減小，提高了二期切除手術(shù)的成功率，對(duì)于開(kāi)腹切除腫瘤后行TACE術(shù)患者，平均存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)，對(duì)于瘤塊較小，直接行TACE術(shù)的患者，較保守治療群體而言，平均生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分患者在TACE術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊的消失。

2 TACE術(shù)的不良反應(yīng)及表現(xiàn)形式

TACE手術(shù)因局部高濃度化療藥物、血管栓塞的影響，多數(shù)TACE患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腹痛（主要是肝區(qū)疼痛）、腹脹、發(fā)熱、飲食差、睡眠差、骨髓抑制反應(yīng)、肝功能損傷、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

2.1 發(fā)熱 TACE術(shù)后患者大部分出現(xiàn)發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等指標(biāo)異常。是肝癌TACE術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)75-100%[3]。吳浩等[4]探討了肝癌TACE術(shù)后發(fā)熱癥狀與近期療效的相關(guān)性后，對(duì)于84例肝癌患者行TACE術(shù)，并對(duì)患者的術(shù)后體溫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析結(jié)果表明，術(shù)后發(fā)熱4周以上患者療效優(yōu)于發(fā)熱2周幾3周患者，發(fā)熱2周幾3周組優(yōu)于發(fā)熱1周組。目前TACE術(shù)后發(fā)熱接受度較高的解釋為肝癌栓塞治療后局部腫瘤組織及正常肝組織壞死形成的吸收熱，但仍需與感染熱及腫瘤熱相區(qū)分以便更好的處理。

2.2 胃腸道反應(yīng) 與腫瘤化療副作用較為相似，肝癌TACE術(shù)后患者也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。多因TACE術(shù)中使用的化療藥物的不良反應(yīng)所致，此外還可能因栓塞劑返流至胃、十二指腸的供血?jiǎng)用}導(dǎo)致[5]，很大程度的影響患者的休息睡眠及生活質(zhì)量，造成患者的較大的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)于后續(xù)的治療有一定的影響。

2.3 穿刺部位出血 ？于 TACE 常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因大多是肝癌凝血功能障礙及醫(yī)護(hù)人員操作不輕柔。因肝癌患者的凝血功能低下，所以肝癌患者術(shù)后出血的頻率較高，止血也更困難，因此掌握正確的手術(shù)操作方式尤為重要。

2.4 肝功能損害 TACE術(shù)通?？芍烈呀?jīng)嚴(yán)重病變的肝臟進(jìn)一步損傷，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為數(shù)日內(nèi)患者出現(xiàn)皮膚及鞏膜的黃染伴乏力、納差，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病，嚴(yán)重者發(fā)生急性肝功能衰竭乃至死亡，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)ALT、ALP、AST、總膽紅素不同程度的升高，血清白蛋白下降等。分析可能的原因，主要有以前幾點(diǎn)：1.碘油部分潴留于肝周組織；2.損傷和壞死肝細(xì)胞成績(jī)非實(shí)質(zhì)性細(xì)胞膠原合成，加速肝纖維化進(jìn)程；3.化療藥物還可促使PDGF、TNF-α等細(xì)胞因子增加，促進(jìn)膠原纖維的形成，導(dǎo)致或加重肝硬化[6-9]。

2.5 腎功能損害 此并發(fā)癥在TACE術(shù)后患者發(fā)生率較低，但其嚴(yán)重程度需要引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的注意。TACE術(shù)引發(fā)腎功能損害的原因主要有以下幾點(diǎn)：1.腎前性因素：因TACE術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈的嘔吐、腹瀉使血流量明顯減少或心功能不全導(dǎo)致血流量的改變，在血流量下降至一定的程度后，腎自身調(diào)節(jié)血容量的機(jī)制出現(xiàn)功能障礙，從而至腎小球血流量不足或腎灌注減少引發(fā)腎功能損傷。2.腎性因素：一方面是指使用的藥物會(huì)損傷腎功能，另一方面是指腫瘤的壞死釋放的毒性物質(zhì)對(duì)腎產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的損傷[10，11]。

3 不良反應(yīng)的防治

3.1 發(fā)熱干預(yù) 有學(xué)者研究證明，TACE術(shù)后的發(fā)發(fā)熱與治療效果有直接的關(guān)聯(lián)，因此推測(cè)發(fā)熱是介入手術(shù)治療成功的一個(gè)早期征象。而對(duì)于患者的發(fā)熱的處理，在排除患者的本身疾病及感染等外在原因引起的體溫升高及血象的改變，一般不做干預(yù)[12]，如體溫較高可以進(jìn)行物理降溫以及清熱解毒等中藥的處理，僅在患者出現(xiàn)高熱時(shí)方采用藥物退熱處理。

3.2 胃腸道不良反應(yīng)護(hù)理 患者術(shù)后及術(shù)中的惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)與患者的心理、體位及介入手術(shù)的用藥都有一定的相關(guān)性[13]，臨床上主要有以下處理方式：1.對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的心理安慰，較少因悲觀、消極等不良情緒誘發(fā)的惡心嘔吐；2.手術(shù)時(shí)采取正確的臥姿并與患者交談轉(zhuǎn)移注意力；3.對(duì)患者因用藥引發(fā)的劇烈嘔吐，正確使用胃復(fù)安等止吐藥從而抑制嘔吐。4.如患者發(fā)生嘔吐，指導(dǎo)患者正確的臥姿以免因嘔吐發(fā)生后引起誤吸及嗆咳。

3.3 穿刺部位出血護(hù)理 進(jìn)行必要的加壓止血并告知家屬及患者術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)靜臥

3.4 肝腎功能失代償處理 肝功能失代償是肝癌介入術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，多由介入術(shù)中用藥及癌細(xì)胞凋亡產(chǎn)生毒性物質(zhì)等原因引起，所以在術(shù)前對(duì)患者的肝功能進(jìn)行分級(jí)與評(píng)估十分重要，對(duì)于不能耐受TACE術(shù)的患者應(yīng)采用其他治療手段。術(shù)中患者栓塞劑及化療藥物的劑量應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，此外，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)肝功能失代償?shù)幕颊叻e極保肝處理，如患者有病毒復(fù)制，則應(yīng)使用抗病毒藥物降低病毒復(fù)制率[16]。近年來(lái)臨床醫(yī)務(wù)工作者也建議TACE術(shù)與射頻消融及放射治療等局部治療手段聯(lián)合治療肝癌患者以減少多次TACE手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的肝功能損傷[17]，且能提高治療有效率。

3.5 腎功能失代償 對(duì)于腎功能失代償?shù)幕颊叩奶幚?，主要集中于術(shù)中盡量控制造影劑的用量以減輕對(duì)腎功能的損傷[18]，此外，相關(guān)研究報(bào)道在TACE術(shù)后早期進(jìn)食以促進(jìn)患者對(duì)水的攝入與排尿能加快毒性物質(zhì)的排出，減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷[19]。

原發(fā)性肝癌是中國(guó)人患病率較高的惡性腫瘤之一。TAC手術(shù)作為肝癌的重要治療手段之一，長(zhǎng)久以來(lái)受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛注意且為肝癌患者帶來(lái)了療較好的治療方案，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、螺旋CT等儀器的臨床應(yīng)用，為T(mén)ACE術(shù)前病情分析及治療方案的確定提供了有力的保障，同時(shí)也為T(mén)ACE術(shù)后療效判斷和進(jìn)一步治療提供了理論指導(dǎo)，且近年來(lái)包括TACE術(shù)在內(nèi)多種治療方法聯(lián)合治療肝癌展現(xiàn)了較好的應(yīng)用前景，TACE手術(shù)的應(yīng)用也在長(zhǎng)足的發(fā)展與發(fā)掘中，以以便為患者提供更多更有效的治療方案。

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