張晨奕

【摘 要】目的：探討日間手術治療子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術與住院手術的差別。方法：回顧性分析2018年1月至2018年5月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治并行宮腔鏡手術治療的82例子宮黏膜下肌瘤患者，其中日間病房手術組患者36例作為實驗組，婦科住院病房手術組患者46例作為對照組。對兩組患者年齡、BMI、術前侯床時間、住院時間、手術時間、住院總費用、術前檢查費、西藥費、手術治療費、護理費、肌瘤直徑、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院情況等方面進行比較。結果：兩組間患者年齡、BMI、手術時間、手術治療費、西藥費、肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；實驗組患者術前侯床時間、住院時間較住院手術組明顯縮短；前者的住院總費用、術前檢查費用、手術治療費、護理費顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；兩組術后均無并發(fā)癥發(fā)生，無再入院病例。結論：日間手術治療子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術在嚴格把握患者準入標準的前提下，有利于降低患者醫(yī)療費用，減少患者等待及住院時間，緩解“看病難、看病貴”的醫(yī)患矛盾，具有廣闊發(fā)展前景，值得大力推廣。

【關鍵詞】日間手術；子宮黏膜下肌瘤；宮腔鏡手術

【中圖分類號】

R821.4+2 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-001-01

子宮肌瘤是女性生殖器最常見良性腫瘤，常見于30歲以上的育齡期婦女，國外統(tǒng)計臨床患病率約25%[1]。隨著醫(yī)學影像技術的更新發(fā)展，實際患病率可能更高。子宮黏膜下肌瘤占子宮肌瘤總數(shù)10%～15%，因為其向宮腔方向生長，易引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、繼發(fā)貧血、腹痛、不孕或流產(chǎn)等[2]。近年來，隨著國家大力推廣日間手術治療模式，宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切除術已越來越多的在各級醫(yī)院的日間手術中心得到開展。本研究通過比較日間手術與住院手術兩種不同治療模式下子宮黏膜下肌瘤患者臨床資料，為日間手術的改進和推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年5月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治并行手術治療的82例子宮黏膜下肌瘤患者，其中日間病房手術組患者36例作為實驗組，婦科住院病房手術組患者46例作為對照組。

1.2 子宮黏膜下肌瘤日間手術納入和排除標準

1.2.1 納入標準 年齡≤65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心肺疾病、高血壓患者近期血壓穩(wěn)定；婦科超聲提示子宮黏膜下肌瘤，且肌瘤直徑≤5cm；血紅蛋白≥70g/L。

1.2.2 排除標準 急性生殖道感染，宮頸萎縮、宮頸瘢痕、估計宮頸擴張困難者，惡性腫瘤，糖尿?。崭寡?gt;7.1mmol/L，血紅蛋白<70g/L，高血壓控制不佳、青光眼，嚴重心肺腎功能不全不能耐受手術，ASA>Ⅱ級者，患者溝通困難、拒絕日間手術，無可授權成年人陪護。

1.3 治療方法

1.3.1 日間手術組 告知日間手術流程及注意事項，征得患者知情同意，完善術前常規(guī)檢查，麻醉科門診進行術前評估，確定麻醉方式。不符合日間手術納入標準者轉普通住院預約手術。符合日間手術納入標準者，持住院證預約住院并確定日間手術時間。手術時間一般為月經(jīng)干凈后14天內。手術日當天辦理入院手續(xù)，完善各項病歷文書，簽署知情同意書后進行手術?；颊咝g前禁食8小時、禁飲2小時，術前1小時米索前列醇200 （g舌下含服，術前30分鐘靜滴抗生素預防感染，術后加用一次抗生素靜滴預防感染。常規(guī)手術在當日16點前結束，術后根據(jù)麻醉方式及手術情況決定送麻醉術后恢復室（PACU）或直接返回日間病房。如送PACU，手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評估無離室禁忌后方可送回日間病房觀察，若無異常病情變化，進行出院評估及出院宣教，24 小時內辦理出院。若術中或者術后出現(xiàn)并發(fā)癥、基礎疾病加重需進一步治療，優(yōu)先轉相關病房住院治療。出院前主治醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個體化治療方案并帶藥出院。出院后護理部在第 1、3、7 天對患者進行微信、短信或電話隨訪?；颊咝g后2周電話或來院咨詢病理報告結果，術后3月月經(jīng)干凈后來院復診，婦科B超評估手術效果。

1.3.2 住院手術組 住院患者診療流程：婦科或專科門診開住院證，住院預約中心登記預約。等候通知入院。婦科住院后完成相關術前檢查，排除手術禁忌，簽署知情同意書。安排手術，等待手術日進行手術，術后治療、觀察及出院評估，主治醫(yī)生制定個體化治療方案帶藥出院。出院后7天護理部對患者進行微信、短信或電話隨訪?；颊咝g后2周電話或來院咨詢病理報告結果，術后3月月經(jīng)干凈后來院復診，婦科B超評估手術效果。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者人均術前侯床時間、手術時間、住院時間、住院總費用、護理費、術前檢查費、西藥費、手術治療費、肌瘤直徑、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、再入院情況等方面進行比較。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19的統(tǒng)計學軟件進行觀察指標數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

日間手術組患者共36例，其中0型黏膜下肌瘤7例，Ⅰ型21例，Ⅱ型8例，婦科住院手術組患者共46例，其中0型黏膜下肌瘤13例，Ⅰ型29例，Ⅱ型4例。日間手術組患者術前侯床時間、住院時間較婦科住院手術組明顯縮短；前者的住院總費用、術前檢查費用、手術治療費、護理費顯著少于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。兩組間患者年齡、BMI、手術時間、手術治療費、西藥費、肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；兩組術后均無并發(fā)癥發(fā)生，無再入院病例。以上結果見表1。

3 討論

日間手術（day surgery），又稱非住院手術（ambulatory surgery），最早由蘇格蘭小兒外科醫(yī)生James Nichol提出，并于1909年在《英國醫(yī)學雜志》報道了這種手術模式[3]。它與傳統(tǒng)門診手術的根本區(qū)別在于：日間手術主要是將傳統(tǒng)需要住院進行擇期手術轉向非住院手術模式。與傳統(tǒng)門診手術相比，日間手術種類更多，手術時間更長，技術要求更先進，麻醉方式更多樣，圍手術期患者管理更嚴格。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計2006年美國、加拿大等國的日間手術量已占總手術量的90%[4， 5]。

目前國外幾乎所有的微創(chuàng)手術均采用日間手術治療模式。這種模式不但減少住院時間，增加床位周轉率，降低了住院治療費用，提高了患者滿意度。與此同時，日間手術與術后快速康復相結合，通過手術、麻醉、護理等多學科團隊合作，減少患者創(chuàng)傷及應激，加強患者術后疼痛管理，減少患者麻醉及術后并發(fā)癥發(fā)生，加快患者術后恢復，推動日間手術的進一步發(fā)展和普及。

盡管日間手術治療模式具有非常顯著的優(yōu)點，但在實際開展中仍面臨不少問題。首先，國外多數(shù)日間手術均在日間手術中心完成，國內只有部分醫(yī)院擁有獨立的日間手術中心，包括日間病房、日間手術室等，多數(shù)醫(yī)院的日間手術管理由不同臨床手術科室具體負責[6]。由于我國醫(yī)療收費“輕人力，重材料”的特點，如果醫(yī)院管理層不能調動日間手術各科室醫(yī)務人員的工作積極性，沒有給予有效的激勵措施，日間手術的開展，往往只是一個行政命令，舉步維艱。其次，目前國內大部分地區(qū)的醫(yī)療保險基于所謂的門診和住院的分類支付模式，從而將疾病診治分割為兩個階段。通常來說日間手術的術前檢查部分在門診進行，而日間手術治療部分則屬于住院治療。在我國很多地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定只有住院治療產(chǎn)生的費用能夠醫(yī)保報銷。因此相當一部分患者為了節(jié)省開支而選擇傳統(tǒng)住院檢查及治療，由此不可避免地導致床位的無效占用，降低了床位利用率，加劇了“住院難”的情況。針對這類情況，我們醫(yī)院已于2018年1月通過與當?shù)蒯t(yī)保中心協(xié)商，開展了醫(yī)保反向結算的模式，使日間手術全部納入住院報銷范圍，最終達到醫(yī)療資源的合理分配。最后日間手術開展的根本在于醫(yī)療安全，對于病種需建立嚴格明確的納入和排除標準；對于存在多種內外科合并癥、慢性疾病者需排除，建立制定完善日間手術流程，對單一病種建立標準化治療術式，如子宮黏膜下肌瘤的標準術式即為宮腔鏡手術。完善并執(zhí)行嚴格的日間手術退出及轉住院流程，

應對各種醫(yī)療突發(fā)情況，切實保障患者醫(yī)療安全。

綜上所述，日間手術宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術能夠降低患者醫(yī)療費用，減少患者手術等待及住院時間，能夠緩解“看病難、看病貴”的醫(yī)患矛盾，對比國外日間手術發(fā)展經(jīng)驗，具有廣闊發(fā)展前景，值得大力推廣。

參考文獻

[1] Stewart， E.A.， Uterine fibroids. Lancet， 2001. 357（9252）： 293-298.

[2] 謝幸、茍文麗， 婦產(chǎn)科學.第 8版 版. 2013， 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 310-312.

[3] 安燚、王振軍， 日間手術的概念和基本問題. 中國實用外科雜志， 2007（1）： 38-40.

[4] C. Toftgaard， G. Parmentier， International terminology in ambulatory surgery and its worldwide practice. Day Surgery Development and Practice， 2006： 35-59.

[5] K. Philip Beverly， Day Care Surgery： The United States Model of Health Care. Ambulatory Surgery， 2012. 17： 81-82.

[6] 繆傳文、鐘力煒、王理偉等， 不同管理模式在日間手術中的應用實踐. 中國醫(yī)院管理， 2015（3）： 21-22.