肖正華 李曉梅 李靜

摘 要 目的：初步探討PBL結(jié)合CBL教學(xué)在婦產(chǎn)科專業(yè)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選擇婦產(chǎn)科專業(yè)基地住培醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組采取PBL+CBL教學(xué)模式， 對(duì)照組采取常規(guī)?？曝?zé)任導(dǎo)師“跟班學(xué)習(xí)”的模式進(jìn)行， 通過(guò)出科理論考核、技能考核以及問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在臨床思維、理論知識(shí)考核方面，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但在技能操作比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)住培醫(yī)師對(duì)PBL+CBL教學(xué)模式更加滿意。結(jié)論：PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在提高婦產(chǎn)科住培醫(yī)師臨床思維、基本理論知識(shí)等方面更加有效，是一種在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中值得推廣的教學(xué)方法。

關(guān)鍵詞 PBL+CBL教學(xué)法 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 教學(xué)效果

中圖分類號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2018.08.050

Abstract Objective：To explore the application effect of PBL combined with CBL teaching in the standardized training of residents in obstetrics and gynecology professional base. Methods：The doctors of obstetrics and gynecology were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the experimental group. The experimental group adopted the PBL+CBL teaching mode， while the control group adopted the regular specialist responsible tutor "follow-class learning" mode. Assessment， skill assessment， and questionnaire surveys evaluate teaching outcomes. Results： In the experimental group and the control group， the former was significantly higher than the latter in the clinical thinking and theoretical knowledge assessment. The difference was statistically significant （P>0.05）， but the difference was not statistically significant （P<0.05）. At the same time， the doctors were more satisfied with the PBL+CBL teaching model. Conclusion：PBL combined with CBL teaching mode is more effective in improving the clinical thinking and basic theoretical knowledge of obstetrics and gynecology physicians. It is a teaching method worthy of promotion in the standardized training of residents.

Keywords PBL + CBL teaching method； resident doctors； standardized training； teaching effect

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和嫻熟的臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治工作。眾所周知，婦產(chǎn)科是一門專科性質(zhì)較強(qiáng)的臨床學(xué)科，它既有外科性質(zhì)的普遍性，又具有?？菩再|(zhì)的特殊性，那么如何培養(yǎng)住院醫(yī)師具備良好的臨床思維和操作技能，是一個(gè)值得婦產(chǎn)科帶教老師去深入探討的問(wèn)題。[1]筆者作為國(guó)家級(jí)基地第一責(zé)任導(dǎo)師和?？曝?zé)任導(dǎo)師的雙重身份，剖析了近5年來(lái)婦產(chǎn)科基地住院醫(yī)師的現(xiàn)狀，首次嘗試了將PBL結(jié)合CBL聯(lián)合應(yīng)用在住院醫(yī)師的日常教學(xué)活動(dòng)中，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)能力。

1 對(duì)象與方法

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)基地同期每月12名住培醫(yī)師研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，兩組各6名住培醫(yī)師，實(shí)驗(yàn)組采取PBL+CBL教學(xué)模式，對(duì)照組采取常規(guī)第一責(zé)任導(dǎo)師“跟班學(xué)習(xí)”的模式進(jìn)行，通過(guò)出科理論考核、技能考核以及問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

2 實(shí)施過(guò)程

現(xiàn)將以“妊娠期高血壓疾病”為例，重點(diǎn)闡述PBL結(jié)合CBL的教學(xué)模式，如下所述：病例摘要 患者，女性，33歲，因“停經(jīng)31+5周，發(fā)現(xiàn)血壓升高4天”入院，患者平素月經(jīng)規(guī)則，G0P0。體格檢查：血壓170/110mmHg，雙下肢凹陷性水腫。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍100，先露頭，胎方位LOA，先露高浮，胎心音146次/分，無(wú)宮縮。尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。

【問(wèn)題1】通過(guò)病史采集，我們首先獲得的臨床信息是什么？

思路1：患者初產(chǎn)婦，現(xiàn)孕31+5周，血壓170/110mmHg，尿蛋白（+++），胎兒頭先露，胎心好，無(wú)宮縮。患者妊娠20周后，34周前，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，血壓170/110mmHg，尿蛋白+++，考慮為早發(fā)型重度子癇前期。患者是否合并其他臟器損傷以及是否存在HELLP綜合征，需要進(jìn)一步明確。

思路2：為進(jìn)一步明確診斷，還需要補(bǔ)充哪些相關(guān)病史？

補(bǔ)充病史：患者既往無(wú)高血壓病史，孕期不定期產(chǎn)檢，4天前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓140/90mmHg，尿常規(guī)提示：尿蛋白（++），拒絕住院，無(wú)高血壓家族史。孕期無(wú)胸悶、心慌，無(wú)上腹不適，無(wú)頭痛、頭暈、眼花、視物模糊等不適，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難。

【問(wèn)題2】為進(jìn)一步明確診斷，體格檢查需要注意哪些問(wèn)題？

檢查生命體征，特別是血壓、心率，注意有無(wú)高血壓面容，患者有無(wú)上腹不適，有無(wú)腹水，腹壁、會(huì)陰、雙下肢有無(wú)水腫，以及水腫的程度，產(chǎn)科檢查宮高、腹圍，了解有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限。

【問(wèn)題3】為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)該進(jìn)行哪些輔助檢查？

輔助檢查：凝血象提示：PT 11.5s，KPTT 20.3s，基本正常。血常規(guī)：WBC 9.23？09/L，N 64.6%，HCT 0.3148，Hb 114g/L，PLT 84？09/L。生化：ALT 126.4U/L，AST 183.5U/L，尿素氮4.3mmol/L，肌酐48.4umol/L，尿素346umol/L，乳酸脫氫酶395U/L，白蛋白33g/L，總膽固醇9.15mmol/L，鈣2.05mmol/L，鎂0.65mmol/L，D-二聚體16.42mg/L。眼底：視乳頭稍水腫，A：V=1：2，未見(jiàn)出血滲出。心電圖：竇性心律。

【問(wèn)題4】患者的診斷與鑒別診斷？

思路1：患者在重度子癇前期的基礎(chǔ)上，合并血小板減少及肝酶升高，診斷為HELLP綜合征。思路2：還需完善哪些檢查？思路3：與哪些疾病相鑒別？

補(bǔ)充輔助檢查：肝臟B超未見(jiàn)明顯異常，心臟超聲提示左室舒張功能稍減退，輕微二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。24小時(shí)尿蛋白定量4g。產(chǎn)科B超：頭位，BPD83mm，AC280mm，F(xiàn)L58mm，S/D2.9，AFV48mm，胎盤前壁，Ⅰ級(jí)，胎兒頸部見(jiàn)U形壓跡。

【問(wèn)題5】患者是否需要住院治療，如何治療？

思路1：患者為HELLP綜合征，必須住院治療。在按重度子癇前期治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行其他治療措施；思路2：早發(fā)型重度子癇前期患者的治療原則；思路3：首先解徑治療；思路4：降壓治療；思路5：給予促胎肺成熟，是否需要輸注血小板？思路6：一般處理；思路7：患者是否需要利尿？思路8：是否需要終止妊娠？

【問(wèn)題6】患者住院治療期間，如何評(píng)估病情變化？

治療一段時(shí)間后，目前孕周32+1周，血壓緩慢上升，波動(dòng)于133～148/96～105mmHg，復(fù)查尿蛋白++++，有管型，B超估計(jì)胎兒體重約1900g，胎兒肺發(fā)育成熟，蛋白丟失持續(xù)存在，眼底：后極部網(wǎng)膜水腫，有少許滲出，繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)大，決定予以終止妊娠。行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)指征：G1P0孕32+1周LOA待產(chǎn)；早發(fā)型重度子癇前期。

【問(wèn)題7】患者何時(shí)需要終止妊娠？

思路1：終止妊娠的時(shí)機(jī) 思路2：終止妊娠的方式

【問(wèn)題8】患者病情有何變化，如何處理？

【問(wèn)題9】患者產(chǎn)后如何處理，何時(shí)可出院？

【問(wèn)題10】患者出院后如何隨訪？

【問(wèn)題11】患者若再次妊娠，如何預(yù)防及預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)生？

思路1：如何預(yù)防子癇前期？ 思路2：如何預(yù)測(cè)子癇前期？

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在臨床思維、理論知識(shí)考核方面，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），但在技能操作比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)問(wèn)卷調(diào)查顯示住培醫(yī)師對(duì)PBL+CBL教學(xué)模式更加滿意。見(jiàn)表1、表2。

對(duì)兩種教學(xué)模式下學(xué)生無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷顯示，PBL+CBL教學(xué)模式明顯激發(fā)了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、查閱文獻(xiàn)能力以及綜合素質(zhì)能力，學(xué)生們普遍認(rèn)為該種教學(xué)方法值得提倡學(xué)習(xí)。

4 討論

PBL+CBL教學(xué)模式讓住培醫(yī)師對(duì)臨床上真實(shí)的典型病例進(jìn)行分析及討論，充分發(fā)揮了住培醫(yī)師的主觀主動(dòng)性。首先住培醫(yī)師在對(duì)病例進(jìn)行了解和分析之后，相互討論、集思廣益，共同商量提出相關(guān)專業(yè)問(wèn)題，并據(jù)此結(jié)合教科書查閱更多的資料、文獻(xiàn)等，再次進(jìn)行深入討論和分析，再列出目前已解決的問(wèn)題和有待進(jìn)一步解決的問(wèn)題，最后帶教老師對(duì)未解決的問(wèn)題進(jìn)行專業(yè)的解讀。換言之，將病例始終融入PBL教學(xué)模式當(dāng)中，學(xué)生圍繞典型臨床病例設(shè)置一系列臨床問(wèn)題。[2]前期有多篇臨床教學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PBL+CBL教學(xué)模式可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，是一種值得推廣的教學(xué)方法。當(dāng)然，任何一種教學(xué)方法都不是完美無(wú)缺的，PBL+CBL教學(xué)方法也有其劣勢(shì)，它需要全體學(xué)生的積極準(zhǔn)備和帶教老師的正確引導(dǎo)，在實(shí)驗(yàn)中不難發(fā)現(xiàn)，有極個(gè)別同學(xué)在整個(gè)討論過(guò)程中積極性欠佳，當(dāng)然學(xué)生的收獲也相對(duì)較少。同時(shí)，帶教老師的引導(dǎo)也相當(dāng)重要，大多數(shù)老師在討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生不主動(dòng)參與討論，就會(huì)主動(dòng)去調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，但個(gè)別老師就會(huì)置之不理該情況，所以學(xué)生接受知識(shí)的多少與帶教老師有關(guān)?？傊?，教與學(xué)是一個(gè)相互的過(guò)程，需要打擊共同努力才能實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡電，賈艷爽，古航等.導(dǎo)師責(zé)任制結(jié)合PBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的初步探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015.5：3-4.

[2] 解立怡，曹罡，趙耀.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2015.16（10）：74-76.