吳志忠 李生國 王璽 朱輝 黃國平 任作玉

摘 要：目的 探討股骨近端解剖型鎖定板與股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2015年5月～2017年6月我院診治的70列老年股骨粗隆間骨折，按就診的先后順序隨機分為兩組，采用PFLP內(nèi)固定32例，采用PFNA內(nèi)固定38例。所有患者記錄骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥，并行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 所有患者獲得隨訪6～12個月。所有患者都獲得骨性合愈，愈合時間3～6個月，平均5個月。PFNA組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于PFLP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組骨折愈合時間、患肢完全負重時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PFNA組術(shù)后6周按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率89.47%，優(yōu)于PFLP組87.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定相比PFLP內(nèi)固定優(yōu)勢略為明顯，但兩者都具有操作簡單，復合生物力學固定原則，術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定的特點，臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況與術(shù)者對固定方法的熟練程度靈活選擇運用。

關(guān)鍵詞：老年股骨粗隆間骨折；PFLP；PFNA；內(nèi)固定

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.025

文章編號：1006-1959（2018）15-0082-04

PFLP and PFNA Internal Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

WU Zhi-zhong，LI Sheng-guo，WANG Xi，ZHU Hui，HUANG Guo-ping，REN Zuo-yu

（Department of Orthopedics，Wuwei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuwei 733000，Gansu，China）

Abstract：Objective To compare the therapeutic effects of anatomical locking plate and proximal femoral nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly.Methods From May 2015 to June 2017，70 elderly intertrochanteric fracture of femur were analyzed retrospectively.According to the order of treatment， they were randomly divided into two groups：32 cases were treated with PFLP internal fixation，38 cases were treated with PFNA internal fixation.Fracture healing time，postoperative complications and Harris score of hip joint function were recorded in all patients.Results All patients were followed up for 6 to12 months.All patients achieved bony union.The healing time was 3 to 6 months，with an average of 5 months.The operative time and intraoperative blood loss in group PFNA were less than those in group PFLP，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in fracture healing time，full weight-bearing time of the affected limb and length of stay between the two groups（P>0.05）.The excellent and good rate of Harris score of hip joint function in PFNA group was 89.47%，which was superior to that in PFLP group 87.5%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The advantages of PFNA internal fixation are more obvious than that of PFLP，but both have the characteristics of simple operation，complex biomechanical fixation principle，less postoperative complications and positive curative effect.According to the specific condition of fracture and the skillful degree of fixation，we should choose and use it flexibly.

Key words：Intertrochanteric fracture in the elderly；PFLP；PFNA；Internal fixation

股骨粗隆間骨折（ntertrochantericfractureoffemur）是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折，是囊外骨折，股骨頭的血運供應(yīng)很少受影響，占股骨近端骨折的55%，主要發(fā)生在有骨質(zhì)疏松的老年患者，圍手術(shù)期的死亡率高，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，通常有手術(shù)指征，大多病例臨床效果良好。年輕患者由高能量損傷造成，并伴有其它損傷，老年患者多為低能量損傷所致，老年股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療由于臥床時間長骨折近遠期并發(fā)癥高，導致致殘率、病死率較高，近幾年來老年股骨粗隆間骨折采用手術(shù)方法大體有髓內(nèi)固定、髓外固定二種，髓外固定主要有外固定支架、動力髖（DHS）、動力髁螺釘，股骨近端鎖釘鋼板，髓內(nèi)固定主要有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)萚1]，骨折斷端穩(wěn)定復位及堅強固定，早期功能鍛煉是手術(shù)的目標[2]。隨著骨折治療的微創(chuàng)化，臨床上骨科醫(yī)生選擇股骨近端解剖型鎖定板（PFLP）與股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）固定，筆者回顧性分析自2013年5月～2016年10月采用PFLP與PFNA內(nèi)固定治療的70例老年股骨粗隆間骨折，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取武威市中醫(yī)院2013年5月～2016年10月收治的老年股骨粗隆間骨折患者70例，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。按就診的先后順序隨機分為兩組， 采用PFLP組治療的32例，男性20例，女性12例；年齡54～91，平均年齡（72.20±12.42）歲；左側(cè)21例，右側(cè)11例；合并高血壓8例，冠心病3例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）6例；采用PFNA組治療的38例，男性24例，女性14例；年齡54～86，平均年齡（69.38±13.22）歲；左側(cè)21例，右側(cè)17例；合并高血壓5例，糖尿病2例，冠心病1例，慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）5例； 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2術(shù)前準備 對患者的骨科及全身狀況的評估是必不可少的，患者的骨科評估主要是完善骨折部位的檢查，測量股骨近端髓腔直徑、股骨寬度、股骨峽部直徑、股骨頸長度、頸干角等數(shù)據(jù)，為選擇合適的固定材料做準備，對患者全身的評估主要是了解術(shù)前高血壓、糖尿病、慢支等內(nèi)科疾病的情況，必要時請內(nèi)科協(xié)助診斷治療，部分風險高的患者要權(quán)衡利弊，對能否手術(shù)做明確判斷，反復交代風險，爭取患者家屬的支持理解，能手術(shù)的術(shù)前充分準備，術(shù)前常規(guī)抗凝預防血栓，常規(guī)B超檢查排除有無下肢深靜脈血栓。如有血栓則延期，放置濾器后再進行骨科手術(shù)。手術(shù)時機的選擇是早期還是延期根據(jù)患者的具體情況定，個性化原則，綜合考慮。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 PFLP內(nèi)固定組 麻醉滿意后在C臂X光機下適當牽引復位，大部分患者閉合復位均能成功，粗隆部的骨折除小轉(zhuǎn)子移位明顯外大多相對穩(wěn)定移位不嚴重，小轉(zhuǎn)子移不必強求解剖復位，粗隆部大的骨塊可以用克氏針撬拔復位臨時固定，讓助手保持體位，取大粗隆沿股骨近端縱向稍偏后切口3～5 cm，在骨膜外做鈍性分離，注意保護骨折塊的血運。在導向器定位下PFLP由近端切口在骨膜外潛行置入至遠端，近端貼伏大粗隆，調(diào)整鎖釘鋼板的前傾角，在透視定位下將近端鎖釘孔螺釘盡可能指向股骨頭中心，下面的螺釘最好穿過股骨距固定。遠骨折端鋼板有時貼伏不好不必強求，鎖釘通過對側(cè)皮質(zhì)依次鎖好鎖定釘，用克氏針固定的較大骨折塊，則可換成螺釘固定，保持股骨對線[3]，活動透視確認內(nèi)固定滿意，徹底止血、沖洗、放引流、縫合。

1.3.2 PFNA內(nèi)固定組 麻醉滿意后在C臂X光機下適當牽引復位，大多數(shù)患者閉合復位均能成功，取大粗隆頂點上方縱形切口，順著臂中肌肌纖維方向逐層切開，取大粗隆頂點稍偏內(nèi)側(cè)作為進針點，開孔插入導針并確定導針位于髓腔，沿導針行近端擴髓至小粗隆水平，重點放在進釘口，進釘口要無阻力，選擇合適主釘，順導針置入主釘，連接近端瞄準裝置，調(diào)整合適前傾角，借助導針透視保持角度，測量導針長度，擊入合適的股骨頸螺旋刀片，在正側(cè)位X線片上，股骨頭頂點至松質(zhì)骨螺釘頂點之間的距離之和TAD<25 mm，防止螺釘切割或者退釘，利用遠端導向瞄準裝置擰入遠端鎖釘，之后擰進近端主釘尾帽?；顒硬⑼敢曌C實骨折位置、內(nèi)固定滿意后沖洗縫合切口。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預防感染，抗凝藥防止穩(wěn)中有降栓形成，術(shù)后適時指導患者行股四頭肌鍛煉與關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周左右指導患者運用助行器下床邊站立，定期攝X線片復查，指導患者負重及鍛煉強度。

1.5觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、患者完全負重時間、術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，以及并癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

70例均獲得6～12個月隨訪。PFNA組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于PFLP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組住院時間、骨折愈合時間、患肢完全負重時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。PFNA組術(shù)后6周按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率89.47%，優(yōu)于PFLP組87.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。PFLP組術(shù)后3例切口縫線排異反應(yīng)，經(jīng)換藥后切口愈合；1例出現(xiàn)患肢深靜脈血栓，給予常溶栓治療好轉(zhuǎn)；1 例內(nèi)固定斷裂；1例髖內(nèi)翻。PFNA組術(shù)后1例切口淺表感染，經(jīng)換藥后切口愈合；1例髖關(guān)節(jié)僵硬。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定物切出股骨頭及術(shù)后再骨折的情況，見表1。

3討論

3.1老年股骨粗隆間骨折的治療趨勢 老年股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折，是囊外骨折，股骨頭的血運供應(yīng)很少受影響，占股骨近端骨折的55%，主要發(fā)生在有骨質(zhì)疏松的老年患者，圍手術(shù)期的死亡率高，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，通常有手術(shù)指征，大多病例臨床效果良好。由于骨折周圍血液循環(huán)豐富，骨不連少見，如處理不當易出現(xiàn)畸形愈合會出現(xiàn)內(nèi)翻、下肢短縮，外旋等。老年股骨粗隆間骨折大多由摔倒和日?；顒右穑瑯O少一部分由車禍引起，骨折的特點是由于大部分骨質(zhì)疏松粉碎性骨折多見，粉碎程度高，大多患者年齡大同，全身情況差，創(chuàng)傷手術(shù)后機體代償能力差，恢復緩慢，免疫功能低，并發(fā)癥多見，基礎(chǔ)病復雜，需要多科協(xié)作，骨折愈合時間長，負重比年紀輕的時間晚，再骨折的發(fā)生率相對高，非手術(shù)治療由于并發(fā)癥死亡率高逐漸被摒棄只要患者能夠耐受，手術(shù)治療成為主流[4]。近年來老年股骨粗隆間骨折采用手術(shù)方法大體有髓內(nèi)固定、髓外固定二種，髓外固定主要有外固定支架、動力髖（DHS）、動力髁螺釘，股骨近端鎖釘鋼板，髓內(nèi)固定主要有Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?，對高齡預期壽命短患者，有學者[5]建議行人工髖關(guān)節(jié)置換。由于髓內(nèi)固定屬中心性固定，能較好的解決骨折應(yīng)力集中問題，手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、固定牢靠，有利于患者早期功能活動。目前絕大部分骨科醫(yī)生對相對穩(wěn)定的老年股骨粗隆間骨折大多采用髓內(nèi)釘固定。對不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折，趨向于即可采用髓內(nèi)固定[6]，也可采用PFLP內(nèi)固定。針對老年股骨粗隆間骨折到底采用PFLP釘板系統(tǒng)，還是髓內(nèi)固定更合適，目前還沒有很好的隨機對照研究。隨著臨床微創(chuàng)治療理念的深入，目前老年股骨粗隆間骨折的治療已逐漸向PFLP、PFNA等系統(tǒng)轉(zhuǎn)變的趨勢[5，6]。關(guān)于手術(shù)時機的選擇以往認為早期手術(shù)可以降低并發(fā)癥與死亡率，可減少疼痛防止全身情況惡化，但存在的問題是術(shù)前檢查過于急迫影響對患者耐受力的正確評估。也有觀點認為早期手術(shù)與延遲手術(shù)術(shù)后的死亡率無差異，能否手術(shù)要綜合考慮，采用個性化治療為好。

3.2選擇PFLP手術(shù)的優(yōu)點 PFLP雖然屬于偏心性固定，但其符合生物力學得要求，對大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)要求不高，適用于各型老年股骨粗隆間骨折。尤其適用于老年股骨大粗隆粉碎性骨折，PFLP相當于一種內(nèi)置的外固定架，鎖定螺釘與鋼板為一體，不會發(fā)生退釘，具有很強的把持力。朱成棟等[7]認為PFLP治療A3型股骨粗隆間骨折具有很強的把持力，能達到牢靠固定。PFLP內(nèi)固定技術(shù)采用間接固定技術(shù)，盡量不切開骨折斷端皮膚，內(nèi)固定材料通過骨膜外遂道進行骨折固定。充分體現(xiàn)了生物學內(nèi)固定理念的原理，保護局部血供，間接復位，鋼板橋接固定，有利于骨折愈合。手術(shù)操作的難點是：①對解剖型鋼板近端與大粗隆貼伏不良的不強求完全貼伏，以穩(wěn)妥固定骨折，對骨折形成最大限度的拔持力為原則；②為確保前傾角，使股骨頸內(nèi)的鎖釘方向指向股骨頸的中心及股骨距，PFLP鎖釘鋼板應(yīng)略偏靠后，為防止PFLP鋼板向前、后滑動，確定好鋼板位置后在近端結(jié)合孔鉆入1枚克氏針固定；③部分患者由于身體胖，遠端鎖釘準確鎖入困難，可以在體外以相同長的鎖釘鋼板為參照。④螺釘長度一次性測量好，盡量一次成功，避免反復調(diào)整后引起螺釘松動所致。⑤對大的骨塊間接撬拔復位用克氏針固定，固定好鋼板后可換成螺釘固定，要分清先后以不影響鋼板的固定為前提。⑥PFLP固定良好的支撐，穩(wěn)定牢固的結(jié)構(gòu)有利于早期功能活動。不足之處為PFLP屬于偏心固定系統(tǒng)，也存在鎖釘、鋼板斷裂的可能。同時對初學者或技術(shù)不純熟者運用這種方式固定未必比切開復位固定更順利，耗時更短，效果更好。

3.3選擇PFNA手術(shù)的優(yōu)點 PFNA屬于中心性固定，抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用很強，符合微創(chuàng)原則，適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，PFNA屬間接復位固定，創(chuàng)傷更小，手術(shù)操作相對簡單。PFNA手術(shù)操作難點 ：①良好的復位及復位的維持，需要牽引床及助手的有力配合，必要時需微創(chuàng)切開復位，克氏針臨時固定。②小粗隆無需強求復位，不要為了強求解剖復位而增加創(chuàng)傷。③大粗隆頂點進針點稍偏內(nèi)側(cè)略偏后作為進針點，插入導針時有時并不順利，多由方向偏差引起，改變方向插入或改用手術(shù)錘，別用電鉆旋進，可慢慢順利的將導針敲入髓腔，如有阻力感即在髓腔。④擊入股骨頸螺旋刀片前，先用導針透視，導釘位于股骨頸中央或者略微偏下，股骨頸中下1/3處屬于股骨距，骨密質(zhì)最高，對螺旋刀片具有很強的把持力。⑤注意控制尖頂距（TAD），茹江英等[8]認為TAD<25 mm時，螺旋刀片切割風險最小。⑥主釘入口處要相對寬松，入口上方軟組織盡可能減少對主釘?shù)耐庀驂毫?，避免粗隆骨折處分離及主釘在髓腔中偏離正常位置。PFNA屬于髓內(nèi)中心固定系統(tǒng)，抗旋轉(zhuǎn)能力相對略差，目前已有抗旋能力強的PFNA-Ⅱ在臨床上運用，增加了一枚抗旋螺釘。不足之處是PFNA對粗隆間粉碎骨折固定由于髓內(nèi)中心性占位，有時可使本來粉碎的骨折再度裂開，給裂開的骨片復位固定增加了難度，術(shù)前術(shù)中要統(tǒng)籌考慮。

本研究中PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比PFLP組少，這可能與PFNA固定相對簡單，手術(shù)時間短，切口小有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于老年患者對創(chuàng)傷手術(shù)的耐受能力，調(diào)節(jié)能力差相關(guān)[9]，兩組骨折愈合時間，患肢完全負重時間，住院時間，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩種內(nèi)固定治療方法對骨折固定都比較穩(wěn)妥、局部創(chuàng)傷小。內(nèi)固定術(shù)后早期活動時髖關(guān)節(jié)周圍疼痛可影響功能活動的效果，術(shù)后6周是老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動的關(guān)鍵時間點，粉碎性骨折已固定的骨折端已形成骨痂粘連趨于穩(wěn)定，可進行幅度較大的功能鍛煉，因為在這之前與之后時間點患者活動幅度的差異性很大，以這個時段來通過Harris評分來評價髖關(guān)節(jié)功能，可做為術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的一項重要考核指標，術(shù)后6周時按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：PFNA組優(yōu)良率89.47%。PFLP組優(yōu)良率87.50%。PFNA組術(shù)后6周活動時髖關(guān)節(jié)周圍疼痛比PFLP組更輕，該結(jié)果與Matre等[10]的報道一致，主要是由于PFNA屬中心性固定，應(yīng)力分散，創(chuàng)傷相對較少，更能起到緩解大腿疼痛的作用[11，12]，兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥大部分為老年骨折患者術(shù)后常見，極少部分可能與骨折術(shù)后個體活動差異有關(guān)，因方式引起的差異有待進一步觀察。

綜上所述，PFNA與PFLP內(nèi)固定均可做為治療老年股骨粗隆間骨折的有效手術(shù)方法，PFNA內(nèi)固定相比PFLP內(nèi)固定操作相對簡單，損傷更小，優(yōu)勢略為明顯，但兩者都具有微創(chuàng)理念，復合生物力學固定原則，術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定的特點，臨床上選擇何種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折還需綜合考慮，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況與術(shù)者對固定方法的熟練程度靈活選擇，治療老年股骨粗隆間骨折在骨折的微創(chuàng)復位固定、維持生物力學的穩(wěn)定性，術(shù)后最佳的功能康復方面仍有努力研究的空間。

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收稿日期：2018-5-22；修回日期：2018-6-11

編輯/李樺