楊玉起 王金剛 李虎 楊巍巍 陳勇 楊林

摘 要：目的 總結(jié)分析三踝骨折骨折的治療方法、療效和臨床經(jīng)驗(yàn)，為三踝骨折的外科治療提供指導(dǎo)。方法 回顧分析我院2015年3月～ 2017年10月采用切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定治療的21例三踝骨折患者，所有患者外踝骨折經(jīng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口復(fù)位后腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定，后踝和內(nèi)踝均通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位，患者術(shù)前、術(shù)后均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片檢查，末次隨訪時(shí)根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）足踝評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 5例患者存在下脛腓聯(lián)合損傷并均采用下脛腓螺釘固定。21例患者均獲得骨折愈合，骨折愈合時(shí)間12～16周，平均骨折愈合時(shí)間（13.82±3.56）周。AOFAS足踝得分70～97分，平均AOFAS足踝得分為（90.70±6.78）分，其中優(yōu)12例，良8例，可1例，無(wú)感染、骨不連、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。結(jié)論 三踝骨折患者經(jīng)外側(cè)入路結(jié)合后內(nèi)測(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可以獲得滿意的臨床療效。

關(guān)鍵詞：三踝骨折；外側(cè)入路；內(nèi)測(cè)入路；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.063

文章編號(hào)：1006-1959（2018）15-0185-03

Clinical Analysis of Surgical Treatment of Trimalleolar Fractures

YANG Yu-qi，WANG Jing-gang，LI Hu，YANG Wei-wei，CHEN Yong，YANG Lin

（Department of Orthopaedics，F(xiàn)unan County of Traditional Chinese Medicine Hospital，F(xiàn)unan 226300，Anhui，China）

Abstract：Objective To summarize and analyze the treatment， curative effect and clinical experience of trimalleolar fracture，and to provide guidance for surgical treatment of trimalleolar fracture.Methods 21 cases of trimalleolar fractures treated by open reduction+ internal fixation in our hospital from March 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed.The lateral malleolus fractures of all patients were fixed by lateral ankle incision，and the distal fibular fractures were fixed with anatomical locking plates.The posterior malleolus and the medial malleolus were repositioned through the posterior medial incision.The patients were examined before and after the operation，and the ankle joint function was evaluated according to the American Ankle Surgery Association（AOFAS）foot and ankle scoring system at the last follow-up.Results 5 patients had lower tibiofibular joint injuries and were treated with lower tibiofibular screw fixation.Fracture healing was achieved in all 21 patients.The healing time was 12 to16 weeks，and the average healing time was（13.82±3.56）weeks.The score of AOFAS foot and ankle was 70 to 97.The average score of AOFAS foot and ankle was （90.70±6.78）points，of which 12 cases were excellent，8 cases were good，1 case was average，no infection，bone nonunion，fracture malunion，internal fixation loosening and so on.Conclusion The treatment of trimalleolar fracture with open reduction and internal fixation through lateral approach combined with posterior internal measurement approach can achieve satisfactory clinical results.

Key words：Trimalleolar fracture；Lateral approach；Internal approach；Open reduction and internal fixation

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較為復(fù)雜的一類，往往由于高能量損傷所致，并且常常伴有韌帶的撕裂，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。保守治療后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較多，因此目前多主張手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療?，F(xiàn)選取2015年3月～2017年10月我院采用切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定治療21例三踝骨折患者，觀察治療效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2015年3月～2017年10月安徽省阜南縣中醫(yī)院共收治三踝骨折患者21例，其中男性14例，女性7例，左側(cè)12例，右側(cè)9例，年齡34～70歲，平均年齡（40±13.48）歲，均為新鮮閉合性骨折。骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型：其中旋后-外旋型13例，旋前外旋型7例，旋前外展型1例，后踝骨折均超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/4，均合并內(nèi)外踝骨折，其中合并下脛腓聯(lián)合損傷3例。入院后患者均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)側(cè)位片、踝關(guān)節(jié)踝穴位片和踝關(guān)節(jié)CT+三維重建檢查。

1.2治療方法 患者入院后給予患肢跟骨牽引制動(dòng)抬高，患肢冰敷，傷后5～14 d患肢腫脹消退，出現(xiàn)皮紋征后，再行手術(shù)治療。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，患肢常規(guī)驅(qū)血帶驅(qū)血滿意后正確使用氣囊止血帶，骨折復(fù)位和固定的順序依次為：外踝-后踝-內(nèi)踝-下脛腓聯(lián)合。外踝骨折采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定。內(nèi)踝和后踝取后內(nèi)側(cè)切口，起自內(nèi)踝和跟腱的中點(diǎn)上方3 cm處、遠(yuǎn)端弧形繞過(guò)內(nèi)踝尖達(dá)內(nèi)踝前緣，切口長(zhǎng)約8 cm，沿內(nèi)踝后緣切開(kāi)屈肌支持帶，切開(kāi)脛后肌腱鞘，顯露脛后肌和趾長(zhǎng)屈肌腱，將脛后肌腱牽拉至前方，向后外側(cè)牽開(kāi)趾長(zhǎng)屈肌腱及神經(jīng)血管束，以顯露后踝。直視下復(fù)位后踝，克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C臂機(jī)透視見(jiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，用1/3圓管型鋼板固定。隨后復(fù)位內(nèi)踝，用2枚 3.5 mm空心螺釘固定，復(fù)位固定后注意修復(fù)屈肌支持帶，以防術(shù)后肌腱滑脫。術(shù)中判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，固定脛骨遠(yuǎn)端，用尖鉤輕輕向外牽拉外踝并觀察，如果活動(dòng)超過(guò)3～4 mm，提示下脛腓不穩(wěn)定，需要固定，采用2枚 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)鋼板固定，螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節(jié)面而且從后往前傾斜25°～30°，固定三層骨皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)、脛骨外側(cè)），螺釘頂端在脛骨髓腔內(nèi)，目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。C臂透視骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定釘位正常，逐層關(guān)閉切口。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期門診隨訪，并拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，并在第一個(gè)月隨訪時(shí)記錄軟組織愈合情況，最后一次隨訪采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況[1]，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為：X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛，無(wú)異?；顒?dòng)。

2結(jié)果

21例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（26.90±8.34）個(gè)月。21例患者均獲得骨折愈合，骨折愈合時(shí)間12～16周，平均骨折愈合時(shí)間（13.82±3.56）周。本組有5例患者存在下脛腓聯(lián)合損傷，并采用下脛腓聯(lián)合螺釘經(jīng)鋼板固定。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）足踝評(píng)分系統(tǒng)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)定，所有患者末期隨訪時(shí)評(píng)分為70～97分，平均得分為（90.70±6.78）分，其中優(yōu)（90～100）12例，良（75～89）8例，可（50～74）1例，無(wú)感染、骨不連、骨折畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能位石膏外固定3周，去除石膏后無(wú)負(fù)重行踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)鍛煉，8周后部分負(fù)重，有下脛腓螺釘固定者術(shù)后12周取出下脛腓螺釘，待骨折愈合后再完全負(fù)重，典型病例見(jiàn)表1。

3討論

3.1三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的要點(diǎn) 內(nèi)固定次序?yàn)橥怩?后踝-內(nèi)踝-下脛腓聯(lián)合。三踝骨折需要精確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)踝穴的正常形態(tài)，關(guān)鍵是要解剖復(fù)位外踝及腓骨骨折，包括恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、恢復(fù)外踝10°～15°外翻角及預(yù)防骨折遠(yuǎn)端外旋[2]；后踝骨塊常位于后外側(cè)，兩者由后聯(lián)合韌帶相連，常與外踝同時(shí)移位，外踝的復(fù)位固定有利于后踝的復(fù)位。后踝的顯露及關(guān)節(jié)內(nèi)直視下操作需要牽開(kāi)內(nèi)踝；內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和關(guān)節(jié)面?zhèn)裙钦劬€的對(duì)合為標(biāo)準(zhǔn)。有三角韌帶損傷予一并修復(fù)。骨折固定后常規(guī)C臂機(jī)床邊拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及踝穴位片，再根據(jù)外踝牽拉試驗(yàn)決定是否行下脛腓聯(lián)合固定。筆者認(rèn)為伴有高位腓骨骨折時(shí)必須行下脛腓聯(lián)合固定。下脛腓聯(lián)合螺釘固定的要求為：螺釘位于脛距關(guān)節(jié)間隙上方2 cm且平行于關(guān)節(jié)面向前傾斜25°～30°，必須經(jīng)腓骨貫穿3層皮質(zhì)骨[3]。擰釘前應(yīng)將踝關(guān)節(jié)完全背伸。

3.2后內(nèi)側(cè)入路固定三踝骨折中后踝的優(yōu)點(diǎn) ①創(chuàng)傷?。阂粋€(gè)切口可以很好顯露內(nèi)踝和后踝的骨折塊。②直視下復(fù)位：可以清楚顯露整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及后踝骨折塊，觀察后踝骨折塊移位情況并對(duì)其進(jìn)行直視下復(fù)位，是本方法最顯著的優(yōu)勢(shì)之一。③間接復(fù)位：術(shù)中不必游離后踝骨折塊，通過(guò)手法擠壓或工具撬撥使骨折塊間接復(fù)位，骨折周圍的血運(yùn)得到了較好保護(hù)，1/3圓抗滑鋼板固定穩(wěn)定可靠，有利于骨折的愈合。④安全：避免了后外側(cè)入路對(duì)小隱靜脈和隱神經(jīng)損傷的可能。本組患者均解剖復(fù)位，復(fù)查術(shù)后X線片示螺釘位置好，無(wú)骨折塊移位、骨不愈合、畸形愈合的情況發(fā)生，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

綜上所述，三踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中解剖復(fù)位和牢固固定有利于患者術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)，以及避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，患者經(jīng)外側(cè)入路結(jié)合后內(nèi)測(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折，臨床療效滿意。

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收稿日期：2018-4-24；修回日期：2018-5-11

編輯/李樺