何明峰 高飛 馬興洲 田松朝 崔會青

摘 要：目的 探索左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞的介入干預(yù)措施，為左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞患者尋求更佳治療手段，觀察左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞介入開通的治療效果。方法 回顧性分析我院2012年3月～2017年10月收治的左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞15例患者，對介入治療的優(yōu)點、左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞的病因、治療措施以及介入治療開通的成功率、手術(shù)并發(fā)癥等方面進(jìn)行研究分析。結(jié)果 15例患者手術(shù)順利，一期開通慢性閉塞的左側(cè)鎖骨下動脈，患者臨床癥狀即刻或較快改善，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 雙入路和逆向開通的接入技術(shù)治療左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞安全、有效，具有成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：介入治療；左側(cè)鎖骨下動脈；慢性閉塞；逆向開通

中圖分類號：R543.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.060

文章編號：1006-1959（2018）15-0178-03

Clinical Study of Double Approach and Reverse Opening for the Treatment of Chronic Occlusion of the Left Subclavian Artery

HE Ming-feng，GAO Fei，MA Xing-zhou，TIAN Song-chao，CUI Hui-qing

（Department of Neurology，the 371th Central Hospital of PLA，Xinxiang 453000，Henan，China）

Abstract：Objective To explore the interventional intervention for chronic occlusion of the left subclavian artery，and to seek a better treatment for patients with chronic occlusion of the left subclavian artery，and to observe the therapeutic effect of the intervention of chronic occlusion of the left subclavian artery.Methods Retrospective analysis of 15 patients with chronic occlusion of the left subclavian artery admitted to our hospital from March 2012 to October 2017 in our hospital.The advantages of interventional therapy， the cause of chronic occlusion of the left subclavian artery，treatment measures，and interventional therapy were opened.Research and analysis were carried out on success rates and surgical complications.Results 15 patients underwent successful operation.The first stage of the chronic occlusion of the left subclavian artery was opened.The clinical symptoms of the patients improved immediately or rapidly，and no serious complications occurred.Conclusion The double-entry and reverse-open access technologies are safe and effective in the treatment of chronic occlusion of the left subclavian artery，and have the advantages of high success rate and few complications.

Key words：Interventional therapy；Left subclavian artery；Chronic occlusion；Reverse opening

左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞臨床上并不多見，它是因為各種原因?qū)е伦髠?cè)鎖骨下動脈發(fā)生狹窄逐步發(fā)展為閉塞的一種病癥。動脈粥樣硬化是其主要病因[1]，其他病因見于大動脈炎、外傷、手術(shù)、先天畸形等等。由于左側(cè)鎖骨下動脈的閉塞導(dǎo)致血流障礙，其臨床表現(xiàn)具有多樣性，可以出現(xiàn)左手的麻木、無力、發(fā)涼、發(fā)紫等左上肢缺血的癥狀，也可以出現(xiàn)因為左側(cè)椎動脈血流的逆行導(dǎo)致盜血事件的發(fā)生，患者出現(xiàn)頭暈、眩暈、視物不清、甚至肢體癱瘓等鎖骨下動脈盜血綜合征的表現(xiàn)。該病內(nèi)科治療效果不佳，外科手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點目前已經(jīng)很少使用，介入治療作為一種微創(chuàng)、安全、有效的治療措施近年來已經(jīng)成為首選[2，3]。而雙入路和逆行開通閉塞段具有易于開通、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來國內(nèi)報道日益增多。我院2012年3月～2017年10月共有15例左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞的患者接受了雙入路和逆向開通的治療措施，臨床效果好，無一例發(fā)生動脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析解放軍第三七一中心醫(yī)院2012年3月～2017年10月收治的左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞15例患者，其中男性9例，女性6例；年齡47～74歲，平均年齡（65.73±12.14）歲；病程5～32個月，平均病程（11.40±9.37）個月；其中高血壓病12例，2型糖尿病10例，高脂血癥9例（高膽固醇血癥4例、高甘油三酯血癥3例、兩者均高3例），高同型半胱氨酸血癥4例，長期吸煙8例；伴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例、頸動脈狹窄5例（左側(cè)頸總動脈狹窄3例、左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄1例、右側(cè)頸總動脈狹窄1例）。15例患者的癥狀主要是左上肢麻木、酸脹感、輕度無力和/或頭暈、眩暈、頭重腳輕等；雙上肢收縮壓壓差25～43 mmHg；15例患者的DSA均提示左側(cè)鎖骨下動脈完全閉塞，右側(cè)椎動脈超選造影均可看到盜血現(xiàn)象。

1.2麻醉及手術(shù)方法 15例患者均采用局部麻醉，行改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈和左側(cè)橈動脈或肱動脈穿刺，均行弓上及全腦血管造影，尤其是行右側(cè)椎動脈造影明確盜血情況。通過左側(cè)橈動脈入路使用微導(dǎo)絲通過閉塞段，根據(jù)股動脈置入的8F導(dǎo)引導(dǎo)管位置確認(rèn)微導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)，同軸技術(shù)送入球囊至血管閉塞段，準(zhǔn)確定位后予以擴(kuò)張，即刻造影見閉塞血管開通，血流通暢。而后通過8F導(dǎo)引導(dǎo)管送入支架系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后予以緩慢釋放支架，即刻進(jìn)行造影確認(rèn)支架展開及定位情況，退出支架系統(tǒng)后造影進(jìn)一步明確閉塞段開通情況、血流情況、有無動脈夾層、造影劑有無外滲等，同時觀察患者雙上肢的血壓、脈搏情況等，確認(rèn)上述情況較好后結(jié)束手術(shù)，見圖1。

1.3療效評價 ①左側(cè)鎖骨下動脈閉塞段開通，血流恢復(fù)；②腦血管造影提示盜血現(xiàn)象消失，左側(cè)椎動脈恢復(fù)正向血流；③術(shù)后患者左側(cè)橈動脈搏動較術(shù)前明顯改善；④長期隨訪患者左上肢麻木、發(fā)涼以及頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀基本消失或顯著減輕；⑤術(shù)后患側(cè)血壓一般情況下較術(shù)前升高20 mmHg以上，雙上肢收縮壓差≤10 mmHg或者舒張壓≤5 mmHg。

2結(jié)果

15例患者均順利開通，成功植入支架15枚，無一例發(fā)生動脈夾層、血管破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，植入支架后左側(cè)鎖骨下動脈血流恢復(fù)，盜血現(xiàn)象消失，左側(cè)椎動脈恢復(fù)正向血流。術(shù)后患者左上肢及后循環(huán)缺血的癥狀均顯著改善，術(shù)后患側(cè)收縮壓升高20 mmHg。

3討論

左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞臨床上少見，臨床表現(xiàn)是左上肢麻木、酸脹、發(fā)涼、無力，以及頭暈、視物不清、行走不穩(wěn)等，由于這種病變可以導(dǎo)致慢性腦供血不足，甚至腦梗死，因此積極開通閉塞的血管是必要的[4]。

介入治療具有患者不需要全麻、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、效果好、易被患者及其家屬所接受等優(yōu)點[5]，而經(jīng)股動脈穿刺順行開通的困難主要有以下兩點：①支架系統(tǒng)的輸送、定位、植入困難，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險增高。左側(cè)鎖骨下動脈的直徑約為（9.9±2.6）mm，選用的支架直徑都比較大 [1]。另外左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞的部位大多位于開口處，因此硬度比較大、順應(yīng)性比較差的8F導(dǎo)引導(dǎo)管和支架系統(tǒng)定位困難，反復(fù)操作增加動脈夾層、血管破裂的風(fēng)險。萬躍等[6]報道了左側(cè)鎖骨下動脈閉塞端距開口近者因?qū)б龑?dǎo)管無法穩(wěn)定而導(dǎo)致開通失敗。②應(yīng)用導(dǎo)絲開通閉塞段困難。鎖骨下動脈閉塞開通是手術(shù)成功的關(guān)鍵，逆行比順行開通更加容易。Babic S等[7]認(rèn)為鎖骨下動脈慢性閉塞導(dǎo)絲不能通過閉塞段是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。國內(nèi)有學(xué)者指出[8]完全閉塞的病變從股動脈穿刺入路順行開通很難，而通過患側(cè)橈動脈或肱動脈入路進(jìn)行逆行開通是該手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。遲路湘等[9]也認(rèn)為左側(cè)鎖骨下動脈閉塞的患者選擇逆行開通較順行開通更容易。我們的研究與國內(nèi)報道相一致，逆行更易開通左側(cè)鎖骨下動脈閉塞段。

逆向開通閉塞鎖骨下動脈較容易的原因報道較少，我們知道鎖骨下動脈閉塞常見原因是動脈粥樣硬化斑塊形成，其表面是突入血管腔的白色纖維帽，由大量平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（膠原纖維和蛋白聚糖等）組成，這些成分質(zhì)地較硬、厚薄不一。纖維帽的下面是由大量不定性的壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶、鈣鹽沉積等組成，這些粥樣物質(zhì)呈黃色或黃白色，質(zhì)地較軟[10]。Anne G.Osborn[11]認(rèn)為動脈粥樣硬化斑塊的形成多位于在動脈分叉處，說明了局部血液動力學(xué)是斑塊形成的主要因素?；谏鲜稣摂辔覀兺茰y左側(cè)鎖骨下動脈閉塞近心端血管腔內(nèi)面的纖維帽成分較多，因此導(dǎo)絲難以通過閉塞段。而閉塞血管的遠(yuǎn)端動脈粥樣硬化斑塊纖維帽的成分較少，粥樣物質(zhì)較多，質(zhì)地較軟，所以導(dǎo)絲容易通過。真正的原因還有待臨床醫(yī)師及病理學(xué)學(xué)家進(jìn)一步研究證實。

逆向開通左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞是一項安全可行的治療手段，我們認(rèn)為它具有以下優(yōu)點：①逆向開通左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞更容易，減少了動脈夾層等嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥；②股動脈穿刺可使大直徑支架系統(tǒng)的輸送和定位更方便。③雙入路可以有效處理術(shù)中出現(xiàn)的動脈夾層、血管破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。國內(nèi)外有學(xué)者[12，13]也認(rèn)為聯(lián)合入路能夠有效使用球囊、覆膜支架等處理術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。該手術(shù)的缺點有：①需行兩處穿刺置管，增加了患者的創(chuàng)傷；②左上肢血壓低，導(dǎo)致左側(cè)橈、肱動脈穿刺困難。我們曾經(jīng)有1例患者因為反復(fù)橈、肱動脈穿刺，術(shù)后出現(xiàn)左上肢廣泛的皮下瘀斑，經(jīng)過積極治療后無后遺癥，但給患者及其家屬帶來了一定的影響。國內(nèi)有人報道[14]行患側(cè)橈、肱動脈切開或者應(yīng)用路圖技術(shù)進(jìn)行患側(cè)橈、肱動脈穿刺，可以提高穿刺的成功率。

本研究證實了雙入路和逆向開通治療左側(cè)鎖骨下動脈慢性閉塞是一種安全有效的方法，它具有逆向開通閉塞段比較容易、順向可以更好輸送支架系統(tǒng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥較少等優(yōu)點。由于該研究是單中心、小樣本的回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，因此還需要多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究為我們臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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收稿日期：2018-7-17；修回日期：2018-7-27

編輯/李樺