李金娥

中圖分類號(hào)：R512.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.065

文章編號(hào)：1006-1959（2018）15-0190-02

重型肝炎為臨床危重癥，尤其對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，并發(fā)癥多、治療難度大、病死率高，往往需要多學(xué)科結(jié)合以提高治療效果，其中中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肝炎臨床療效顯著。本文就大黃在急性甲型重型肝炎合并心衰1例中的應(yīng)用，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析大黃在重癥肝炎中的作用，旨在提高重癥肝炎的臨床救治。

1臨床資料

患者，老年男性，因“胸悶、憋氣、腹脹1周”入院?；颊呷朐?周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動(dòng)耐力下降，伴腹脹，納差、乏力，尿色加深，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病前無不潔飲食史，既往體健。入院查體：T 36.8℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 88/62 mmHg，神志清，精神萎靡，肝病面容，全身皮膚及鞏膜黃染，頸靜脈怒張，雙下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸悶?zāi)Σ烈?，心音低頓，心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音，腹部彭隆，無腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下及劍突下可觸及約2 cm，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)叩痛陽性，腹部移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：ALT 98 U/ml，AST 111 U/ml，TBIL 146.2 μmol/L，DBIL 131.8 μmol/L，GGT 381 U/L，CHE 1707 U/L，ALB 26.3 g/L，BUN 15.8 mmol/L，CR 120.7 μmol/L，PTA 51%。甲型肝炎病毒抗體IgM（+），NT-BNP 15110 pg/ml。心臟彩超示全心擴(kuò)大，左心功顯示減低，EF 25%。CT示雙側(cè)胸腔積液，肝臟MRI+MRCP示符合肝臟形態(tài)及信號(hào)異常，大量腹水。入院診斷：①急性甲型病毒性肝炎；②擴(kuò)張性心肌病，心功能Ⅳ級(jí)；③胸腔積液；④腹腔積液；⑤低蛋白血癥。

診療經(jīng)過：入院后給予促肝細(xì)胞生長素促進(jìn)肝細(xì)胞再生，異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黃，螺內(nèi)酯、呋塞米、地高辛、鹽酸貝那普利等利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管，舒普深抗感染，以及補(bǔ)充人血白蛋白等對(duì)癥支持治療?；颊吒行貝灐⒈餁獍Y狀有所減輕，復(fù)查NT-BNP較前下降，但腹脹進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重腹部脹痛，排氣、排便減少，黃疸進(jìn)行性加深，尿量少，明顯乏力、納差，入院2 d后復(fù)查TBIL升至208.4 μmol/L，ALT 53 U/ml、AST 55 U/ml，出現(xiàn)膽酶分離，PTA降至37%，BUN 17.18 mmol/L，CR 6216.0 μmol/L，考慮重型肝炎，并發(fā)中毒性鼓腸，加用生大黃粉20 g加生理鹽水60 ml高位保留灌腸，2次/d?；颊吲艢狻⑴疟慵澳蛄恐饾u增加，大便2～4次/d，膽紅素上升幅度較前下降，2周左右達(dá)到平臺(tái)期，隨后逐漸下降，入院40 d后復(fù)查膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶基本恢復(fù)正常，心功能較前改善，患者好轉(zhuǎn)出院。

2討論

患者急性感染甲型肝炎病毒后，出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸型肝炎，其基礎(chǔ)狀況合并擴(kuò)張性心肌病、心功能衰竭（心功能Ⅳ級(jí)），射血分?jǐn)?shù)極低，肝臟處于長期淤血腫大狀態(tài)，導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)重型肝炎，進(jìn)一步加重心衰，形成惡性循壞，病情危重。治療上需嚴(yán)格控制液體入量，但利尿劑治療效果不佳，出現(xiàn)肌酐升高、尿少，中毒性鼓腸，此時(shí)加用大黃灌腸治療，既能通便利尿、減輕液體負(fù)荷、改善心功能，又能發(fā)揮保肝退黃、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減少內(nèi)毒素吸收等作用，改善癥狀，協(xié)同其他藥物促進(jìn)疾病恢復(fù)。大黃在重癥肝炎中有大量的應(yīng)用，現(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

大黃在《中國藥典》中記載：“性味苦寒，有瀉火解毒，通便逐淤去滯，退黃，祛濕利尿等功效?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，在有關(guān)中藥灌腸的研究中，大黃為單味藥使用頻數(shù)最高的藥物[1]，這歸功于其復(fù)雜多樣的有效成分及作用。大黃的主要有效成分為蒽醌類衍生物，包括大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素、大黃甲醚等，這些有效成分具有抗菌活性，其中大黃成分的體外抑菌研究發(fā)現(xiàn)大黃酸的抗菌活性最強(qiáng)，此外，蒽醌類衍生物具有促進(jìn)腸道收縮，發(fā)揮瀉下作用[2]，從而可以調(diào)節(jié)腸道菌群，導(dǎo)瀉去積，減少血氨、內(nèi)毒素的吸收[3]，防治肝性腦病及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，并改善患者腹脹、鼓腸等消化道癥狀，縮短病程。

既往研究發(fā)現(xiàn)，大黃可減輕肝臟炎癥介質(zhì)釋放，改善肝臟炎癥指標(biāo)，并可促進(jìn)Oddi括約肌及膽管、肝內(nèi)微小膽管擴(kuò)展，疏通膽管、促進(jìn)膽汁排泄，發(fā)揮保肝退黃的作用[4]。近年來有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大黃可提高肝衰竭大鼠肝組織中 一氧化氮合成酶（NOS）、增殖細(xì)胞核抗原 （PCNA）水平的表達(dá)，改善凝血功能，促進(jìn)肝衰竭肝細(xì)胞再生[5]。此外有臨床研究對(duì)大黃在重癥肝炎中的應(yīng)用進(jìn)行療效觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用大黃治療組的生存率明顯高于常規(guī)治療組，可明顯降低重癥肝病的病死率[6]。

綜上所述，大黃在重型肝炎中的應(yīng)用可保肝退黃，改善肝功能及凝血功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少血氨、內(nèi)毒素的吸收，防治肝性腦病及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，并可改善腹脹、便秘、鼓腸等癥狀，降低臨床死亡率。此病例中大黃灌腸為結(jié)腸給藥，藥物直接作用于腸道黏膜，避免肝臟的首過效應(yīng)及對(duì)肝臟的損傷，且藥源充足易獲取，價(jià)格便宜，使用方法簡便，效果顯著。

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收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-23

編輯/李樺