周井鐸 田康愛 孟震 吳鳳云

摘 要：脾梗死是一種罕見疾病，發(fā)病率目前尚不清楚。急性腎梗死臨床少見，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易誤診。兩者同時梗死者少見，我們收治1例急性脾腎梗死伴房顫的患者，給予積極抗凝、緩解血管痙攣、改善微循環(huán)、恢復(fù)竇律等保守治療，效果滿意。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，加強對脾腎梗死的臨床、影像的認(rèn)識，提高對脾腎梗死的早期認(rèn)識和治療。

關(guān)鍵詞：脾腎梗死；房顫；抗凝

中圖分類號：R692.2；R657.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.066

文章編號：1006-1959（2018）15-0191-02

1 臨床資料

患者，男，64歲，主因腹痛2天于2017年3月27日急診入院。患者于入院前2天進(jìn)食后出現(xiàn)腹部悶痛，以中上腹為著，疼痛逐漸加劇，劇烈時為絞痛，無肩背部及腹股溝區(qū)、會陰區(qū)放射痛，排便1次，為少量墨綠色稀便，排便后腹痛無緩解，伴有惡心，無嘔吐?；颊呔驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查腹部CT未見明顯異常，給予積極對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至天津市武警醫(yī)院。既往：胃潰瘍20年。“二尖瓣狹窄、心律不齊”40余年。2016年7月因“腰部外傷”臥床休息1月余。查體：腹軟，全腹輕壓痛，以臍上略偏左為重，無反跳痛，無肌緊張，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次/min，雙下肢不腫。肛門指診：膝胸位，未觸及腫物，指套無血染。急診腹部彩超：肝膽胰脾未見明顯異常。入院后查血常規(guī)白細(xì)胞12.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.3%，血小板320×109/L；D二聚體>0.5 μg/ml，纖維蛋白原定量5.33 g/L；乳酸脫氫酶431 U/L；結(jié)核菌抗體實驗陰性；尿常規(guī)酮體（+-），蛋白質(zhì)（+-）。心電圖未見明顯異常；查心臟彩超靜息狀態(tài)下：主動脈瓣鈣化（退行性心瓣膜?。?，三尖瓣中等量反流，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低，整體收縮功能正常。腹部增強CT提示：脾臟及雙腎梗死，以脾臟為重?；颊咴\斷為：1.急性脾梗死；2.急性雙腎梗死。急性脾腎梗死臨床少見[1，2]，目前認(rèn)為脾梗死，起病6 h內(nèi)[3]，可給予尿激酶溶栓治療；在腎梗死早期12 h內(nèi)選擇性動脈腔內(nèi)藥物溶栓應(yīng)為首選[2]。本患者入院時已發(fā)病2 d，腎梗死灶小，故未予溶栓治療。給予低流量吸氧，監(jiān)護(hù)，半臥位，應(yīng)用鹽酸罌粟堿30 mg肌肉注射，8 h注射1次，以緩解脾動脈、腎動脈痙攣；舒血寧擴血管，改善微循環(huán)；以及抗炎、止痛等藥物積極對癥治療?；颊呷朐?0 h下地后腹痛加重，訴輕度心慌，心臟聽診：心律絕對不齊，心音強弱不等，心率大于脈率，查心電圖提示房顫，給予應(yīng)用鹽酸胺碘酮以恢復(fù)竇性心律?？紤]脾臟及雙腎梗死與房顫有關(guān)，給予加用低分子肝素鈣4000 IU，皮下注射，12 h/次，以抗凝。經(jīng)積極保守治療10 d后，患者腹部疼痛逐漸消失，復(fù)查腹部增強CT提示：脾臟梗死面積較前未見明顯變化，腎臟梗死面積較前好轉(zhuǎn)?；颊咦≡褐委?6 d后好轉(zhuǎn)出院，囑其繼續(xù)應(yīng)用抗凝、抗房顫藥物治療，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項及心電圖變化。

2 討論

臨床上急性腹痛行常規(guī)檢查未明確原因的患者，應(yīng)想到血管病變的可能，及時行腹部增強CT、CTA及相關(guān)血管造影檢查，以免漏診、誤診[3]。脾梗死是脾動脈或其分支阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)部位的脾臟壞死，脾梗死的出現(xiàn)有其局部解剖學(xué)基礎(chǔ)和脾內(nèi)動脈分支特點[4]：①脾動脈分支是沒有交通的終末動脈，易發(fā)生栓塞，現(xiàn)已達(dá)成共識；②脾動脈作為一支終末動脈，受血流影響，隨年齡增長，彎曲逐漸形成，使血流速度減慢，成為血栓形成的一個重要因素。脾梗死常是潛在疾病的并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)一步探查病因，積極治療原發(fā)疾病[1]。脾動脈發(fā)生栓塞的主要原因是各種導(dǎo)致血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)的疾病，造成組織細(xì)胞缺氧，有利于血栓形成[5]。脾梗死與血栓性疾病、心臟大血管疾病、某些血液系統(tǒng)良惡性疾病、惡性腫瘤、長期臥床及手術(shù)、外傷等有密切關(guān)系[1，3]。脾梗死的診斷依賴于腹部增強CT及脾動脈造影，目前認(rèn)為脾梗死主張保守治療，脾梗死的手術(shù)適應(yīng)證為[3]：腹痛劇烈、脾梗死反復(fù)發(fā)作并發(fā)脾膿腫；梗死面積較大，并發(fā)脾內(nèi)大血腫應(yīng)盡早行脾切除術(shù)。小面積脾梗死一般不需特殊治療，但應(yīng)處理原發(fā)病。

急性腎梗死是腎動脈主干或其分支的急性栓塞而使腎組織缺血壞死，導(dǎo)致腎功能急性受損的一種疾病。腎梗死的臨床癥狀與梗死灶大小有關(guān)，梗死灶大時癥狀典型，而梗死灶小時癥狀輕微，甚至無明顯臨床癥狀[6]。本患者就無明顯的臨床癥狀。腎梗死的特點為[2，6]：①持續(xù)不緩解的腰部或上腹部疼痛和影像檢查無結(jié)石影。②血清LDH對組織損傷和細(xì)胞壞死敏感性較高，腎梗死后24 h血清LDH均可不同程度升高，約持續(xù)2周。③大多數(shù)腎梗死為單側(cè)，雙側(cè)同時發(fā)生腎梗死者極少，缺乏特異性癥狀和體征。④發(fā)病1周內(nèi)血壓升高，常持續(xù)2～3周，原因為腎梗死后腎素釋放增加。增強CT對早期診斷有重要的意義，腎動脈造影為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腎梗死的治療主要為：溶栓、抗凝，必要時手術(shù)治療，當(dāng)患者為雙腎梗死、孤立性腎梗死或藥物治療數(shù)周后血栓仍未溶解時，可考慮手術(shù)治療。腎功能恢復(fù)與栓塞的時間成反比，一般腎缺血耐受時間為60～90 min。腎梗死急性期尤其是3 h內(nèi)溶栓，效果好。

房顫時心房失去收縮力、血流淤滯，心房進(jìn)行性擴張、內(nèi)皮裸露，心房局部血液成分及炎癥和生長因子發(fā)生異常改變，從而導(dǎo)致左心房血栓形成，左心房血栓脫落后伴隨動脈血流進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)臟梗死。本患者脾腎梗死原因即為房顫所致。

本例患者救治成功的經(jīng)驗為：以腹痛入院的患者，若腹部癥狀與查體不符，尤其既往存在心律不齊，入院時腹部CT無明顯異常的患者，應(yīng)盡早行腹部增強CT，必要時行腹部CTA或者相應(yīng)的血管造影檢查，以除外腹部實質(zhì)臟器及空腔臟器缺血性疾病的可能。本患者入院后即刻行腹部增強CT診斷為急性脾梗死及急性雙腎梗死。本患者住院期間突發(fā)房顫，考慮急性脾腎梗死為栓子脫落所致，給予及時應(yīng)用抗凝、糾正房顫藥物治療，取得了良好的治療效果。因此，對于脾、腎梗死，尤其多臟器梗死，應(yīng)考慮房顫導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥，即使入院時心電圖或者動態(tài)心電圖正常的患者，也不應(yīng)排除房顫的可能。

參考文獻(xiàn)：

[1]藺晨，徐協(xié)群，何小東，等.脾梗死21例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2014，36（3）：321-323.

[2]劉佃成，于江，馬強，等.急性腎梗死3例臨床診治分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55（29）：108-109.

[3]夏紹友，李榮，李晨，等.脾梗死的基礎(chǔ)解剖與臨床研究[J].中國肝膽外科雜志，2013，19（10）：738-741.

[4]王玉蘭，范西真.以上腹痛為首發(fā)的脾梗死1例[J].臨床薈萃，2014，29（2）：209-210.

[5]劉志毅，李丹，金虎，等.自發(fā)性急性完全性脾梗死1例[J].中華普通外科雜志，2015，30（11）：919.

[6]邱志磊，白鑫，祝海，等.急性局灶性腎梗死診療分析[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（11）：758-760.

收稿日期：2018-4-2；修回日期：2018-4-12

編輯/錢洪飛