葛站勇 李雪寒

摘 要：目的 分析PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)技巧，并對(duì)失誤情況進(jìn)行分析。方法 選擇2012年1月～2017年6月我院共收治176例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中98例行PFNA內(nèi)固定治療。總結(jié)手術(shù)過(guò)程中的技巧，并分析其失誤原因。結(jié)果98例患者中行切開(kāi)復(fù)位19例，閉合復(fù)位例79例，骨折均一期愈合。至隨訪(fǎng)結(jié)束，2例患者出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，3例出現(xiàn)輕度患肢短縮，1例出現(xiàn)鎖釘失敗。根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，優(yōu)良率86.73%。結(jié)論 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠取得較好的治療效果，需要醫(yī)生在手術(shù)中進(jìn)行細(xì)致手術(shù)，預(yù)防手術(shù)失誤的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：PFNA；股骨；骨折

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.062

文章編號(hào)：1006-1959（2018）15-0183-02

Surgical Technique and Error Analysis of PFNA in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

GE Zhan-yong，Li Xue-han

（Department of Orthopaedics，Xianshuigu Hospital，Jinnan District，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective To analyze the surgical technique of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly，and to analyze the errors.Methods From January 2012 to June 2017，176 patients with intertrochanteric fractures were treated in our hospital，98 patients underwent PFNA internal fixation.Summarize the skills during the surgery and analyze the causes of the errors.Results Among the 98 patients，19 underwent open reduction and 79 underwent closed reduction，and the fractures healed in the first stage.By the end of follow-up，2 patients had mild hip varus，3 patients had mild limb shortening，and 1 patient had failed to lock the nail.According to the Harris scores of hip function，the excellent and good rate was 86.73%.Conclusion PFNA can achieve better therapeutic effect in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.It is necessary for doctors to perform detailed surgery during surgery to prevent the occurrence of surgical errors.

Key words：PFNA；Femur；Fracture

目前股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用固定方式，但是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折因骨質(zhì)疏松、移位復(fù)雜等諸多因素，復(fù)位及插釘困難等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，給臨床醫(yī)生帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。通過(guò)對(duì)我院經(jīng)PFNA治療的98例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行歸納分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)手術(shù)技巧及失誤原因，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2017年6月天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院共收治176例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中98例行PFNA內(nèi)固定治療。年齡51～89歲，平均年齡72.18歲，男45例，女53例，其中合并高血壓病61例，糖尿病35例，腦血管病19例，冠心病12例，血小板減低1例。致傷原因：摔傷56例，交通傷34例，墜落傷4例，其它4例。根據(jù)AO/OTA分型，A1型20例，A2型74例，A3型4例。所有患者術(shù)前均常規(guī)完善血常規(guī)、生化系列、凝血系列等化驗(yàn)及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT及三維立體重建等相關(guān)檢查，積極調(diào)整高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病，可耐受手術(shù)后行PFNA內(nèi)固定治療。

1.2方法

1.2.1術(shù)前 手術(shù)均采用全身麻醉，仰臥位，常規(guī)應(yīng)用牽引床，術(shù)前患肢牽引、內(nèi)旋并內(nèi)收復(fù)位，根據(jù)正位透視調(diào)整牽引強(qiáng)度及旋轉(zhuǎn)或內(nèi)收的程度，直至股骨距處內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)，獲得良好或可接受的復(fù)位，然后再透視側(cè)位，通過(guò)調(diào)整患肢或臀部的高低，直至矢狀位向前或向后成角小于5°～10°，獲得良好或可接受的復(fù)位，則開(kāi)始常規(guī)行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，如反復(fù)嘗試后術(shù)前復(fù)位仍不滿(mǎn)意，則準(zhǔn)備行切開(kāi)復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位。

1.2.2術(shù)中 如術(shù)前閉合復(fù)位不滿(mǎn)意，存在股骨距復(fù)位不良或矢狀位成角過(guò)大，先于骨折端的前外側(cè)行縱行小切口，然后以止血鉗進(jìn)行鈍性分離，直至觸及骨折斷端，如骨折斷端嵌插則采用牽引或骨折斷端撬撥后進(jìn)行復(fù)位；如有分離移位則采用點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位或骨鉤牽拉復(fù)位；必要時(shí)應(yīng)用克氏針維持復(fù)位，如以上嘗試仍不成功則采用切開(kāi)復(fù)位。閉合復(fù)位常規(guī)于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端3～5 cm處切口，如選擇切開(kāi)復(fù)位則向遠(yuǎn)端縱向延長(zhǎng)，顯露骨折斷端，然后行PFNA置入操作。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

98例患者中行切開(kāi)復(fù)位19例，閉合復(fù)位例79例，隨訪(fǎng)5～26個(gè)月，骨折均一期愈合。Harris評(píng)分顯示優(yōu)25例，良60例，中11例，差2例，優(yōu)良率為86.73%。至隨訪(fǎng)結(jié)束，2例患者出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，3例出現(xiàn)輕度患肢短縮，1例出現(xiàn)鎖釘失敗，未發(fā)現(xiàn)頭釘切出、螺旋刀片退釘及主釘斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

3.1失誤分析 本研究中2例患者出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，3例出現(xiàn)輕度患肢短縮，1例出現(xiàn)鎖釘失敗。分析髖內(nèi)翻主要是由于患者合并大轉(zhuǎn)子及外側(cè)壁骨折，螺旋刀片失去了上方的骨質(zhì)的支撐，導(dǎo)致臨床治療較為困難，此時(shí)可以考慮鋼板固定。1例鎖釘失敗，患者骨折粉碎的程度較高，且骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨質(zhì)質(zhì)量差，對(duì)鎖釘?shù)陌殉至^差，出現(xiàn)鎖釘失敗?；贾炭s可能是與患者在手術(shù)后復(fù)位訓(xùn)練時(shí)間過(guò)早，在手術(shù)前沒(méi)有得到滿(mǎn)意的復(fù)位等有關(guān)。

3.2手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

3.2.1體位擺放 合適的體位是順利插釘?shù)那疤?。可以通過(guò)骨盆向患側(cè)移動(dòng)，軀干向健側(cè)傾斜的方法來(lái)增大術(shù)者的操作空間，特別肥胖的患者如腹部贅肉影響操作，可使用寬的約束帶將其向健側(cè)牽引[2]。對(duì)于某些特殊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可先在外展復(fù)位滿(mǎn)意后經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定骨折端，再將患肢內(nèi)收，臨時(shí)固定的克氏針要偏離髓腔中心打入以免影響后續(xù)主釘?shù)牟迦搿?/p>

3.2.2復(fù)位要點(diǎn) 對(duì)于簡(jiǎn)單的股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)力爭(zhēng)解剖復(fù)位，難以復(fù)位的小轉(zhuǎn)子骨塊，只要達(dá)到頸干角恢復(fù)正常，短縮矯正，骨折塊功能復(fù)位即可進(jìn)行手術(shù)[3]。術(shù)中可以通過(guò)比較大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的高低來(lái)判斷頸干角的大小?？尚薪?jīng)皮有限切開(kāi)，借助克氏針、骨鉤、骨膜剝離子或頂棒等撬撥或頂壓復(fù)位，必要時(shí)克氏針維持復(fù)位[4]，但須謹(jǐn)記不可傷及坐骨神經(jīng)。部分骨折由于近端存在旋轉(zhuǎn)，從而使骨折無(wú)法達(dá)到有效復(fù)位，可于患側(cè)股動(dòng)脈外側(cè)1.5～3.0 cm 處經(jīng)皮置入克氏針，然后進(jìn)行三維撬撥以幫助糾正旋轉(zhuǎn)，或經(jīng)手術(shù)切口用骨鉤勾住股骨頸前內(nèi)側(cè)進(jìn)行牽引用于糾正移位及旋轉(zhuǎn)[5]。通過(guò)合理復(fù)位以減少患肢短縮情況。

3.2.3進(jìn)針點(diǎn)的選擇及擴(kuò)髓 劉政治等[6]在X線(xiàn)片上模仿PFNA設(shè)計(jì)的6°外翻角進(jìn)行等比例計(jì)算后發(fā)現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)都在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外大約0.5 cm。在實(shí)際操作中，我們選擇的是以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏內(nèi)為進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中透視并未發(fā)生外側(cè)壁骨折或內(nèi)翻畸形[2]。另外，要特別注意磨鉆應(yīng)快轉(zhuǎn)慢進(jìn)，不可強(qiáng)行暴力開(kāi)口，否則會(huì)造成再骨折及復(fù)位后再移位。近端開(kāi)口及擴(kuò)髓要充分，以免阻礙主釘順利插入。通過(guò)重視此情況，加之注意患者的基礎(chǔ)情況，避免出現(xiàn)鎖釘失敗。

3.2.4主釘及螺旋刀片的置入 置入主釘時(shí)切勿暴力，避免反復(fù)晃動(dòng)或錘擊，要緩慢置入，防止插入時(shí)導(dǎo)致骨折移位或盲目敲擊導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨折。置入螺旋刀片前要用鉆頭慢慢鉆開(kāi)外側(cè)壁皮質(zhì)，切忌使用暴力以防外側(cè)壁碎裂，輔助復(fù)位的助手一定要在置入螺旋刀片后方可松手，同時(shí)觀察患者的鎖釘支撐狀態(tài)，注意預(yù)防髖外翻情況。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠取得較好的治療效果，需要醫(yī)生在手術(shù)中進(jìn)行細(xì)致手術(shù)，預(yù)防手術(shù)失誤的發(fā)生。

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收稿日期：2018-3-28；修回日期：2018-4-23

編輯/成森