馮亮 陳娟

品管圈(quality control circle，QCC)最早應用于公司的管理，因為其具有普遍適應性，后來被引進到醫(yī)院管理中[1]。20世紀80至90年代，QCC在日本、美國、澳大利亞、中國臺灣等地區(qū)迅速發(fā)展起來[2]。近年來，QCC活動在我國醫(yī)院廣泛開展，取得了一定成效。通過QCC活動將質量管理的思想及方法運用到具體工作當中，能有效解決醫(yī)療護理管理上的難題[3]。肺部手術是一種創(chuàng)傷性治療，術后早期下床活動對促進患者早日康復及預后良好有著重要作用，是加速康復外科圍術期護理的重要優(yōu)化舉措[1]。目前相關文獻對早期下床活動無明確統(tǒng)一的定義。根據(jù)相關文獻[4，5]，將早期下床活動定義為：肺部微創(chuàng)手術(包括胸腔鏡手術和達芬奇輔助胸腔鏡手術)患者在病情允許的情況下，術后24 h內(nèi)在護士或陪護人員協(xié)助下下床行走3 min以上并且≥2次。2016年12月—2017年3月上海市胸科醫(yī)院胸外科將QCC活動應用于提高肺切除術后患者早期下床活動的依從性活動中，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、 臨床資料

收集2016年10月—2017年3月在上海市胸科醫(yī)院行肺部微創(chuàng)手術患者術后早期下床活動事件的資料。所有病例為肺部微創(chuàng)手術患者，排除全肺切除、有認知功能障礙、患有精神疾病以及術后病情不穩(wěn)定的危重患者。QCC組(n=61)：男性29例，女性32例；年齡35～75歲；對患者術后實施QCC活動。對照組(n=56)：男性26例，女性30例；年齡34～78歲；對患者術后實施常規(guī)宣教。

二、 方法

1. 成立QCC小組：由圈長、圈員共計9人組成，其中圈長負責對活動進度進行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排；圈員則參與每個步驟的實施以及輪流負責某一步驟的計劃安排。

2. 主題選定：通過圈內(nèi)全體成員使用頭腦風暴法，以“提高肺部微創(chuàng)手術患者術后早期下床活動的依從性”為活動主題，QCC實施周期為2016年10月—2017年3月。

3. 現(xiàn)況把握：調(diào)查對照組患者術后未按要求下床活動的原因。

4. 目標值設定：目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力)，此次QCC活動中，圈能力為70%，由此得出目標值是將早期下床活動率提升至73.2%。

5. 要因分析：通過魚骨圖解析，對照組患者早期下床活動依從性差的原因主要有醫(yī)護宣教不到位、督促不力；患者術后疼痛、自覺活動耐力差；設施不足等原因(圖1)。

6. 對策實施：通過全體圈員對各項要因進行打分，選擇以下3項措施進行改進。

(1) 減輕患者的疼痛：在每日下午科內(nèi)術前患者座談會中，加強術后疼痛的宣教；對術后返回病房的患者及時進行疼痛評估。每班兩次再進行評估；對于疼痛評估分值<5分的患者采取非藥物療法減輕疼痛[6](呼吸止痛法、松弛止痛法、音樂止痛法和轉移止痛法)；患者疼痛評估≥5分且疼痛無法忍受或非藥物療法無效或低效，報告醫(yī)師根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑。

(2) 加強督促：護士長通過每日晨間及晚間查房時詢問患者下床活動情況來督促責任護士；責任護士會相互提醒，高年資護士適時提醒低年資護士；日班、中班護士每小時巡視病房時根據(jù)病情許可再友情督促患者。

(3) 加強對患者的宣教力度：圈員根據(jù)患者病情及手術結束時間制定個性化的早期下床活動計劃；圈員加強對新職工和低年資護士的培訓；通過查閱文獻制定患者下床活動的流程，制作宣教單；工作日圈員在術前座談會時告知早期下床活動的重要性，增加通俗易懂的情景模擬和微信演示。

三、 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，患者下床率以百分比表示，QCC實施前后患者下床活動依從率比較采用卡方檢驗。P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 實施QQC活動對患者術后下床活動的影響

QQC組患者術后按要求下床活動比例為73.8%，顯著高于對照組的12.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 QQC對患者術后下床活動的影響[n(%)]

圖1 影響肺部微創(chuàng)手術患者術后早期下床活動依從性要因分析

二、 影響患者術后早期下床活動主要因素的改善情況

調(diào)查對照組患者術后下床情況發(fā)現(xiàn)：能夠按要求下床活動的患者只有7例，下床活動率為12.5%；未按要求下床活動的患者中，有20例患者下床活動1次。根據(jù)檢查數(shù)據(jù)繪制柏拉圖，根據(jù)二八法則發(fā)現(xiàn)主要的改善重點是患者術后不配合和醫(yī)護宣教不到位。QCC組患者影響術后下床的主要原因為疼痛(11.4%)和宣教不到位(4.9%)(圖2)。

表2 影響患者術后早期下床活動的主要因素[n(%)]

三、 患者術后早期下床活動的可行性

所有患者早期下床活動是安全可行的，下床活動的患者沒有發(fā)生跌倒、肺栓塞等并發(fā)癥。

四、 QCC的作用

全體圈員對QCC的認識運用及溝通協(xié)調(diào)能力有了明顯的提升。另外，工作責任心、積極性、團隊精神和解決問題的能力也有一定程度的提高。

討 論

一、 影響患者術后早期下床活動的主要因素

1. 患者原因：疼痛、自覺活動耐力差。在對照組患者中，術前宣教未對術后疼痛進行指導，疼痛評估形式化，較少使用非藥物療法減輕疼痛。在QCC組患者，大部分患者及家屬了解了術后疼痛及非藥物療法減輕疼痛的方法；護士對于術后返回病房的患者及時進行疼痛評估。每班兩次再進行評估；術后患者及家屬能在護士的指導下自行使用非藥物療法減輕疼痛；患者在護士指導下口服止痛片減輕疼痛。結果顯示，QCC組患者因疼痛影響下床活動的患者占11.4%，顯著低于對照組的25.0%。

2. 醫(yī)護人員原因：宣教不到位，醫(yī)生意識不強。對照組患者無個性化指導，每日下午晚間護理時統(tǒng)一協(xié)助患者下床活動；新職工和低年資護士對患者早期下床活動不夠重視；無規(guī)范的下床活動流程及宣教手冊；宣教內(nèi)容不夠生動形象，患者接受度差；管理者督促力不強；同事之間無相互提醒；護士每日只在下午治療后督促及協(xié)助患者一次。在QCC組患者，患者及陪護家屬認識到早期下床活動的重要性，配合度高；護士長每日查房時詢問患者下床活動的時間和次數(shù)較前增加。結果顯示QCC組患者因宣教不到位影響下床活動的患者只占4.9%，顯著低于對照組的21.4%。

圖2 對照組患者肺部微創(chuàng)術后未按要求下床活動的原因

3. 其他原因：無協(xié)助、設施不足、管道多等。對照組患者的設施無專人管理、下床活動時間集中、設施有損壞或設施不能及時歸還被占為私用。QCC組患者的設施有專人管理，根據(jù)個性化早期下床活動計劃，病區(qū)患者能錯峰有序地下床活動，設施沒有被私人占用的情況，有專人督促管理，移動輸液架干凈，萬向輪順滑。

二、 提高護士工作積極性

QCC活動強調(diào)讓護士自動、自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權和管理權[7]。護士全程參與活動，按照自己制訂的方法達到預期目標，使他們有被尊重、被認可的感覺，提高了科室人員的團隊精神，增強了護理人員參與護理管理的意識和工作滿足感，充分發(fā)揮了護理人員工作的積極性、創(chuàng)造性和主動性。

三、 提升護士的自身素質

推行QCC不僅鍛煉護士提高自身管理能力，而且可以提高自我責任感和成就感[8]。圈員在愉快的工作氛圍中可以自由發(fā)表自我意見并結交更多的朋友，在處理解決問題時也可以意識到自身工作的重要性與職責，從而改善自我個性。

四、 結論

QCC活動在提高肺部微創(chuàng)手術患者術后24 h內(nèi)早期下床活動的依從性、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生取得了階段性的成果。QCC組患者按要求早期下床活動率為73.9%，顯著高于對照組的12.5%。優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛、早期下床活動及促進腸功能恢復是快速康復外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念中的關鍵技術[9，10]。在本次活動中，早期下床活動的患者無跌倒、肺栓等術后并發(fā)癥的發(fā)生，說明早期下床活動是安全可行的，不僅促進了患者全身血液循環(huán)、促進傷口愈合、預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，而且縮短了住院時間、節(jié)省了住院費用，同時也提高了醫(yī)生和患者對護士工作的滿意度。