趙田 張淼 武文斌 劉冬 潘雪峰 李存江 張輝 胡正群 楊敦鵬 李敏

單孔胸腔鏡(uniportal video-assisted thora-coscopic surgery，U-VATS)通過減少手術切口減輕手術應激、縮短術后住院時間[1]，有助于患者術后快速康復，術后甚至不需要留置胸腔引流管[2]。目前U-VATS應用廣泛，已呈現(xiàn)出替代M-VATS的趨勢[3]。單向式VATS技術優(yōu)化了程序化操作步驟，使手術簡便易行[4]。單向式VATS肺葉切除術治療非小細胞肺癌符合肺癌手術的規(guī)范，手術流暢，遠期療效滿意[5]。U-VATS學習曲線的相關因素包括單向式與程序化理念、解剖性肺切除的經(jīng)驗、配套器械的應用等；但與M-VATS比較，U-VATS除了減少手術切口的美容因素，手術時間、出血量及術區(qū)疼痛等并沒有顯著優(yōu)勢[6]。本中心自2013年開展U-VATS手術，本研究術者通過前期的學習曲線，已熟練掌握U-VATS和M-VATS肺葉切除術。在此基礎上學習、借鑒單向式解剖性肺葉切除術的經(jīng)驗，自2016年1月開始開展單向式單孔胸腔鏡(single-direction uniport video-assisted thoracoscopic surgery，SU-VATS)肺葉切除并淋巴結清掃術，患者手術時間縮短、術后疼痛減輕，體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，現(xiàn)回顧性分析并總結如下。

對象與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：收集自2016年1月—2017年12月期間在徐州市中心醫(yī)院胸外科熟練開展的常規(guī)U-VATS、常規(guī)M-VATS和SU-VATS肺癌切除術的病例資料。

2. 病例納入和排除標準

(1) 納入標準：①術前監(jiān)控血壓和血糖，血壓140～150 mmHg /90～95mmHg；餐前血糖濃度6～8 mmol/L，餐后2 h血糖濃度8～10 mmol/L；②術前停用阿斯匹林、氯吡格雷、利血平等藥物7 d以上；③術前凝血功能、血小板計數(shù)均在正常區(qū)間；④術前心功能、肺功能等指標預期可耐受肺葉切除術；④頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、全身骨掃描發(fā)射型計算機斷層顯像(emission computed tomography，ECT)及胸腹部CT排除腫瘤轉移表現(xiàn)；⑤無其他手術史或胸背部疼痛史；⑥術后病理學診斷為非小細胞肺癌，淋巴結清掃站數(shù)符合肺癌外科要求。

(2) 排除標準：①急性心肌梗死、腦梗死、肺栓塞或有活動性感染；②需聯(lián)合肺葉切除、支氣管袖式切除或肺動脈成型等復雜病例均中轉開放手術；③解剖性肺段切除術、肺楔形切除術治療肺癌(適應證極有限，病例少、不符合統(tǒng)計要求)。

3. 研究設計與分組：本研究的設計是單中心回顧性隊列研究。術前與患者溝通不同術式的可能風險，患者均知情同意，由其自主選擇不同的VATS術式；本研究分組受患者依從性和意向的影響，不符合隨機要求，有諸多偏倚，因此僅作初步探討。依據(jù)納入與排除標準，最后納入180例患者，依據(jù)術式不同分為SU-VATS組、U-VATS組與M-VATS組，每組各60例。本研究通過我院倫理委員會審核批準。

二、 方法

1. 快速康復外科模式的應用：依據(jù)《中國加速康復外科圍術期管理專家共識(2016版)》[7]，術前心肺功能康復鍛煉，戒煙，調(diào)控血壓、血糖，術前6 h禁食固體食物，在術前6 h和2 h分別口服400 ml和200 ml碳水化合物，如禁忌進食，則靜脈補液(5%葡萄糖氯化鈉注射液)支持。術中采用優(yōu)化麻醉，舒適體位，避免低溫；術后有效鎮(zhèn)痛(自控芬太尼鎮(zhèn)痛泵2 d，必要時聯(lián)合哌替啶肌注)。術后協(xié)助下床活動、促消化、心肺功能鍛煉等。

2. 手術方式：應用普通的VATS器械如30°角胸腔鏡、單關節(jié)胸腔鉗、長柄超聲刀等。患者誘導全身麻醉，雙腔氣管插管并單肺通氣。U-VATS的手術切口選取腋前、中線之間第4或5肋間，長度3.5～5.0 cm，取出肺葉時依據(jù)肺葉大小適當延長切口；首先松解肺韌帶，辨識并應用切割閉合器切斷肺靜脈；然后切斷肺動脈各分支，最后處理葉支氣管。M-VATS手術程序與U-VATS相近，處理靜脈、動脈各分支后，再處理葉支氣管及肺裂。變異小血管分支(外徑4～7 mm)用Hem-o-lock處理。右肺葉切除術清掃2、4R、3A、7～14組，左側清掃4L、5～14組；縱隔淋巴結清掃過程中保護隔神經(jīng)、迷走神經(jīng)分支[6]。

SU-VATS肺葉切除術程序：①右肺下葉、左下肺葉沿自下而上的方向序貫處理肺靜脈、葉支氣管、肺動脈；②右肺中葉逐步切斷肺靜脈、斜裂、外側段動脈、葉支氣管、內(nèi)側段動脈、水平裂；③右肺上葉則依循尖前支動脈、葉支氣管、后升支動脈和肺靜脈的方向，最后處理肺裂；④左肺上葉則逐步處理左上肺靜脈、前段、尖后段動脈、后段動脈、左上葉支氣管、舌段動脈，最后處理肺裂。

3. 術后治療與觀察指標：術后胸腔上方留置12F胸管引流管排氣，胸腔下方留置26F胸管引流積液，均從主操作孔置入。術后應用自控靜脈泵(1 μg/ml芬太尼)持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h。術后6 h進食，術后1 d離床活動、吹氣球或咳嗽排痰、促消化潤腸治療。此后，患者如疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>5分則口服或肌注止痛劑。下胸管拔管指征：胸腔引流<200 ml/d，乳糜試驗陰性、引流液顏色無異常；上胸管拔管指征：患者主動咳嗽時，水封瓶內(nèi)無氣體逸出；胸片提示肺復張滿意。分析不同術式患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃站數(shù)及個數(shù)、術后胸腔引流時間及引流量、手術相關并發(fā)癥(持續(xù)肺漏氣時間> 7 d，肺部感染、肺不張、乳糜胸、心律不齊等)和術后住院時間的差異。

三、 統(tǒng)計學方法

結 果

一、 三組患者基線資料比較

三組患者的年齡、性別構成、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、內(nèi)科合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病、肺氣腫、慢性支氣管炎)、腫瘤T分期(2009年第7版TNM分期標準)及分布、新輔助化療次數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、 三組患者手術參數(shù)比較

三組患者術中均無支氣管動脈或變異血管分支損傷，無中轉開胸手術，無手術死亡病例，無術后胸腔內(nèi)出血、膿胸、支氣管胸膜瘺、深靜脈血栓或切口感染，病理診斷均為非小細胞肺癌(包括鱗癌、腺癌或腺鱗癌)，氣管切緣陰性。三組患者的手術相關參數(shù)如表2所示。其中，與U-VATS組比較，SU-VATS組手術切口小、胸腔置管時間縮短、胸腔引流量減少、術后住院時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但以上指標與M-VATS組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SU-VATS組手術時間較U-VATS組和M-VATS組均顯著縮短，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；但三組間術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

三組患者縱隔淋巴結清掃站數(shù)、個數(shù)以及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后出現(xiàn)房顫、持續(xù)肺漏氣、肺部感染、肺不張、乳糜胸的患者，通過禁油脂、營養(yǎng)支持、促消化、活動排痰等保守治療后均恢復正常。

表1 SU-VATS、U-VATS與M-VATS組患者基線資料比較

三、 術后疼痛評價

患者停用鎮(zhèn)痛泵1 h后進行疼痛評分，記錄術后第1、3、5天的VAS疼痛評分。術后第1天，SU-VATS組疼痛評分顯著低于U-VATS組和M-VATS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第3天，SU-VATS組疼痛評分顯著低于U-VATS組(P<0.01)，而與M-VATS組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后第5天，SU-VATS組疼痛評分仍顯著低于U-VATS組(P<0.01)(表2)。

討 論

U-VATS學習曲線與術者的臨床基礎、手術理念、扶鏡助手和器械等有關。前期研究提示，U-VATS的學習曲線大約是70例；U-VATS手術時間較同期M-VATS略延長，主要與經(jīng)驗不足和手術理念不當有關[6]。U-VATS操作受切口限制，術者的操作器械與扶鏡手的胸腔鏡容易互相干擾；在肺裂發(fā)育欠佳的肺葉切除過程中，常需要2把胸腔鉗進行組織牽拉，限制了吸引器的應用，而煙霧影響操作視野。肺癌外科治療從多孔到單孔，手術方式、切口選擇更微創(chuàng)、精準；器械與技術的進步使得肺癌手術適應證不斷擴大[8]。已有文獻[9]報道U-VATS雙袖式肺葉切除術和隆突重建術。經(jīng)驗不足的術者，開展U-VATS可能增加血管或神經(jīng)誤傷的風險，臨床前U-VATS的培訓可能是必要的[10]。

表2 SU-VATS、U-VATS與M-VATS組患者肺葉切除術的臨床參數(shù)

注：①P<0.05，與SU-VATS組比較

一項薈萃分析[11]發(fā)現(xiàn)，U-VATS肺葉切除術組并發(fā)癥、術后住院時間、胸管留置時間等參數(shù)優(yōu)于M-VATS組，而手術死亡率、手術時間、出血量、中轉開胸率等無統(tǒng)計學差異。

但是U-VATS并沒有解決患者術區(qū)疼痛的問題[12]，術后康復無特別優(yōu)勢[13]。目前U-VATS的報道大多是回顧性研究，同時缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，U-VATS和M-VATS術式的優(yōu)先選擇仍有爭議。盡管理論上U-VATS由于切口少，手術并發(fā)癥可能更少、術后恢復更快，但是與其他術式比較，U-VATS肺葉切除術后疼痛情況并沒有顯著改善[14]。有學者設計了一系列與單孔相適應的手術器械，改變手術模式(逆行切除、單向式切除等)，通過縮短手術與麻醉時間，減少肋間組織持續(xù)壓迫，以期解決術區(qū)疼痛的難題。本中心通過學習、借鑒單向式理念的優(yōu)勢，探索SU-VATS肺葉切除術的可行性與臨床特點。

雖然肺葉切除術的主操作切口長度是3.5～4.0 cm，但在取出肺葉時，如肺葉充氣或充血顯著(先切斷肺靜脈可能出現(xiàn)肺組織瘀血，合并慢阻肺的患者肺葉萎陷不足)，無論U-VATS或M-VATS，主切口長度一般都需延長至5 cm，因此，單孔VATS通過減少手術切口數(shù)量，達到更微創(chuàng)的目標。然而，無論是常規(guī)U-VATS還是單向式手術，操作切口長度一般均需要4～5 cm；本研究提示，SU-VATS組手術切口較U-VATS組略縮小[(4.5±0.4)cmvs(4.7±0.5)cm]，可能與術者的經(jīng)驗積累有關(SU-VATS大部分在U-VATS熟練開展后進行)。此外，取肺葉標本時，前期U-VATS多不移除切口保護套，而在SU-VAT開展期間，一般先移除切口保護套，因此肋間空隙更大，減少了切口的延長程度。

生活質(zhì)量是快速康復的重要指標，因此，需注意避免術區(qū)神經(jīng)損傷和刺激；術前改善肺功能、術中優(yōu)化麻醉影響患者預后[15]，術前肺康復鍛煉能降低肺癌患者術后肺炎發(fā)生率[16]。系統(tǒng)規(guī)范的快速康復模式[7]，可能進一步改善U-VATS的臨床療效。此外，術前CT三維重建、模擬切除可能有助于鑒別解剖變異[17]，減少誤傷，縮短探查時間。閻石等[18]分析了194例右上肺的解剖特點，提出右肺上葉肺動脈分支分為10種類型，尖前支可能有1～4支，回升支可能有1～3支。左上肺動脈分支也存在一些變異的情況，手術過程中均需注意。此外，需鑒別肺靜脈共干的可能，切斷上、下肺靜脈之前，明確健肺的靜脈位置。在切斷葉支氣管之前，常規(guī)鼓肺是必要的。

SU-VATS優(yōu)化切口設計、入徑和程序化步驟[4]，可顯著地縮短手術時間，從而降低麻醉、手術和疼痛等應激損傷。2016年復旦大學中山醫(yī)院報道了SU-VATS左上肺葉切除并淋巴結清掃術[19]。2017年有學者系統(tǒng)地闡明了SU-VATS肺癌切除術的規(guī)范程序與技巧[20]，包括切口的選取和設計、助手的配合、配套器械以及組織游離、閉合器入徑、無抓持整塊縱隔淋巴結清掃等；解剖性肺切除遵循“切線位單向”模式，不同肺葉的切除選擇最合適的方向推進，依次處理解剖過程中所碰到的組織結構。本研究中，僅與U-VATS比較，SU-VATS手術時間顯著縮短、術后第1～5天胸壁疼痛顯著減輕，顯示了單向式切除模式的優(yōu)勢。而與常規(guī)M-VATS比較，SU-VATS程序手術時間更短、術后第1天疼痛程度顯著減輕，而術后胸管引流、住院時間等手術關鍵指標則無顯著性差異。初步分析其機制可能是通過縮短手術時間，相應地縮短了手術器械對肋間神經(jīng)的持續(xù)壓迫時間，因而術后胸腔引流較少，術區(qū)疼痛較輕。提示SU-VATS模式可能更符合胸外科精準、微創(chuàng)、快速康復的要求。

胸腔鏡肺葉切除術的最優(yōu)模式是不斷改進的，需考慮的因素包括手術效果、手術入路、操作流程與理念、節(jié)省醫(yī)療資源(減少閉合器的使用)等，并不拘泥于固定的切除模式。外科的基本原則是患者安全與手術徹底，而U-VATS肺癌切除術缺乏長期預后數(shù)據(jù)，還需嚴格篩選適應證。理論上通過積累經(jīng)驗、改進U-VATS專用器械，有可能體現(xiàn)出切口少的優(yōu)勢。但是在臨床實踐中，手術切口小或少并不能保證創(chuàng)傷??；相反，切口小或少(U-VATS)會顯著增加手術的復雜性，增加誤傷的風險，延長手術時間，對患者造成更嚴重的應激損傷。Guerrero等[21]提出，胸外科術式的選擇與術者經(jīng)驗、臨床病理分期、手術配套的器械等有關。因此，單孔或單向式等新型術式的優(yōu)勢不宜被過度夸大，以避免對年輕醫(yī)師術式選擇產(chǎn)生誤導，降低相應的手術風險。SU-VATS操作有難度(解剖層次、順序受術者經(jīng)驗與組織變異的影響很大)，技術開展較少，臨床證據(jù)不足，因此，需注意其應用的局限性。

另一方面，本研究是回顧性病例分析，有諸多偏倚不可避免，包括樣本量小、單中心，術式選擇受術者臨床經(jīng)驗與習慣影響較大。此外，患者的心理因素(認為U-VATS可能更美容、創(chuàng)傷更小)、對快速康復模式的依從性、對疼痛的敏感程度、術中對肋間神經(jīng)的壓迫情況、術后拔管時間差異也影響VAS疼痛評分。因此，本研究的結論仍需多中心、設計完善的前瞻性、隨機對照研究進一步證實。

綜上所述，在遵守腫瘤外科切除標準的前提下，SU-VATS可能提升U-VATS的臨床優(yōu)勢，有助于患者術后快速康復，值得進一步探索。