趙素清 楊海平 毛宇

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國(guó)食管癌發(fā)病率和病死率均居世界首位，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)[1]。食管癌性狹窄可使患者出現(xiàn)吞咽困難，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。大部分晚期食管癌患者年齡偏大，心肺功能較差，不能耐受手術(shù)或者禁忌手術(shù)，因此如何改善晚期食管癌患者的飲食和提高生活質(zhì)量成為亟須解決的首要問題。食管支架植入后不但具有擴(kuò)張、支撐食管狹窄，恢復(fù)患者進(jìn)食的作用，同時(shí)通過機(jī)械擠壓使該處癌組織的血供受到限制[2，3]，從而減緩其發(fā)展。準(zhǔn)確定位和防止再堵塞直接關(guān)系到提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。呼和浩特市第一醫(yī)院應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下支架植入治療中晚期食管癌惡性梗阻，并與放置普通的覆膜支架患者進(jìn)行比較，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：收集2010年6月—2017年10月內(nèi)蒙古呼和浩特市第一醫(yī)院胸外科安放食管支架患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能耐受胃鏡檢查者；②中晚期食管癌食管重度狹窄且吞咽困難者；③不能耐受手術(shù)或放化療后仍不可切除的復(fù)發(fā)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②嚴(yán)重呼吸困難者；③嚴(yán)重感染或有出血傾向者。患者的主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難，吞咽困難程度按stooler分級(jí)進(jìn)行評(píng)估：0級(jí)，能正常進(jìn)食(0分)；1級(jí)，能進(jìn)軟食(1分)；2級(jí)，能進(jìn)半流質(zhì)飲食(2分)；3級(jí)，僅能進(jìn)流質(zhì)(3分)；4級(jí)，進(jìn)水困難(4分)。

2. 分組：根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選67例患者，再根據(jù)患者意愿分為聯(lián)合組和普通組。聯(lián)合組(n=35)：男性21例，女性14例；年齡58～82歲，平均年齡(70.0±2.4)歲；均為食道癌晚期重度狹窄者且不能進(jìn)食者，包括不能耐受手術(shù)或放化療后仍不可切除的復(fù)發(fā)病例，應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下植入支架。普通組(n=32)：男性19例，女性13例；年齡59～84歲，平均年齡(71.5±1.84)歲；均行X線監(jiān)視下支架植入。

二、 手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、胸片、心電圖、出凝血時(shí)間、內(nèi)鏡及X線造影檢查；明確狹窄的長(zhǎng)度、部位、方向、病變程度，有無瘺管及瘺口大小，以免將較大的瘺口誤認(rèn)為食管狹窄口而造成醫(yī)源性食管穿孔或支架誤入瘺管；確定支架的長(zhǎng)度和直徑，帶膜支架由南京微創(chuàng)公司定制。

2. 支架植入方法：聯(lián)合組在內(nèi)鏡直視聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)監(jiān)視下支架植入，具體操作步驟如下。①插入胃管至梗阻部位的近端，持續(xù)胃腸減壓1～2 d，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，防治感染。②將胃鏡插至梗阻近端，直視下通過胃鏡活檢孔插入超滑導(dǎo)絲到病變的近端部位，注入造影劑顯示狹窄部位，在DSA監(jiān)視下將導(dǎo)絲插入到病變遠(yuǎn)端10 cm以上。若由于狹窄不能通過，經(jīng)胃鏡行微波燒灼，打通后將導(dǎo)絲插入到病變遠(yuǎn)端10 cm以上。③在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下植入直頭側(cè)孔導(dǎo)管至病變遠(yuǎn)端，在DSA電視監(jiān)視下注入造影劑，明確狹窄段的具體范圍程度。對(duì)于上段癌性狹窄時(shí)，支架的上口以覆蓋病灶即可，避免出現(xiàn)咽部異物感。對(duì)于賁門部的癌性狹窄，上口在病灶上緣2～3 cm，下口在賁門下1 cm以內(nèi)。④雙重定位后，在DSA監(jiān)視下植入支架，緩慢釋放支架，口服造影劑，明確支架放置位置及擴(kuò)張情況。狹窄部擴(kuò)張要適度，直徑9～15 mm。若擴(kuò)張不佳、膨脹受限，則癥狀改善不滿意；若擴(kuò)張過度，支架容易出現(xiàn)移位或脫落。⑤插入胃鏡明確位置和貼壁情況，必要時(shí)調(diào)整位置。⑥經(jīng)鼻放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管至空腸。普通組在DSA監(jiān)視下放置支架，其余步驟同聯(lián)合組。

3. 術(shù)后處理：①術(shù)后禁食7 d，觀察有無胸痛、嗆咳、嘔血、胃食管反流、黑便等癥狀，常規(guī)抑酸、止血、抗感染、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。②術(shù)后24 h后開始經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)溫?zé)崃魇常? d后過渡到經(jīng)口進(jìn)流食、半流質(zhì)飲食至普食，禁忌進(jìn)高纖維含量食物和固體食物。安放支架后因進(jìn)食突然通暢，容易導(dǎo)致食物堵塞，因此要求細(xì)嚼慢咽才能保持支架通暢。當(dāng)發(fā)生堵塞時(shí)，可在胃鏡下疏通。③術(shù)后7 d復(fù)查胃鏡和上消化道造影明確支架位置的準(zhǔn)確性和是否移位?；颊叨ㄆ陔S訪有無進(jìn)食梗阻癥狀，行上消化道鋇餐透視觀察狹窄程度以及支架是否移位，必要時(shí)行胃鏡檢查。

三、 療效判定

比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和生存時(shí)間，采用食管癌專用量表(OES-18)[4]和生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)[5]評(píng)判患者的生活質(zhì)量。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組食管癌患者基線資料比較

聯(lián)合組與普通組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、病變部位、腫瘤直徑、支架長(zhǎng)度、stooler分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組食管癌患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者均一次性成功植入支架，成功率達(dá)100%；吞咽困難均改善明顯，聯(lián)合組和普通組的吞咽困難程度由術(shù)前的(3.3 ±0.6)分和(3.2 ±0.7)分改善為(1.0 ±0.3)分，1周后評(píng)分均改善為0分。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無大出血和穿孔，但均有不同程度胸骨后疼痛和不適，大多數(shù)患者不需特殊處理，疼痛劇烈者給予對(duì)癥止痛。聯(lián)合組有1例患者支架移位，移位0.6 cm；普通組8例患者支架移位，移位1.0～2.2 cm，平均移位(1.7±0.8)cm；聯(lián)合組支架移位率低于普通組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組4例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再阻塞，普通組5例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)再阻塞，均采用二次植入支架解決阻塞問題。聯(lián)合組無支架脫落情況，普通組3例患者出現(xiàn)支架脫落。聯(lián)合組患者術(shù)后生存時(shí)間為6.2～22個(gè)月，平均(9.8±3.6)個(gè)月；普通組患者術(shù)后生存時(shí)間為5.4～19個(gè)月，平均(8.3±2.9)個(gè)月，聯(lián)合組顯著優(yōu)于普通組(t=2.468，P<0.05)(表2、3)。

兩組患者的食管癌專用量表(OES-18)和生存質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)評(píng)分均較治療前明顯改善(t=3.951，t=3.524，均P<0.05)。聯(lián)合組患者的再阻塞率明顯低于普通組患者(P<0.05)。

表1 聯(lián)合組和普通組食管癌患者基線資料比較

表2 聯(lián)合組和普通組食管癌患者技術(shù)指標(biāo)比較

表3 聯(lián)合組和普通組食管癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

討 論

在世界范圍內(nèi)，食管癌是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)死亡的第6要因，同時(shí)是第8常見的腫瘤[6]。絕大多數(shù)食管鱗狀細(xì)胞癌患者確診時(shí)已到晚期，其中僅有15%～20%的患者能夠進(jìn)行手術(shù)治療。吞咽困難是最主要的癥狀，對(duì)于很多晚期食管癌患者僅能通過姑息性治療來緩解吞咽困難[7-9]。為了緩解患者吞咽困難和改善患者的生活質(zhì)量，支架植入是一種可行、安全的和易被廣泛接受的姑息性治療方案[10，11]。

目前常見的食管支架多在X線監(jiān)測(cè)下植入，需要在介入放射科醫(yī)師的幫助下完成[12-14]，不僅操作相對(duì)復(fù)雜，不能肉眼直視病變范圍[15]，對(duì)于出現(xiàn)的位置偏差和出血不能及時(shí)處置，內(nèi)鏡引導(dǎo)使導(dǎo)絲的插入更具有方向性，內(nèi)鏡給導(dǎo)絲的插入提供了很好的通道和支撐力，降低了支架植入的難度，減少了出血、穿孔等并發(fā)癥。本研究選擇了67例植入食管支架患者，其中聯(lián)合組35例應(yīng)用內(nèi)鏡聯(lián)合X線監(jiān)視下植入支架，普通組32例為X線監(jiān)視下支架植入者。結(jié)果兩組患者均一次性成功植入支架，吞咽困難立刻改善明顯，兩組評(píng)分均改善為0分。兩組術(shù)中、術(shù)后均無大出血和穿孔的發(fā)生，生存質(zhì)量均較治療前明顯改善，聯(lián)合組患者的再阻塞率等并發(fā)癥明顯低于普通組患者，但兩組支架移位率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用內(nèi)鏡和X線雙重定位可以更清楚明確病變近端的情況，單純內(nèi)鏡檢查有時(shí)不能確定嚴(yán)重狹窄病變遠(yuǎn)端情況，X線監(jiān)視可以彌補(bǔ)此方面的缺陷，使得食管支架準(zhǔn)確植入病變部位，準(zhǔn)確治療食管的癌性狹窄。對(duì)于癌性狹窄隆起不明顯的部位[16]，上消化道造影不能準(zhǔn)確定位，可以同時(shí)使用內(nèi)鏡準(zhǔn)確定位；對(duì)于癌性狹窄、明顯內(nèi)鏡無法通過的患者，上消化道造影能提供相對(duì)準(zhǔn)確的下端定位[17]。雙重定位使操作時(shí)間明顯縮短，減少對(duì)食管的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少患者及醫(yī)護(hù)人員的X線損傷。尤其當(dāng)支架植入位置不理想時(shí)，可以隨時(shí)使用內(nèi)鏡回收支架；內(nèi)鏡可以直視判斷支架膨脹情況[18]，其作用是X線不能替代的，所以兩者的有機(jī)結(jié)合在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了更大的優(yōu)勢(shì)。

總之，對(duì)于不愿或不能手術(shù)切除的中晚期食管癌患者，應(yīng)用內(nèi)鏡和X線雙重定位下植入支架治療具有創(chuàng)傷小、安全、定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，是治療癌性狹窄的理想選擇之一，明顯優(yōu)于X線定位下植入支架的效果，能迅速緩解患者癥狀，有效緩解梗阻及堵塞，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，是一種比較安全、有效的治療手段，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用和研究。