金澄宇 艾力江·多力坤

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，食管癌切除術(shù)仍是治療食管腫瘤的有效手段。消化道重建是食管癌切除術(shù)中不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，胃代食管吻合術(shù)重建方式主要包括管狀胃-食管吻合術(shù)和全胃-食管吻合術(shù)兩種[1,2]。食管癌切除術(shù)因改變胃食管連接處解剖，食管下括約肌功能失調(diào)，破壞食管的抗反流機(jī)制，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較重的胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)[3]，并長期甚至終身影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，其發(fā)生率為27%～80%[4]。食管癌切除術(shù)后胃內(nèi)反流物刺激可引起食管潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可引起吸入性肺部感染甚至窒息死亡[5]。因此，最大程度控制GER病情對接受食管癌切除術(shù)治療患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。本文為了更好地評價(jià)兩種術(shù)式的優(yōu)劣，回顧性探討管狀胃—食管吻合術(shù)與全胃—食管吻合術(shù)對食管中段癌術(shù)后GER的影響，旨在為臨床術(shù)式的合理選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：回顧性分析2014年1月—2017年1月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胸外科行食管癌切除術(shù)的食管中段癌患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為食管中段癌者；②心肺功能及腫瘤分級符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可行食管癌切除治療；③簽署知情同意書、依從性良好、配合隨訪者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①非食管中段癌(上端、下段)；②合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；③中度以上營養(yǎng)不良者；④未簽署知情同意書、依從性差、不配合隨訪者。

2. 分組：根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入56例食管中段癌患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(行管狀胃-食管吻合術(shù)，n=27)和對照組(行全胃-食管吻合術(shù)，n=29)。

二、 方法

1. 手術(shù)方法：所有患者在全身麻醉下接受食管癌切除術(shù)治療，術(shù)中常規(guī)游離食管，切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)。 觀察組采取管狀胃-食管吻合術(shù)，游離胃至幽門并保留胃右血管及網(wǎng)膜右血管，將胃制成管狀，始于胃小彎胃角處，以機(jī)械性切割縫合器沿胃小彎側(cè)與大彎側(cè)平行切割縫合胃壁，至胃底。制作的管狀胃長度在10～15 cm，管徑為2～3 cm，以吻合器吻合管狀胃-食管。對照組患者均接受全胃代食管吻合術(shù)，按照規(guī)范操作要點(diǎn)完成。

2. 食管酸度測定：術(shù)后2周進(jìn)行測定，檢查前3天停止使用胃腸動力及抑制胃酸分泌類藥物，禁食6 h；使用Digi-trapperMKHI型便攜式pH值監(jiān)測儀(CTD-SYNECTICS公司)動態(tài)監(jiān)測食管24 h pH值，pH銻電極經(jīng)鼻孔插入，固定電極和記錄儀，記錄24 h酸反流次數(shù)、最長酸反流時(shí)間和pH值<4的總時(shí)間。

3. 胃食管反流病調(diào)查問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)評分表[5，6]：所有患者術(shù)后1、3個月在醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真填寫GerdQ調(diào)查表，根據(jù)過去1周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心、有無反流相關(guān)睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物6項(xiàng)癥狀情況進(jìn)行調(diào)查，將燒心、反流、有無睡眠障礙、服用非處方藥物情況，按 0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分；將上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總積分0～18分。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 兩組患者基線資料比較

觀察組和對照組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重、體重指數(shù)、腫瘤分期、病理分型及術(shù)前GerdQ評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、 兩組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

所有患者獲得隨訪，觀察組和對照組術(shù)后2周24 h酸反流次數(shù)、最長酸反流時(shí)間和pH值<4的總時(shí)間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后2周GerdQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后1、3、6個月時(shí)，觀察組患者的GerdQ評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 觀察組和對照組患者基線資料比較

表2 觀察組結(jié)合對照組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

討 論

文獻(xiàn)[7]報(bào)道，食管癌切除術(shù)后患者生存率可達(dá)20%～36%。食管切除術(shù)主要吻合方式有管狀胃-食管吻合術(shù)和全胃-代食管吻合術(shù)，由于后者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且對周圍淋巴組織的清掃較為全面，因此臨床應(yīng)用廣泛。食管癌術(shù)后GER依然是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，且GER發(fā)生率與吻合術(shù)的選擇有著密切關(guān)系[8]。如何減少患者術(shù)后GER發(fā)生，從而提高患者生存質(zhì)量已成為目前食管癌術(shù)后普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。

管狀胃重建上消化道后雖然沒有保持胃部的完整性，與傳統(tǒng)全胃替代法相比，胃部動力有所下降，然而，車嘉銘等[9]研究表明，通過檢測食管癌患者術(shù)后管狀胃內(nèi)壓力及胃動電流圖顯示，管狀胃保留完整胃部大部分的運(yùn)動特征，可很好地代替食管及胃部功能[10]，亦不增加嚴(yán)重的胃潴留發(fā)生。管狀胃重建切除了小彎的大部分，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，最大限度減少了胃酸的分泌，術(shù)中迷走神經(jīng)干的切斷及胃黏膜下血供的減少也減少了胃酸的分泌，從而減輕了胸胃食管反流，反流百分比與正常人比較差異不大[11]。

GER的診斷中24 h食管pH值檢測技術(shù)診斷特異性高，但其設(shè)備及技術(shù)要求高、普及率低、檢查時(shí)間長，患者難以接受。GerdQ量表是基于其他量表而新發(fā)展的一種診斷方法，可同時(shí)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，GerdQ量表診斷GER具有良好的真實(shí)性及可靠性[12]。本研究中，術(shù)后2周以及1、3、6個月均通過電話或門診隨訪填寫GerdQ評分表，發(fā)現(xiàn)對照組(全胃-食管吻合組)GerdQ評分均大于觀察組，由于食管癌切除術(shù)后食管上括約肌、膈食管韌帶、膈肌腳均遭到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者食管下括約肌功能障礙及食管體部運(yùn)動異常而發(fā)生術(shù)后反流。同時(shí)，術(shù)后因迷走神經(jīng)的離斷，無論何種術(shù)式胸胃功能均存在不同程度的下降，導(dǎo)致胃排空障礙、胸胃綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn) ，進(jìn)而發(fā)生GER[13]。本研究中，觀察組(管狀胃-食管吻合術(shù))術(shù)后1、3、6個月時(shí)GerdQ評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示該手術(shù)控制術(shù)后GER的長期療效較好。然而術(shù)后2周兩組GerdQ評分無明顯差異(P>0.05)，可能與術(shù)后切口疼痛而掩蓋反流癥狀及術(shù)后使用制酸類注射藥物有關(guān)。

食管癌外科治療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對食管切除范圍有嚴(yán)格要求，本研究為保證研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，研究對象均選取食管中段癌患者，對手術(shù)患者均采用相同的手術(shù)徑路、吻合方法，排除了吻合口部位及吻合方法對術(shù)后GER產(chǎn)生的影響。正常食管腔內(nèi)pH值為5～7，當(dāng)pH值<4時(shí)提示存在GER。根據(jù)24 h食管內(nèi)pH值監(jiān)測，管狀胃-食管吻合和單純?nèi)?食管吻合術(shù)后均存在不同程度的病理性GER，但管狀胃-食管吻合組24 h酸反流次數(shù)、最長酸反流時(shí)間和pH值<4的總時(shí)間均低于全胃-食管吻合組(P<0.05)。管狀胃較全胃能顯著減少胸胃綜合征，其直徑與食管相近，更接近消化道重建后生理解剖要求，胃容積縮小，主要起到食物通道的作用，食物進(jìn)入殘胃后可快速通過，避免食物潴留，促進(jìn)胃排空[14]；制作管狀胃過程中由于切除了部分胃小彎，且術(shù)中切斷迷走神經(jīng)干和胃黏膜血管，均會減少胃酸分泌；管狀胃手術(shù)患者胸腔內(nèi)胃體積相對小，使得肺擴(kuò)張時(shí)對胸胃的擠壓減輕，有效縮短了每次反流的持續(xù)時(shí)間和減少了反流量，從而降低了GER的發(fā)生。

綜上所述，管狀胃-食管吻合術(shù)較傳統(tǒng)全胃-食管吻合術(shù)可對食管癌切術(shù)后的GER病情起到更為理想的控制效果，可以減少術(shù)后遠(yuǎn)期GER癥狀，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，具有一定的臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。