李泓錫，洪 濤，穆 瑩，姚 鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

疼痛科是一門新興學(xué)科，近年來發(fā)展迅速，疼痛科診療疾病繁雜多樣，涉及多學(xué)科知識。接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）的學(xué)生在疼痛科輪轉(zhuǎn)時間短，對?？圃\療疾病了解不多，不能很好地掌握疼痛相關(guān)知識，甚至可能出現(xiàn)情緒消極、學(xué)習(xí)積極性不高等問題。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑理念引入規(guī)培教學(xué)，并取得了良好的教學(xué)效果[1-2]。Mini-CEX全稱為“mini-Clinical Evaluation Exercise”，即迷你臨床演練評估，是國外廣泛應(yīng)用于規(guī)培考核的工具，近年來逐漸引入我國。為探索適合的疼痛科規(guī)培教學(xué)方法，本文將Mini-CEX與臨床路徑教學(xué)法相結(jié)合，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2018年1月在我院疼痛科進行規(guī)培的學(xué)生48人，根據(jù)教學(xué)方法不同分為路徑組和聯(lián)合組。路徑組采用臨床路徑教學(xué)法，聯(lián)合組采用Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法。每組教學(xué)時間為1個月。

1.2 教學(xué)方法

我科制定了多種疾病的臨床路徑，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床路徑。所有學(xué)生入科時由總住院醫(yī)師進行入科培訓(xùn)，介紹疼痛科病歷書寫規(guī)范和病例特點。

路徑組教學(xué)方法：首先教師選擇一份有代表性的病例路徑進行講解，包括路徑流程和路徑中各節(jié)點的意義。其次，教師針對病例提出問題，如疾病的診斷標準、鑒別診斷、治療方案、手術(shù)方法等，學(xué)生課后查閱相關(guān)文獻、資料。再次，學(xué)生進行臨床實踐，選取適合采用臨床路徑診治的患者，并在教師指導(dǎo)下按照臨床路徑完善相關(guān)檢查和治療。在實踐過程中，學(xué)生隨時向教師提出問題，教師給予及時、正確的解答，并鼓勵學(xué)生自己檢索資料，尋找答案。最后，每周進行一次學(xué)習(xí)討論，學(xué)生針對遇到的共性問題發(fā)表自己的意見，教師給予正確的解答。

聯(lián)合組教學(xué)方法：該組學(xué)生在臨床路徑教學(xué)基礎(chǔ)上還接受Mini-CEX教學(xué)，每周進行一次Mini-CEX教學(xué)評估。評估表包括7個條目：問診技巧、體格檢查技巧、人文關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力。1分為不滿意，9分為非常出色，評分越高表明學(xué)生表現(xiàn)越好。評估結(jié)束后教師對學(xué)生表現(xiàn)進行歸納總結(jié)，指出其不足之處，給予正確的指導(dǎo)，并針對學(xué)生存在的問題布置作業(yè)，要求學(xué)生課后自己查找資料和答案。每周組織學(xué)生一起討論。

1.3 教學(xué)評價

教學(xué)效果評價包括理論考試、技能考試、Mini-CEX考核和滿意度調(diào)查。理論考試占60分，技能考試占40分。Mini-CEX考核包括7個方面。滿意度調(diào)查為學(xué)生對教師教學(xué)的評價，分為滿意、一般和不滿意，滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，單向有序資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組學(xué)生性別、年齡比較無顯著性差異（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組出科考試成績比較

聯(lián)合組學(xué)生理論和技能考試成績均高于路徑組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表2 兩組出科考試成績比較（±s，分）

?

2.3 兩組Mini-CEX考核成績比較

聯(lián)合組學(xué)生Mini-CEX考核7個項目成績均高于路徑組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組Mini-CEX考核成績比較（±s，分）

表3 兩組Mini-CEX考核成績比較（±s，分）

?

2.4 兩組教學(xué)滿意情況比較

聯(lián)合組學(xué)生對教學(xué)的滿意度明顯高于路徑組，且沒有學(xué)生對教學(xué)不滿意，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01，見表4）。

表4 兩組教學(xué)滿意情況比較（人）

3 討論

3.1 臨床路徑在疼痛科應(yīng)用的意義

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，能起到規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[3]。1983年臨床路徑正式在美國運用，1996年這一概念傳入我國，但直到2009年之后才在全國醫(yī)院逐漸推廣使用。有研究表明，臨床路徑用于癌癥患者診療，能有效緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高疾病診療效率[4]。臨床路徑從患者入院即開始實施，包括病史采集、開立醫(yī)囑、病歷書寫及疾病治療整個過程。規(guī)范的臨床路徑有助于學(xué)生快速掌握?？萍膊≡\療規(guī)范，在提高臨床能力和診療水平的同時，也能避免不必要的醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度[5]。

3.2 Mini-CEX能提高學(xué)生綜合能力

Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會提出并推薦的一種住院醫(yī)師臨床能力測評工具，其最明顯的優(yōu)勢是在真實臨床工作中進行，具有省時、省力、全面、簡便等優(yōu)點，并能及時反饋[6]。有研究表明，每次測評后教師的反饋能夠激勵學(xué)生查找更多醫(yī)學(xué)資料，有助于其學(xué)習(xí)[7]。Mini-CEX包括7個方面，從這7方面對學(xué)生進行教學(xué)和測評，不僅能夠提高學(xué)生臨床診療能力、操作能力，還能提高學(xué)生與患者溝通能力和人文素養(yǎng)。

3.3 Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用效果

規(guī)培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床醫(yī)師的重要途徑。而目前規(guī)培存在許多問題，如學(xué)生學(xué)習(xí)主動性差、教師帶教質(zhì)量不高、人文教育不足、學(xué)生操作機會少、考核體系不健全等[8-10]。有研究表明，規(guī)培學(xué)生心理健康狀況不容樂觀，其中培訓(xùn)期間工作時間長和沒有成就感的學(xué)生更容易產(chǎn)生心理問題[11]。將Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于疼痛科規(guī)培，能夠?qū)烧叩膬?yōu)勢相結(jié)合，即臨床路徑能夠讓學(xué)生迅速、全面掌握知識與臨床技能，Mini-CEX能提升學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)，學(xué)生在獲得知識的同時增強自信心，有效避免規(guī)培中常出現(xiàn)的一些問題。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組學(xué)生理論、技能考試成績和Mini-CEX考核成績均高于路徑組（P＜0.05），說明聯(lián)合組教學(xué)方法能夠顯著提高學(xué)生診療水平和操作技能，鍛煉與患者溝通交流能力，提高人文素養(yǎng)。本研究采用3種考試方式相結(jié)合的評價方法，消除了以往考核方法單一的弊端，并且Mini-CEX考核能夠?qū)崟r反饋，及時指出學(xué)生的優(yōu)點、不足和改正方法。教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，聯(lián)合組學(xué)生對教學(xué)的滿意度明顯高于路徑組，說明聯(lián)合組教學(xué)方法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使他們在培訓(xùn)過程中更好地獲取知識，增強自信心。同時，Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑教學(xué)法還能提高教師帶教水平和帶教質(zhì)量，達到師生共同進步的目的。

4 結(jié)論

Mini-CEX聯(lián)合臨床路徑用于疼痛科規(guī)培教學(xué)，能增強學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高理論水平和臨床技能，提升溝通能力和人文素養(yǎng)，同時也提高了教師自身素質(zhì)，值得在臨床教學(xué)中推廣。