翁思穎，柴可夫，周建揚

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

非酒精性脂肪胰(Nonalcoholic fattypancreasdisease，NAFPD)，又稱胰腺脂質(zhì)異位沉積癥，是以胰腺脂質(zhì)侵潤或胰島細胞脂肪變性為特征的疾病。研究表明，胰腺脂質(zhì)異位沉積可引起機體胰島β細胞早相分泌功能障礙及胰島素抵抗，此二者恰是2型糖尿病(Type2 diabeticmellitus，T2DM)發(fā)病的關(guān)鍵因素[1]。NAFPD病因尚未明確。動物實驗及臨床研究顯示，NAFPD者更易出現(xiàn)肥胖、糖脂代謝紊亂、高胰島素血癥[2～3]。中醫(yī)體質(zhì)是結(jié)合了人體先天稟賦與后天獲得的一種相對穩(wěn)定的特質(zhì)，其影響機體疾病的發(fā)生、發(fā)病傾向及病情轉(zhuǎn)歸[4]。本研究擬從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，探討NAFPD患者中醫(yī)體質(zhì)的分布特點，并采用Logistic回歸分析方法對疾病的易感體質(zhì)與胰腺脂質(zhì)沉積程度、糖脂代謝指標(biāo)、脂肪因子等因素的相關(guān)性進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取2015年10月—2017年6月期間就診于寧波市中醫(yī)院體檢中心、門診受檢者為研究對象，篩選NAFPD患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) NAFPD人群：經(jīng)腹部超聲檢查確診NAFPD者；健康對照人群：無糖脂代謝異常的相關(guān)疾病、無重大臟器疾病及傳染病、無急性疾病、非應(yīng)激狀態(tài)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①胰腺外分泌疾病、胰腺占位等疾病者；②大量飲酒者，每周飲用乙醇(男性＞280 g/周，女性＞140 g/周)之間[5]；③服用他汀類、貝特類降脂藥者，服用二甲雙胍、噻唑烷二酮類、腸促胰島素(GLP-1)類似物及二肽基肽酶4抑制劑類對血清脂肪因子水平有影響藥物患者；④各種應(yīng)激狀態(tài)、嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥、各類糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病其他兼癥(如腫瘤、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病)患者；⑤妊娠或哺乳期、行經(jīng)期婦女。

1.4 超聲資料采集及診斷 超聲資料采集由2位超聲醫(yī)師聯(lián)合完成，采用高分辨率超聲(LOGIQ7，美國GE)、探頭頻率3.5 MHz。受檢者空腹12 h以上，取仰臥位、左側(cè)臥位及半臥位常規(guī)掃查胰腺、肝臟范圍。NAFPD診斷參照文獻[5]標(biāo)準(zhǔn)，將脾臟作為對照物，與胰腺進行比較，評估胰腺實質(zhì)回聲強度。超聲下可見胰腺形態(tài)飽滿，體積增大，邊緣模糊，胰腺頭體尾三值接近，回聲強于脾臟，回聲增強面積＞80%，排除胰腺纖維化。①輕度：胰腺實質(zhì)回聲中高度增強，腺體邊緣中度模糊，胰管邊界中度模糊；②重度：胰腺實質(zhì)回聲高度增強，腺體邊緣重度模糊，胰管邊界重度模糊。非酒精性脂肪性肝(NAFLD)診斷參照2012年中華肝臟病學(xué)會制定《非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，具備以下異常發(fā)現(xiàn)中的2項以上者可診斷為脂肪肝：①肝臟近場回聲增強，遠場回聲減弱；②肝臟實質(zhì)回聲致密，強于腎臟實質(zhì)；③肝內(nèi)血管和膽道結(jié)構(gòu)顯示不清[7]。

1.5 其他一般資料采集 記錄入組人群的性別、年齡，測身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.6 實驗室資料采集 入組人群在禁食12 h后，空腹取血。測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)，放免法測定血清空腹C肽。親和色譜微柱法測糖化血紅蛋白(HbA1c)。Elisa法測定血清脂聯(lián)素(APN)、瘦素(LP)。以FBG與空腹C肽數(shù)值，運用HOMA2計算器2.2.3ver計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)[8]。

1.7 T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)(2010年)[9]：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，糖負荷后2h血糖(P2hBG)≥11.1 mmol/L。

1.8 中醫(yī)體質(zhì)資料采集及體質(zhì)分型判定方法 參照《中醫(yī)體質(zhì)分類判定》標(biāo)準(zhǔn)(中華中醫(yī)藥學(xué)會行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)號ZYYXH/T157-2009)，由2名有體質(zhì)辨識經(jīng)驗的中醫(yī)師對受檢者體質(zhì)進行共同分類判定，分氣虛、陽虛、陰虛、痰濕、濕熱、氣郁、血瘀、特稟及平和質(zhì)，將受檢者答案輸入“炎黃中醫(yī)體質(zhì)辨識軟件”(北京炎黃東方健康科技公司)，統(tǒng)一計分、判定體質(zhì)類型。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件進行分析。編制各組計數(shù)資料的頻數(shù)分布表，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，連續(xù)性變量以(±s)表示，用t檢驗進行比較；單因素分析采用非條件Logistic回歸分析，變量進入方程按照α=0.05，剔除變量按照α=0.1，選取單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因子進行多因素Logistic回歸分析，進入與剔除條件同前。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組人群的一般情況 在受檢者選取符合診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)的NAFPD患者共946例(男542例/女404例)為NAFPD組，同時選取體檢健康人群658例(男372例，女286例)為健康對照組。入組人群年齡分布在35～65歲。NAFPD組平均年齡(49.51±9.15)歲，健康對照組平均年齡(48.65±8.93)歲。2組人群性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 2組中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 見表1。對2組人群中醫(yī)體質(zhì)分布頻率進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，NAFPD組中氣虛質(zhì)(27.48%)、痰濕質(zhì)(37.42%)、血瘀質(zhì)(26.22%)增多，平和質(zhì)(25.16%)減少，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 例(%)

2.3 2組中醫(yī)體質(zhì)兼夾情況比較 見表2。在NAFPD組中共出現(xiàn)單一體質(zhì)510例(52.91%)，多于健康對照組446例(68.39%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；出現(xiàn)2種體質(zhì)兼夾NAFPD組322例(34.04%)，健康對照組198例(30.09%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；出現(xiàn)2種以上體質(zhì)兼夾NAFPD組114例(13.04%)，健康對照組198例(1.52%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組中醫(yī)體質(zhì)兼夾情況比較 例(%)

2.4 中醫(yī)體質(zhì)分布對NAFPD發(fā)病影響的非條件Logistic回歸分析 見表3。對九種體質(zhì)與NAFPD發(fā)病的Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正了年齡、性別的影響后，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)進入回歸方程。將以上4個因素進行多元Logistic回歸分析進行驗證，結(jié)果氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)與NAFPD發(fā)病呈正相關(guān)(P＜0.05，OR＞1)，說明擁有這三種體質(zhì)者NAFPD易感性增加，且根據(jù)OR值所示，其易感性血瘀質(zhì)(3.955)＞痰濕質(zhì)(3.840)＞氣虛質(zhì)(1.705)；平和質(zhì)與發(fā)病呈負相關(guān)(P＜0.05，OR＜1)。以上結(jié)果說明氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)是NAFPD發(fā)病危險因素，為易感體質(zhì)，平和質(zhì)則為保護因素。

表3 中醫(yī)體質(zhì)分布對NAFPD發(fā)病影響的非條件Logistic回歸分析

2.5 NAFPD易感體質(zhì)與NAFPD嚴(yán)重程度、伴發(fā)疾病、BMI、HOMA-IR、血脂及血清脂肪因子相關(guān)性的單因素非條件Logistic回歸分析 將NAFPD的高頻體質(zhì)氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)設(shè)為因變量(是=1，否=0)，以BMI、HOMA-IR、HbA1c、血脂(TC、TG、HDL、LDL)、血清脂肪因子(APN、LP)、是否伴發(fā)NAFLD、T2DM(是=1，否=0)以及NAFPD嚴(yán)重程度(輕度=0，重度=1)為自變量，分別行單因素及多因素非條件Logistic回歸分析。

2.5.1 氣虛質(zhì)分布對NAFPD嚴(yán)重程度影響的單因素非條件Logistic回歸分析 見表4。結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)與以上自變量均無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。

2.5.2 痰濕質(zhì)分布對NAFPD嚴(yán)重程度影響的單因素及多因素非條件Logistic回歸分析 見表5。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：T2DM發(fā)病、BMI、HbA1c水平進入回歸方程(P＜0.05)。將以上因素進行多元Logistic回歸分析驗證，T2DM發(fā)病、BMI、HbA1c水平均進入回歸方程，與痰濕質(zhì)呈正相關(guān)(P＜0.05，OR ＞1)，相關(guān)程度：T2DM(OR=1.857)＞HbA1c(OR=1.300)＞BMI(OR=1.101)。

2.5.3 血瘀質(zhì)分布對NAFPD嚴(yán)重程度影響的單因素及多因素非條件Logistic回歸分析 見表6。結(jié)果顯示：NAFPD加重、NAFLD發(fā)病、APN進入回歸方程(P＜0.05)。將以上因素進行多元Logistic回歸分析驗證，三者均進入回歸方程，NAFPD加重、NAFLD發(fā)病與血瘀質(zhì)出現(xiàn)呈正相關(guān)(P＜0.05，OR＞1)，相關(guān)程度：NAFPD(OR=2.819)＞NAFLD(OR=1.641)，APN與血瘀質(zhì)出現(xiàn)呈負相關(guān)(P＜0.05，OR=0.896)。

表4 氣虛質(zhì)分布對NAFPD嚴(yán)重程度影響的單因素非條件Logistic回歸分析

表5 痰濕質(zhì)分布對NAFPD嚴(yán)重程度影響的單因素及多因素非條件Logistic回歸分析

表6 血瘀質(zhì)分布對NAFPD嚴(yán)重程度影響的單因素及多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

NAFPD為內(nèi)臟脂質(zhì)沉積相關(guān)的代謝性疾病。《內(nèi)經(jīng)》對“肥氣”的描述與本病相類似，指出疾病發(fā)生與肥胖、脂濁相關(guān)，亦具有體質(zhì)易感性?！鹅`樞·陰陽二十五人》指出土型人“圓面大頭，美肩背，大腹，美股腔，小手足，多肉”，屬太陰濕土，易損陽氣；水型人“大頭，廉頤，小肩，大腹，動手足”，屬少陰腎水，易損腎陽。此二者脾腎弱而無力運化水濕，聚濕成痰，瘀滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑、分肉間則為肥。本研究對寧波地區(qū)946例NAFPD患者中醫(yī)體質(zhì)類型分析發(fā)現(xiàn)，NAFPD患者較健康人群有著更復(fù)雜的體質(zhì)分布，存在著更多的兼夾體質(zhì)。其中氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)為高頻體質(zhì)，且糾正年齡、性別因素后，Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示此三者為NAFPD易感體質(zhì)，易感程度血瘀質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞氣虛質(zhì)(OR值分別=3.955、3.840、1.705)，而平和質(zhì)則為NAFPD患病的保護體質(zhì)。此結(jié)果與內(nèi)經(jīng)所述肥氣“氣虛不運、痰瘀阻絡(luò)”的病機相符。本團隊的前期研究亦發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為NAFLD的易感體質(zhì)[10]，可見同為內(nèi)臟脂肪沉積癥，疾病的易感體質(zhì)有著共通之處。

NAFPD易感體質(zhì)與疾病相關(guān)因素的Logistic回歸分析顯示，痰濕質(zhì)與肥胖相關(guān)指標(biāo)BMI及T2DM發(fā)病、HbA1c呈正相關(guān)，表明在NAFPD患者中，有痰濕質(zhì)者是肥胖、糖尿病易感人群，易出現(xiàn)血糖控制不佳?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“凡治消癉……氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也?！狈嗜耸扯鄤由?，氣化不利、痰濁滋生，氣機不暢，三焦氣化失司，氣不化津、熱熾津液、腎失固攝故見消渴之癥?？梢姺逝峙c消渴發(fā)病密切相關(guān)，痰濕則是聯(lián)系此二者的關(guān)鍵元素。痰濕因水谷精微運化不利而聚，又填充于肌膚分肉發(fā)為肥胖，具有致病因子與病理產(chǎn)物的雙重特性，它作為一個關(guān)鍵因素廣泛地存在于NAFPD發(fā)病過程中，與NAFPD患者糖代謝紊亂的發(fā)生及體重增加密切相關(guān)。然而內(nèi)臟脂肪沉積的嚴(yán)重程度、機體脂代謝紊亂卻不一定與肥胖直接相關(guān)。

本研究結(jié)果亦顯示，易感體質(zhì)血瘀質(zhì)與NAFPD加重、NAFLD發(fā)病呈正相關(guān)，與APN呈負相關(guān)。APN是一類通過降低脂肪酸合成、加強脂肪酸氧化以抗脂肪變性、增加胰島素敏感性的脂肪因子，在肥胖、內(nèi)臟脂質(zhì)沉積人群中下降，可推斷有血瘀質(zhì)的NAFPD者易發(fā)生脂代謝紊亂及內(nèi)臟脂質(zhì)沉積增多。血瘀者，水谷精微積于經(jīng)絡(luò)臟腑，日久成瘀，致經(jīng)絡(luò)、臟腑失司，氣機逆亂，則精微化生與輸布的愈加失調(diào)，故有此體質(zhì)者疾病易感性最高。

另外，氣虛質(zhì)雖與各因素未發(fā)現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)，且與NAFPD發(fā)病易感程度低于痰濕、血瘀質(zhì)，但其構(gòu)成比在8種偏頗體質(zhì)中最高(27.48%)，故可推斷氣虛質(zhì)是貫穿NAFPD發(fā)病的必要因素，胰腺脂質(zhì)沉積而成的“肥氣”始于氣虛引起的氣化失司。

現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論以《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)學(xué)說為基礎(chǔ)，相較傳統(tǒng)學(xué)說注重先天稟賦，現(xiàn)代理論更重視后天影響，即與證侯的緊密結(jié)合與互相改變[11]。有學(xué)者提出“證”在形成前已存在變化趨勢，可分“前證”與“顯證”[12]；而現(xiàn)代體質(zhì)學(xué)理論中以氣、血、津液為要素評價的偏頗體質(zhì)則被認為更接近于傳統(tǒng)辨證的“前證”。本研究發(fā)現(xiàn)，NAFPD患者中氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)為高頻體質(zhì)，且為發(fā)病易感因素，其中痰濕質(zhì)與NAFPD患者肥胖、糖代謝紊亂相關(guān)，血瘀質(zhì)與其脂代謝紊亂、內(nèi)臟脂質(zhì)沉積增多相關(guān)。中醫(yī)體質(zhì)有體現(xiàn)證候趨化與疾病轉(zhuǎn)歸的特點，我們可以此結(jié)論為指導(dǎo)，給予患者更超前、更有針對性的體質(zhì)調(diào)護與理化指標(biāo)監(jiān)測，以實現(xiàn)“未病先防”“已病防變”的目的。