陳家勝丁勇泉李漢強(qiáng)鄧燦林巧威

(高州市人民醫(yī)院,廣東高州525200)

前列腺癌是一種常見多發(fā)惡性腫瘤,在男性中的發(fā)生率僅次于肺癌,是第二位發(fā)病腫瘤。目前,前列腺癌在臨床上發(fā)病率逐年升高,臨床常用手術(shù)方法治療[1-3]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和臨床設(shè)備不斷更新,其在前列腺癌中的應(yīng)用越來越廣泛,具有微創(chuàng)性和安全性[4-5]。本研究特對(duì)2010年1月至2016年12月期間,我院收治的126例符合研究要求的前列腺癌確診患者進(jìn)行研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2016年12月期間,我院收治的126例符合研究要求的前列腺癌確診患者。根據(jù)患者手術(shù)方式分為開放性手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組,每組均為63例患者。其中開放性手術(shù)組患者年齡 (58～79)歲之間,平均年齡 (67.47±2.51)歲,平均病程 (1.13±0.56)年,Gleason平均得分 (6.28±2.15)。腹腔鏡手術(shù)組患者年齡(58-78)歲之間,平均年齡 (67.13±2.58)歲,平均病程 (1.25±0.62)年,Gleason平均得分(6.62±2.37)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)如下所示。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行前列腺穿刺后的組織活檢,病理學(xué)檢查均確診為前列腺癌。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 中年男性 (年齡50～80歲之間);患者經(jīng)全身MRI檢查未發(fā)現(xiàn)癌癥發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移;病情可控,且對(duì)手術(shù)及麻醉均耐受;臨床資料完整[6]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除腹部有嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史的患者;排除其他部位并有惡性腫瘤的患者;排除治療依從性較差的患者;排除中途失訪的患者。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均接受常規(guī)性的腸道準(zhǔn)備 (術(shù)前4 d進(jìn)行半流質(zhì)飲食,術(shù)前1 d禁食,口服硫酸鎂溶液進(jìn)行導(dǎo)泄,術(shù)前4 h禁飲和灌腸)、預(yù)防性給藥(口服甲硝唑),術(shù)前由專職護(hù)理人員準(zhǔn)備及檢查手術(shù)器械。手術(shù)體位均為頭低腳高位,進(jìn)行氣管插管全身麻醉。其具體手術(shù)方法如下[7-8]。

1.2.1 開放性手術(shù)組 開放性手術(shù)組應(yīng)用恥骨后前列腺癌根治術(shù)治療,仰臥位,頭位低于腳位30°,氣管內(nèi)插管全麻,將導(dǎo)尿管置入排空膀胱,給予尿管留置,作下腹正中切口,將恥骨前列腺韌帶切斷,對(duì)前列腺進(jìn)行分離,并將部分尿道切斷,對(duì)精囊進(jìn)行分離,同時(shí)給予探查和轉(zhuǎn)移,進(jìn)行止血操作,將膀胱切開,將膀胱和尿道連接,并給予氣囊導(dǎo)尿管留置。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組 腹腔鏡手術(shù)組應(yīng)用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療。氣管內(nèi)插管全麻,仰臥位,頭位低于腳位30°,肩部給予軟墊,用肩托固定。腿部給予抗血栓氣帶綁,稍微分開雙腿,在患者雙腿之間置入監(jiān)視器,以方便手術(shù)中直腸或尿道操作。給予二氧化碳人工氣腹建立,維持氣腹壓15 mmHg左右,將5個(gè)Trocar插入腹部,成為扇形,對(duì)腹部進(jìn)行探查,先給予盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù),后送快速病理檢查,將腹壓降低至5 mmHg,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血,最后在左下腹放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入院初即采集基本資料,于患者手術(shù)過程中進(jìn)行手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的記錄,患者出院時(shí)由臨床醫(yī)師對(duì)其恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)定,1年后要求患者按期回復(fù),檢查前列腺癌是否復(fù)發(fā)。

基本情況：包括年齡、病程、Gleason評(píng)分(為歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)于2015年制定的前列腺腺癌組織學(xué)分級(jí)方法);

手術(shù)指標(biāo)：具體包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間、導(dǎo)尿管具體留置時(shí)間等;

術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率：并發(fā)癥包括尿失禁、尿漏、吻合口狹窄、勃起功能障礙。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察,記錄其前列腺癌復(fù)發(fā)情況;

臨床療效：根據(jù)江上軍 《腹腔鏡與開放前列腺癌根治術(shù)的療效對(duì)比分析》對(duì)前列腺癌轉(zhuǎn)歸情況的判定方法,分為顯效 (經(jīng)治療,癥狀完全或基本消失,無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥)、有效 (經(jīng)治療,癥狀有較為顯著的改善,無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥)、無效(患者病情未得到改善,甚至有加重跡象)[4]133-136。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)。兩組計(jì)量資料的比較使用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行比較,腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均好于開放性手術(shù)組 (均有P＜0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較

腹腔鏡手術(shù)組和開放性手術(shù)組患者臨床療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),腹腔鏡手術(shù)組患者臨床有效率明顯高于開放性手術(shù)組,見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均有P＞0.05),但是腹腔鏡手術(shù)組患者并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率普遍低于開放性手術(shù)組,見表3。

表2 兩組患者臨床療效的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及1年復(fù)發(fā)率的比較

3 討 論

前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤,手術(shù)切除方法主要有經(jīng)恥骨切除以及經(jīng)會(huì)陰切除兩種方式,但經(jīng)會(huì)陰切除一般無法準(zhǔn)確對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估,無法進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù),且術(shù)后病理分期準(zhǔn)確度不高,而采用恥骨后前列腺癌根治術(shù)治療則可克服傳統(tǒng)經(jīng)會(huì)陰手術(shù)方式的缺陷,可對(duì)淋巴結(jié)侵犯情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià),術(shù)后具有更為明確的病理分期,在臨床被多數(shù)泌尿外科醫(yī)生應(yīng)用。恥骨后前列腺癌根治術(shù)屬于一種開放性手術(shù),手術(shù)切口比較長,對(duì)機(jī)體所帶來的創(chuàng)傷比較大,且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較長[1,9]615-616。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展,腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛,其治療原理和應(yīng)用恥骨后前列腺癌根治術(shù)治療相似,治療效果相當(dāng),但其具有更為明顯的優(yōu)勢(shì),可對(duì)手術(shù)界面圖像進(jìn)行放大,有利于精細(xì)操作,可減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血,加速術(shù)后康復(fù),在臨床被廣泛應(yīng)用[5,8]3789-3790,944-946。

本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)操作時(shí)間、平均出血量、住院時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均好于開放性手術(shù)組。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為開放性手術(shù)有助于獲取更為清晰的手術(shù)視野,但是諸多學(xué)者提出,由于大范圍開創(chuàng)導(dǎo)致血流外滲,采取前列腺癌開放性手術(shù)的患者局部手術(shù)視野并不好。腹腔鏡最具優(yōu)勢(shì)的是腎上腺手術(shù)及前列腺根治術(shù),這是由于手術(shù)空間狹小這一解剖因素決定的。因?yàn)樵诟骨荤R下進(jìn)行前列腺癌手術(shù),能更好的使用電凝鉤對(duì)組織進(jìn)行精確的切開或切除,從而保護(hù)神經(jīng)血管束。同時(shí),當(dāng)今腹腔鏡手術(shù)可以通過圖像采集系統(tǒng)獲取高清、立體圖像,給醫(yī)師還原了患者盆底解剖的自然視覺,有助于在術(shù)中避開危險(xiǎn)區(qū)域 (如前列腺包膜)。這種微創(chuàng)、精確的手術(shù)方式也盡量減小了對(duì)患者的組織創(chuàng)傷,從而有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)過過程,患者對(duì)應(yīng)住院時(shí)間極大的縮短[9-10]76-80。同時(shí),氣腹?fàn)顟B(tài)壓力下可減少手術(shù)視野出血量,對(duì)手術(shù)操作有利,理論上是可以縮短手術(shù)時(shí)間。但本研究的結(jié)果顯示,腹腔鏡手術(shù)下手術(shù)時(shí)間明顯延長,可能和手術(shù)操作較為復(fù)雜相關(guān)[3-4]2513-2514,133-136。應(yīng)用恥骨后前列腺癌根治術(shù)治療以及應(yīng)用腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療均可引發(fā)一些并發(fā)癥,如尿失禁和尿漏等,其發(fā)生和尿道括約肌群被破壞、膀胱頸部切除以及盆底神經(jīng)損傷等解剖因素相關(guān),還可能和尿道功能改變、膀胱功能改變相關(guān)。另外,性功能也可能受影響,其發(fā)生和腫瘤的侵犯程度以及侵犯范圍相關(guān)[5-6]3789-3790,700-708。但是本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量選擇較為局限有關(guān),其具體原因值得進(jìn)一步探究。腹腔鏡手術(shù)組患者臨床有效率明顯高于開放性手術(shù)組,這一結(jié)果同諸多研究結(jié)果相一致。雖然腹腔鏡下進(jìn)行前列腺癌的切除具有諸多臨床優(yōu)勢(shì),但是由于腹腔鏡采用的光學(xué)鏡頭是雙通道平行鏡頭,在觀察患者盆腔深處時(shí)存在一定弊端,即可能由于恥骨弓而遮擋部分手術(shù)視野,這時(shí)候則需要更換為0度的鏡頭[10-11]563-566。同時(shí),還有研究表明,腹腔鏡應(yīng)用于臨床手術(shù)對(duì)神經(jīng)組織的保護(hù)作用相對(duì)更好,本研究由于未采集相關(guān)數(shù)據(jù),需要進(jìn)一步深入研究加以驗(yàn)證。綜上所述,腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)相比恥骨后開放性手術(shù),其臨床療效相對(duì)更好,同時(shí)有更短的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間,但術(shù)后并發(fā)癥及隨訪1年復(fù)發(fā)率的差異不明顯。