佟鑫

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧錦州121000)

結(jié)直腸癌是臨床上較為常見的腸道惡性腫瘤疾病之一,目前已成為發(fā)病率最高的五大惡性腫瘤疾病之一,而隨著近年來人口老齡化進(jìn)程的加劇以及人們生活飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變,結(jié)直腸癌的患病率與發(fā)病率逐年遞增,已成為威脅中老年人身心健康及生命安全的主要腫瘤疾病之一[1]。相關(guān)臨床調(diào)查結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌具有較高的風(fēng)險發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中肺轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移靶器官,而對于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者臨床主張及早手術(shù)切除以改善患者的預(yù)后結(jié)局,數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明超過半數(shù)的患者經(jīng)根治術(shù)后可獲得5年以上的生存期[2-3],但目前臨床對結(jié)直腸癌致肺轉(zhuǎn)移的具體病理特征缺乏更高的認(rèn)知,導(dǎo)致結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移早期診治較難實現(xiàn),這可能在一定程度上延誤病情與治療時機(jī),提高結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者的病死率[4]。本組研究通過對56例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行對比觀察,探討腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡行I期手術(shù)切除治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的療效及可行性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2015年1月我院收治的結(jié)直腸癌患者56例作為研究對象。所有患者均經(jīng)影像學(xué)及組織病理檢驗確診為肺轉(zhuǎn)移,其中25例患者接受腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡I期手術(shù)切除治療 (觀察組),男性患者16例,女性9例,年齡48～75歲,平均年齡 (60.2±12.5)歲,腫瘤原發(fā)部位為直腸15例,結(jié)腸10例,病理類型為中分化腺癌16例,低分化腺癌8例,黏液腺癌1例,CT明確患者肺轉(zhuǎn)移病灶平均直徑為 (2.17±1.05)cm;31例患者僅接受全身化療而不進(jìn)行手術(shù)治療 (對照組),其中男性21例,女性10例,年齡48～74歲,平均年齡 (60.9±9.7)歲,腫瘤原發(fā)部位為直腸19例,結(jié)腸12例,病理類型為中分化腺癌20例,低分化腺癌9例,黏液腺癌2例。兩組基礎(chǔ)資料比較無顯著差異,具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：已簽署知情同意書并通過我院倫理道德委員會審核;經(jīng)影像學(xué)檢查、組織病理實驗證實為結(jié)直腸癌并肺轉(zhuǎn)移;腫瘤直徑小于6 cm且與周圍組織邊界清晰,未發(fā)生周圍組織浸潤。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位原發(fā)惡性腫瘤患者;肝轉(zhuǎn)移患者;嚴(yán)重心腦血管疾病;機(jī)體不耐受手術(shù)治療;精神疾病或不能配合治療與護(hù)理者;腹部嚴(yán)重粘連。

1.2 研究方法

對照組患者首先需進(jìn)行穿刺活檢明確結(jié)直腸癌原發(fā)病灶與肺轉(zhuǎn)移灶的病例特性,排除肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或其他部位轉(zhuǎn)以后,接受8～12個周期的FOLFOX/FOLFIRI/XELOX方案全身化療;觀察組則接受腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡I期手術(shù)切除治療,具體手術(shù)方法如下：患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,并在氣管插管全身麻醉下完成手術(shù),首先建立胸腔鏡通道,由胸外科醫(yī)師應(yīng)用胸腔鏡對肺轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生部位、大小、胸膜是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、是否存在胸腔粘連、縱隔淋巴結(jié)情況進(jìn)行探查,后逐漸暴露腫物并應(yīng)用內(nèi)鏡切割縫合器對腫塊進(jìn)行楔形切除,將切除的病灶進(jìn)行快速病理冷凍切片,結(jié)果證實腸來源轉(zhuǎn)移癌或與原發(fā)灶病理性質(zhì)相同后明確手術(shù)切除范圍,后進(jìn)行胸腔鏡下肺轉(zhuǎn)移瘤楔形切除或肺葉肺段切除,部分患者根據(jù)實際情況進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,最后留置胸腔閉式引流;結(jié)直腸癌手術(shù)需要選擇合適的體位,穿刺并建立氣腹后維持氣腹壓力在12～13 mmHg,置入腹腔鏡系統(tǒng)以及Trocar明確結(jié)直腸癌病灶的部位、是否存在腹壁轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)器官轉(zhuǎn)移、大網(wǎng)膜以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,后對區(qū)域內(nèi)的腸系膜進(jìn)行游離,其中直腸中下段癌根據(jù)TEM原則進(jìn)行處理,游離至預(yù)定長度腸管、系膜后在腫瘤距腹壁最近處作標(biāo)記,以小切口進(jìn)入患者腹腔保證切口與腫瘤大小基本一致,應(yīng)用切口保護(hù)套保護(hù)切口并利用牽鉗將標(biāo)本拉出體外,根據(jù)結(jié)直腸癌根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對原發(fā)灶、相應(yīng)長度的腸管、系膜進(jìn)行根治性處理,其中及誒腸癌患者采用直線切割吻合器側(cè)側(cè)吻合腸管,直腸癌則應(yīng)用管型吻合器進(jìn)行端端吻合腸管。完成上述操作后需要管壁小切口撤出保護(hù)套,重新建立CO2氣腹并對患者腹盆腔進(jìn)行沖洗,根據(jù)患者實際病情留置腹腔引流或盆腔引流管。術(shù)后病情穩(wěn)定后可接受8～12個周期的FOLFOX/FOLFIRI/XELOX方案全身化療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療結(jié)果以及預(yù)后結(jié)局,并采用門診隨診、住院登記、電話隨訪的方式調(diào)查兩組患者治療后1、2年的生存情況,觀察重點為患者死亡或末次隨訪時間。分別于術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后2年檢測兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平,主要觀察癌胚抗原 (CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原 242(CA242)、糖類抗原 724(CA724)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19軟件進(jìn)行分析。計量資料采用重復(fù)測量的方差分析,應(yīng)用(±s)表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療結(jié)果及預(yù)后結(jié)局情況

觀察組25例患者接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡I期手術(shù)切除均達(dá)到R0切除,且25例患者圍手術(shù)期無死亡病例,隨訪結(jié)果顯示患者最短生存期為6個月,最長生存期為39個月,中位生存時間為25個月;對照組31例患者接受全身化療后,其中2例患者在化療期間出現(xiàn)病情惡化進(jìn)展而放棄全身化療 (4個月后死亡),31例患者中最短生存時間為5個月,最長生存時間為28個月,中位生存期為18個月。觀察組術(shù)后1、2年生存率均明顯高于對照組,P＜0.05,具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1、2年隨訪結(jié)果

2.2 術(shù)前術(shù)后患者血清腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果

術(shù)前兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA242、CA724比較無顯著差異 (t=0.197、0.784、0.553、0.603,P＞0.05),術(shù)后1年兩組均較術(shù)前有所降低,但觀察組術(shù)后1年血清CEA、CA19-9、CA242、CA724水平明顯低于對照組 (t=3.503、4.119、5.031、4.813,P＜0.05),并且術(shù)后2年對照組血清CEA、CA19-9、CA242、CA724明顯高于觀察組 (t=8.430、9.146、6.884、6.602,P＜0.05),且對照組與術(shù)前血清CEA、CA19-9、CA242、CA724比較無顯著差異 (t=1.503、1.037、1.557、1.203,P＞0.05),但觀察組術(shù)后2年血清CEA、CA19-9、CA242、CA724水平仍低于術(shù)前 (t=3.179、3.982、4.505、4.239,P＜0.05),具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物變化情況

3 討 論

結(jié)直腸癌患者最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為肝轉(zhuǎn)移與肺轉(zhuǎn)移,其中肺轉(zhuǎn)移約占10%～20%,并且結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時進(jìn)行手術(shù)治療,患者的生存率較高且遠(yuǎn)期預(yù)后理想,因此及時發(fā)現(xiàn)與治療轉(zhuǎn)移灶,明確影響結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的高危因素,對結(jié)直腸癌的治療具有重要的臨床意義[5-7]。既往臨床治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的傳統(tǒng)方法為全身化療,但全身化療并不能顯著延長患者的生存期,并且晚期患者生活質(zhì)量低下,而目前肺切除已成為結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移一種安全、有效的治療手段,并被臨床廣泛認(rèn)可[8],但目前針對結(jié)直腸癌及肺轉(zhuǎn)移灶的治療多為II期手術(shù),這無疑加重了患者機(jī)體的耐受負(fù)擔(dān)[9],并且兩次手術(shù)之間可能因諸多因素導(dǎo)致二次手術(shù)進(jìn)程受到影響。

而通過回顧分析可知,傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌及肺轉(zhuǎn)移切除外科手術(shù)術(shù)式為開放性手術(shù),具有醫(yī)源性創(chuàng)傷大,患者單次難以耐受機(jī)體創(chuàng)傷,因此肺轉(zhuǎn)移灶的切除往往需進(jìn)行II期手術(shù)[10],而隨著近年來腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善與推廣,胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡I期手術(shù)能夠極大程度降低手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷,患者可完全耐受結(jié)直腸癌與肺轉(zhuǎn)移灶的I期切除[11-12]。而采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡I期手術(shù)切除結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤患者可耐受,并且免除患者二次手術(shù)疼痛及麻醉痛苦,本組研究結(jié)果也提示雙鏡聯(lián)合I期手術(shù)療效及患者生存期要明顯優(yōu)于全身化療,并且腫瘤標(biāo)志物作為癌組織發(fā)生、發(fā)展、浸潤、轉(zhuǎn)移過程中分泌的特異性活性物質(zhì),其在評估患者療效與預(yù)后結(jié)局中具有重要意義,而本組研究結(jié)果兩組患者術(shù)后CEA、CA19-9、CA242、CA724水平的差異也表明雙鏡聯(lián)合I期手術(shù)療效更為可靠,患者術(shù)后復(fù)發(fā)與再次轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險更低。

結(jié)合研究結(jié)果以及腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡I期手術(shù)切除的特點分析影響患者預(yù)后的因素發(fā)現(xiàn),肺轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量可能是影響結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵因素[13],相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示多發(fā)肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后結(jié)局要明顯差于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者,并且無論是在開放手術(shù)、全身化療還是雙鏡聯(lián)合I期手術(shù)中,多發(fā)肺轉(zhuǎn)移的治療難度無疑更大且預(yù)后相對更差,因此在進(jìn)行胸腔鏡肺切除術(shù)時應(yīng)注意肺轉(zhuǎn)移灶的徹底切除,避免遺漏以及評估不足[14-16]。并且由于患者需要進(jìn)行胸腔與腹腔手術(shù),手術(shù)時間較單純的結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)明顯延長[17],但本組研究中并未發(fā)生術(shù)中大出血等諸多風(fēng)險情況,并且相對常規(guī)結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù),胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合I期手術(shù)也并未明顯延長手術(shù)總時間。為進(jìn)一步保證手術(shù)治療的安全性以及降低手術(shù)風(fēng)險、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,術(shù)前需要對患者進(jìn)行全面的綜合評估,包括消化外科、胸外科、呼吸內(nèi)科、心胸外科、麻醉等專科評估,制定詳細(xì)、周密、安全的手術(shù)計劃[18],保證雙鏡聯(lián)合I期手術(shù)的安全性與可行性。

綜上所述,采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡I期手術(shù)治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移療效可靠,較全身化療更能顯著提升患者生存期、生存率,對改善患者近遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極意義。但本組研究仍存在一定的不足與缺點,如樣本容量過小可能導(dǎo)致結(jié)果、結(jié)論客觀性不足,并且本組研究并未進(jìn)行結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后影響因素的具體分析,這有待于進(jìn)一步臨床研究證實。