鄒德霄賀欣劉仁光

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管病研究所,遼寧錦州121000)

束支阻滯對心肌梗死診斷的影響已引起關(guān)注[1-2],但心肌梗死對束支阻滯診斷的影響卻常被忽略?，F(xiàn)結(jié)合1例急性心肌梗死并雙束支阻滯診斷困惑的心電圖分析討論急性心肌梗死對束支阻滯、分支阻滯和雙支阻滯心電圖的相互影響。

1 臨床心電圖資料

患者,男性,62歲。因一過性意識喪失1年,再發(fā)3 d入院。1年前無明顯誘因突發(fā)意識喪失,數(shù)秒后自行緩解。1個月前洗澡時再發(fā),持續(xù)數(shù)秒后自行緩解。3 d前自覺心悸、心前區(qū)不適,隨后意識喪失,摔倒在地,左側(cè)顏面部撞傷,蘇醒后因心前區(qū)不適感不緩解來院。12歲時曾患心肌炎,此后心率呈40～50次/分鐘。入院心電圖 (圖1仍有心前區(qū)不適)：竇性P波規(guī)律出現(xiàn),頻率55次/分鐘,PR間期0.24 s,QRS時間0.14 s,心電軸-75°,Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS波群呈QR型,R波粗頓 (LBBB?);Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波群呈rS型,SⅢ＞SⅡ(LAFB);V1導聯(lián)QRS波群呈雙峰R型 (前鋒寬),V5、V6導聯(lián)呈qrS型,S波寬鈍(RBBB?);V7～V9導聯(lián)呈QRS波群呈頓挫QS型,其后ST段抬高約0.05～0.1 mV,結(jié)合臨床提示急性左室側(cè)、后壁心肌梗死并Ⅰ°房室阻滯和室內(nèi)阻滯。超敏肌鈣蛋白21.156 1 ng/mL(0～0.156 ng/mL)。以 “急性心肌梗死”急診給予常規(guī)治療,癥狀緩解。入院后第3天復查心電圖 (圖2)：示竇性心動過緩 (46次/分鐘)并竇性停搏 (P5-P62.70 s),V5導聯(lián)QRS波群呈qRS型,V6導聯(lián)QRS波群呈qrS型,V5、V6導聯(lián)r波減小,T波倒置,V1,V2導聯(lián)T波增高,符合側(cè)后壁心肌梗死心電圖特點,提示病竇綜合征,建議患者植入心臟起搏器治療,但患者及家屬要求出院,如日后仍有不適再考慮,遵患者及家屬意見,胸痛治療好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 患者入院心電圖

圖2 入院3 d復查心電圖

2 討 論

2.1 室內(nèi)阻滯部位分析

(1)QRS波群時間0.14 s,V5、V6導聯(lián)QRS波群終末S波寬頓,V1導聯(lián)QRS波群呈雙峰R型,示RBBB型,但RV1前鋒寬鈍不支持RBBB的診斷; (2)Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS波群呈QR型;R波粗頓符合LBBB型,但與V1導聯(lián)呈雙峰R型矛盾;(3)QRS波群不呈均一性增寬,可排除非特異性室內(nèi)阻滯; (4)心電軸顯著左偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QRS波群呈rS型 (SⅢ＞SⅡ)符合左前分支阻滯,但Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS波群初始Q波卻不符合。

結(jié)合臨床和心電圖改變,患者明確有急性左室側(cè)壁、后壁心肌梗死。右束支阻滯并后壁心肌梗死 (QV7-V9),可使V1導聯(lián)QRS波群初始R波增高及增寬[3];左前分支阻滯并側(cè)壁心肌梗死,可引起Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS波群初始出現(xiàn)Q波,本例應該診斷為左室側(cè)、后壁急性心肌梗死,心肌梗死使右束支阻滯和左前分支阻滯失去典型心電圖表現(xiàn),給診斷帶來困惑。

2.2 右束支阻滯并左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn)

右束支阻滯并左前分支阻滯是最常見的室內(nèi)雙支阻滯,易進展為完全性房室阻滯,二者并存時相互影響,心電圖可出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。(1)同時表現(xiàn)：右束支阻滯終末向量指向右前,左前分支阻滯終末向量指向左上。因右束支阻滯是完全性右束支阻滯,其終末向量發(fā)生遲緩,一般不受左前分支阻滯影響,可同時出現(xiàn)兩個特征,Ⅰ導聯(lián)QRS波群可出現(xiàn)寬鈍S波;(2)影響右束支阻滯 (偽裝性右束支阻滯)[4-5]：當右束支并高度左前分支阻滯或同時并左室肥大,左室前側(cè)壁局限性阻滯時,可使Ⅰ導聯(lián)QRS波群S波減小,甚至缺如 (如本例)。肢體導聯(lián)酷似左束支阻滯,伴電軸顯著左偏,胸前導聯(lián)顯示右束支阻滯特點;(3)影響左前分支阻滯：當右束支阻滯嚴重或合并右室肥大時,可使SⅠ增深、增大,心電軸左偏被掩蓋甚至右偏,此時提示左前分支阻滯的線索為Ⅰ、aVL導聯(lián)QRS波群初始的q波(在無合并癥的右束支阻滯和/或右室肥大均不會出現(xiàn)這種現(xiàn)象)。

右束支阻滯易進展為完全性房室阻滯 (常是完全性房室阻滯的 “前驅(qū)”),掌握右束支阻滯并左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn),明確二者并存的診斷,對治療和判斷預后均有重要意義。