喻德富 余潤(rùn)澤 沈政 張彪 陳濤 陳鵬

臀肌攣縮主要是臀部肌肉注射藥物引起，在我國(guó)有較高的發(fā)生率[1]。傳統(tǒng)的治療方法是臀部沿臀肌方向做切口，顯露臀部肌肉，直視下切斷肌肉間攣縮的疤痕、肌腱等，但手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢，術(shù)后疤痕不美觀。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，劉玉杰[2]（2003年）首先報(bào)告用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)松解臀肌攣縮，我院近年來(lái)也開展了關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)，獲得了滿意的效果，本文進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年5月至2017年5月在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行臀肌攣縮松解的病人，隨訪資料完整者19例，男8例，女11例，年齡12～28歲，均是雙側(cè)發(fā)病，發(fā)病時(shí)間6～20年，均是注射藥物引起的臀肌攣縮，12例患者明確有青霉素注射史，7例患者不能準(zhǔn)確提供注射藥物名稱。所有患者手術(shù)之前均未進(jìn)行過(guò)特殊治療。按照劉國(guó)輝提出的二型Ⅲ°分類方法[3]，本組Ⅰ°13例，Ⅱ°6例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉及體位：氣管插管全身麻醉，患者側(cè)臥，手術(shù)側(cè)在上，按臀部手術(shù)常規(guī)消毒，鋪一次性髖關(guān)節(jié)手術(shù)防水單。鋪單完成后用消毒記號(hào)筆畫好大粗隆、坐骨結(jié)節(jié)、梨狀肌、坐骨神經(jīng)的體表投影，為術(shù)中提供參考，避免損傷坐骨神經(jīng)。再貼手術(shù)膜完全封閉皮膚。鋪好單貼好膜后應(yīng)能在手術(shù)臺(tái)上輕松屈伸髖關(guān)節(jié)，且不會(huì)暴露會(huì)陰部而污染手術(shù)野。

手術(shù)過(guò)程：伸直下肢，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使股骨大粗隆容易觸及，在股骨大粗隆最隆起處后緣做第一個(gè)小切口，從該切口沿臀大肌纖維方向后上約5 cm處做第二個(gè)手術(shù)切口，切口長(zhǎng)約0.8cm。用關(guān)節(jié)鏡鈍性穿刺頭從切口沿深筋膜淺層向大粗隆前方穿刺分離皮下組織，形成關(guān)節(jié)鏡工作腔隙。接好關(guān)節(jié)鏡，注水?dāng)U張腔隙，其中一個(gè)切口進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，另一個(gè)切口進(jìn)器械。先用刨削刀適當(dāng)清理筋膜表面組織，再用低溫等離子刀徹底止血，使鏡下視野清晰。辨認(rèn)股骨大粗隆頂點(diǎn)處的髂筋束，用等離子刀，從大粗隆后方斜向前方松解切斷髂筋束，松解完成后去除關(guān)節(jié)鏡，在手術(shù)臺(tái)上屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，觀察 Ober征，屈伸髖關(guān)節(jié)，觀察彈響消失情況。若Ober征陰性，彈響消失，松解即可完成。若仍然有彈響，Ober征陽(yáng)性，需要進(jìn)行下一步松解。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用等離子刀縱行切斷臀大肌止點(diǎn)的上半部，然后再屈伸髖關(guān)節(jié)檢查松解效果，多數(shù)病人經(jīng)此步松解均能陽(yáng)性體征消失。若仍然不滿意，需要進(jìn)行第三步松解，沿臀大肌纖維向近端剝離，找到肌肉纖維內(nèi)的疤痕攣縮帶，予以切斷，次步驟需要小心損傷坐骨神經(jīng)，必要時(shí)根據(jù)需要再另做切口，方便鏡下觀察及松解，直到陽(yáng)性體征消失。松解完成后，用等離子刀再仔細(xì)止血，切口內(nèi)放負(fù)壓引流管，臀部墊棉花墊，彈力繃帶包扎壓迫止血。

1.3 術(shù)后處理

本組預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、松解范圍大者，術(shù)前0.5～1 h用一次足量抗生素，其他患者不用抗生素。手術(shù)后于膝關(guān)節(jié)部位墊棉花墊，靠攏膝關(guān)節(jié)并用彈力繃帶固定，膝下墊棉被使髖膝關(guān)節(jié)屈曲。鼓勵(lì)交替?zhèn)扰P，壓迫止血，并充分引流。術(shù)后成人用凱紛靜脈滴注+曲馬多口服鎮(zhèn)痛，兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛，用吲哚美辛栓劑（25 mg）直腸給藥一天兩次。術(shù)后第一天鼓勵(lì)臥床緩慢屈曲髖膝關(guān)節(jié)鍛煉，24h切口引流量少于50 mL時(shí)拔出引流管，然后可下床行走，并開始雙手扶床頭并攏膝關(guān)節(jié)下蹲鍛煉。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)神經(jīng)血管損傷，術(shù)后無(wú)血腫形成，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。參照劉國(guó)輝[4]介紹的術(shù)后功能評(píng)定方法：優(yōu)15例，良4例，中0例，差0例，優(yōu)良率100%。術(shù)后三個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，非常滿意2例，滿意15例，一般2例，不滿意0例，滿意率89.5%，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。

典型病例見圖1，2。

圖1，A術(shù)前右髖Ober征陽(yáng)性；B術(shù)中Ober征陰性，彈響消失。

圖2，A術(shù)前雙膝不能并攏下蹲；B術(shù)后雙膝可以并攏下蹲。

3 討論

3.1 治療方法的選擇

臀肌攣縮的原因大部分都是注射藥物引起，也有不明原因的臀肌攣縮，發(fā)病和個(gè)人特質(zhì)有一定關(guān)系[1]。臀肌攣縮的部位大多在闊筋膜張肌、臀大肌，嚴(yán)重的病人也有臀中肌、臀小肌攣縮。該疾病給患者的生活帶來(lái)了很大的影響，早期可以嘗試物理治療，但往往效果不佳，手術(shù)是確切有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是[5]，在雙側(cè)的臀部，沿著臀大肌纖維的方向，從股骨大粗隆向上做切口，直視下顯露攣縮的臀肌，予以切斷或者切除，手術(shù)中每松解完成一重要的組織后，做 Ober試驗(yàn)，不滿意再松解，直到Ober試驗(yàn)陰性，彈響消失。該手術(shù)方法切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，愈合慢，皮膚疤痕大，很多的患者了解到該方法后，都有一定的恐懼心理。特別是愛美的女性，對(duì)于雙側(cè)臀部留下長(zhǎng)的手術(shù)疤痕不可接受。隨著對(duì)臀肌攣縮手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸發(fā)展出了一些創(chuàng)傷小的術(shù)式，比如小切口手術(shù)、小切口下等離子松解手術(shù)等[6,7]。這些手術(shù)較傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍然存在一些不足，如仍然需要至少3cm的切口，手術(shù)中因?yàn)榍锌谛∷山饫щy，松解不徹底，容易損傷坐骨神經(jīng)等。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下松解的優(yōu)點(diǎn)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下松解攣縮帶，僅僅需要2個(gè)長(zhǎng)約0.8 cm的小手術(shù)切口即可完成，疤痕很小，愈合后幾乎無(wú)外觀影響，使患者更容易接受。手術(shù)中可以在鏡子的監(jiān)視下放大手術(shù)部位，止血切割更安全。雖然手術(shù)切口小，但可以通過(guò)骨膜玻璃器或者鈍性穿刺器剝離組織，創(chuàng)造范圍很大的工作空間，通過(guò)鏡子的插入或者擺動(dòng)，使手術(shù)中松解范圍很大，甚至需要多大的松解范圍就可以達(dá)到多大的范圍，直至最終達(dá)到滿意的松解效果。詹遠(yuǎn)平等[8]回顧分析116例雙側(cè)臀肌攣縮癥患者的臨床資料，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組56例，傳統(tǒng)開放手術(shù)組60例，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月至11年的隨訪，兩組療效比較，差異無(wú)顯著性，但關(guān)節(jié)鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等5項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于切開手術(shù)組。

3.3 操作注意事項(xiàng)

我們關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解攣縮臀肌，一般需要兩個(gè)手術(shù)切口，一個(gè)切口選在股骨大粗隆最隆起處后緣，順著臀大肌纖維的方向在第一個(gè)切口后上方約5 cm處分別做另一切口，切口長(zhǎng)約0.8cm，其中一個(gè)切口進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，另一個(gè)切口進(jìn)器械，手術(shù)中可以根據(jù)需要變換鏡頭及器械入路。劉玉杰[9]報(bào)告需要先在皮下用骨膜剝離器分離出5 cm×5 cm的腔隙，我們初期也用這種方法，但剝離的腔隙出血，鏡下不清晰，需要花一定的時(shí)間止血。逐漸我們改為分別從兩個(gè)切口用鈍性穿刺頭向大粗隆頂點(diǎn)穿刺剝離，并在大粗隆頂交匯，進(jìn)入鏡頭、器械，灌洗獲得一定的視野，用刨削刀適當(dāng)清理筋膜表面組織，用低溫等離子刀徹底止血，這樣能夠更快獲得清晰的鏡下視野，術(shù)中根據(jù)需要，在鏡子監(jiān)視下用等離子刀切割出所需的空間，每一步仔細(xì)止血，出血也更少。

我們術(shù)中松解分三個(gè)步驟。第一步，從大粗隆后方斜向前方切斷髂筋束，完成后去除關(guān)節(jié)鏡，在手術(shù)臺(tái)上屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，觀察Ober征，屈伸髖關(guān)節(jié)，觀察彈響消失情況。輕度的臀肌攣縮通過(guò)此步松解即可完成。若仍然有彈響，Ober征陽(yáng)性，需要進(jìn)行第二步松解，用等離子刀切斷臀大肌止點(diǎn)的上半部，然后再屈伸髖關(guān)節(jié)檢查松解效果，多數(shù)病人經(jīng)此步松解均能滿意。若仍然不滿意，需要進(jìn)行第三步松解，調(diào)轉(zhuǎn)鏡頭及器械方向，鏡頭指向臀大肌內(nèi)上方，用射頻刀分離出一定的空間，沿臀大肌纖維向近端剝離，找到肌肉纖維內(nèi)的疤痕攣縮帶，予以切斷，這過(guò)程中也可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用尖刀片伸入切口切斷攣縮帶。此步驟由于向大粗隆內(nèi)側(cè)、臀大肌深部操作，需要小心損傷坐骨神經(jīng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，此時(shí)需要助手扶在患者的小腿及足部，等離子刀離坐骨神經(jīng)很近時(shí)，即可引起坐骨神經(jīng)的刺激，患者的小腿及足部會(huì)有“跳動(dòng)”，助手及時(shí)提醒停止操作，分辨清楚或者遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)后再操作。我們手術(shù)時(shí)，時(shí)刻考慮到坐骨神經(jīng)，本組病例未發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下松解的缺點(diǎn)

關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行臀肌攣縮松解手術(shù)，與切開手術(shù)不同，鏡頭的視野小而放大，需要有豐富的關(guān)節(jié)鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，熟練的三角操作的技巧，能夠鏡下很好的辨認(rèn)組織。切開手術(shù)時(shí)醫(yī)生眼睛直接看向切口，可以獲得三維立體的影像，而現(xiàn)在一般關(guān)節(jié)鏡的顯示器提供的是平面的圖像，這對(duì)判斷空間距離，組織的分辨都帶來(lái)一定的困難。在關(guān)節(jié)腔操作時(shí)有較大的空間，相對(duì)容易，而在臀肌攣縮手術(shù)時(shí)，用鈍性穿刺頭創(chuàng)造的腔隙小，組織的分辨感不強(qiáng)，這就需要更高的三維空間思維，也需要對(duì)局部解剖非常熟悉。唐翔宇等[10]根據(jù)髖部解剖體表投影將術(shù)區(qū)劃分為9個(gè)區(qū)，并列出了各個(gè)區(qū)的安全或者危險(xiǎn)因素，這種分區(qū)方法更有利于術(shù)者對(duì)解剖的了解，降低損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)。楊超等[11]報(bào)告關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療臀肌筋膜攣縮癥，患者術(shù)后滿意度與受教育程度、精神健康狀況、癥狀緩解程度、術(shù)后功能鍛煉、住院感受和醫(yī)護(hù)態(tài)度等相關(guān)。本組19例患者客觀評(píng)估的優(yōu)良率100%，然而患者主觀滿意率是89.5%，這也提醒我們需要在手術(shù)之外多做工作。

本組病例數(shù)仍然較少，部分病例隨訪時(shí)間較短，結(jié)果評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)分析仍然較簡(jiǎn)單，在今后的研究中還需要進(jìn)一步完善。