李公倫 王國蕊*韓銳華 劉清福 倪朝輝

對我院在2010年～2016年期間收治的65例四肢嚴重開放性骨折患者采用多功能外固定支架行手術固定治療，治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，年齡17～65歲（平均27.5歲），其中男49例，女16例；因車禍致傷者45例，因高處墜落致傷者9例，因重物砸壓致傷7例，其他外力致傷者4例。下肢股骨骨折者17例，下肢脛腓骨骨折者34例，上肢肱骨骨折者8例，上肢尺橈骨骨折者6例。損傷累及關節(jié)者5例，陳舊性骨折2例。合并高血壓患者7例，合并Ⅱ型糖尿病患者3例。

1.2 處理方法

對于開放性骨折合并嚴重周圍軟組織損傷或其他可危及生命的損傷時應以挽救患者生命為首要原則，待患者生命體征平穩(wěn)后，再行創(chuàng)面處理，積極控制感染并行下一步治療。①新鮮的嚴重的開放性四肢長管骨骨折，應首先處理創(chuàng)面，在局麻或基礎麻醉下徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內的污染物和壞死組織，并用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗三遍，隨后選用多功能外固定支架進行簡單、安全，有效固定。②對多段骨折碎骨塊進行整復復位，將較大骨折塊進行克氏針等有效簡單固定，力求達到功能恢復或解剖復位后采用多功能外固定支架固定。

1.3 術后處理

手術后使用抗生素控制感染，徹底清創(chuàng)是控制感染的有效手段，創(chuàng)面換藥處理，常規(guī)針道護理（用醫(yī)用酒精滴針孔，每日 2次），術后第3天根據患者一般情況、創(chuàng)面換藥情況決定是否給予患者肢體功能鍛煉，若患者一般情況可，宜及早在床上進行關節(jié)功能鍛煉，加強局部肌肉屈伸活動，謹防關節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥。術后患者需定期拍X線片復查，觀察骨痂生長情況，待骨痂生長良好，骨折斷端基本消失后方可囑患者下床，并扶雙拐行下肢功能鍛煉，粉碎性骨折患者下床活動的時間應相應延后，一般情況下，下床時間為術后6～10周，可攜帶外固定支架完全負重行走。3～6個月后若X線示有連續(xù)骨痂形成，骨折線消失，即可拆除外固定架。外固定支架拆除后即可負重行走。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為6～48月，45例術后6個月骨性愈合，占69.23%。16例12個月骨愈合，占24.61%。2例延遲愈合，2例發(fā)生骨不連，各占3.08%。骨愈合率為91%。2例骨延遲愈合患者均采用住院觀察，調節(jié)多功能外支架固定鎖扣，適量負重及康復鍛煉，輔以活血化瘀藥物及理療，18個月骨性愈合。2例骨不連患者行“自體取髂骨植骨融合，調節(jié)多功能外支架”術，術后27個月拍 X線片示骨性愈合。骨愈合時間為3～27月，平均時間13.5月。外固定架去除平均時間為7個月，術后出現并發(fā)癥患者11例，其中針道感染5例，墜積性肺炎2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，關節(jié)功能輕度受限3例。

患者，男，22歲，因車禍傷致右小腿疼痛、流血、畸形伴活動受限10小時于2015年6月5日入科治療，入院診斷：①右脛腓骨多段開放性粉碎性骨折；②右小腿后側皮膚、肌肉毀損傷；③頭面部多處皮膚擦挫傷；④右口唇皮膚粘膜撕裂傷。⑤右側眼眶外側壁粉碎性骨折。入院后急診在腰硬聯合麻醉下行右脛腓骨多段開放性粉碎性骨折切開復位外支架固定術+右小腿后側皮膚毀損傷清創(chuàng)探查吻合術+VSD負壓引流術+額面部口唇黏膜多處皮膚挫裂傷清創(chuàng)探查縫合術。術后給予抗炎、抗破、止血、輸血、補液等對癥支持治療，定期傷口換藥。待局部情況穩(wěn)定后于2015年6月16日行右脛骨下段粉碎性骨折有限切開復位+自體取髂骨植骨術+右小腿后側皮膚缺損清創(chuàng)縫合術，術后臨床治愈出院。

圖1，A-B術前X線片示脛腓骨多段粉碎性骨折；C骨折外支架固定術后X線片。

3 討論

3.1 多功能外固定支架適應證

既往研究表明多功能外固定支架具有多功能載荷、高強度、高剛度及高穩(wěn)定性的生物力學特點，其萬向關節(jié)可進行多方面的調節(jié)，矯正各種移位畸形，同時可延長短縮肢體，維持患肢長度，另外還能對斷端實施加壓，治療中后期支架動力化，讓骨折部位遵循生理需求進行修復愈合[8]。應用范圍廣，其適應證為：①四肢管狀骨開放性骨折同時伴有血管、神經損傷，軟組織缺損，傷口污染嚴重，術后需換藥、引流、植皮等；②四肢長管狀骨多段骨折同時伴骨缺損、肢體短縮、成角畸形等所致骨延遲愈合或骨不連需植骨傷肢。③骨不連或骨折斷端需加壓固定；④多段、不穩(wěn)定性骨折；⑤損傷累及關節(jié)，需先行關節(jié)融合，后給予外固定加壓。

3.2 四肢嚴重開放性骨折特點

①外來暴力較劇烈，合并休克的風險較高，致死的可能性較大。②局部損傷較嚴重，同一部分可表現為多節(jié)段粉碎性骨折，且以下肢損傷最為常見。③多合并嚴重并發(fā)癥，如：失血性休克、血管神經損傷、軟組織骨缺損傷口面積大且污染重等。因此，四肢嚴重開放性骨折的治療尚缺少有效的手術固定方法。既往筆者選擇內固定治療，然而采用內固定物固定雖可靠，且具有一定療效，但鋼板放置需較大切口、術中出血多、手術時間長、周圍軟組織剝離多等缺點，嚴重影響骨折周圍局部血液供應，急診手術時多數切口無法直接縫合，從而導致局部感染、發(fā)生急性骨髓炎的風險增高，術后恢復期還可能出現骨折畸形愈合、骨不連等情況。

3.3 多功能外固定支架在四肢嚴重開放性骨折的優(yōu)點

①脛腓骨因解剖原理，位置表淺，整個骨段內、外、前側缺乏更多軟組織及肌肉保護，在巨大暴力打擊下，造成嚴重骨折特別是多段開放性骨折后，不規(guī)則的脛腓骨皮質骨折塊，像刀一樣銳利，對小腿的軟組織及肌肉造成新的損傷[1]。以往，筆者采用手術剝離后鋼板固定時，加重小腿軟組織損傷，由于鋼板尤其是加厚加寬加壓鋼板，占了一定的容積空間，傷口縫合極為困難，術后導致傷肢血循環(huán)差，需經抬高患肢，藥物輔助治療，但傷肢靜脈回流不暢乃至障礙，傷肢缺血，皮膚發(fā)黑壞死，鋼板外露[2]，傷肢術后感染的危險及骨髓炎的發(fā)生，臨床上束手無策，往往增加醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，給臨床醫(yī)生帶來極大的心理壓力。以往眾多學者及臨床工作者采用皮瓣，帶蒂皮瓣，帶血管皮瓣移植覆蓋[3]，但給患者傷肢造成新的創(chuàng)傷和經濟負擔。由于外支架的問世，運用于臨床治療四肢長管狀骨骨折，經過臨床工作者的不懈努力和實踐，多功能外支架被用于治療各種骨折，尤其是四肢長管狀骨嚴重多段開放骨折[4]。②高強度、高剛度、多功能性、穩(wěn)定性高，外固定支架結構符合生物力學功能、固定穩(wěn)定、操作簡便。能夠實現對骨折斷端的縱向、橫向加壓固定，防止骨折端吸收，不影響正常骨質愈合。③外固定架的兩端可自由調節(jié)方向，便于術中糾正骨折側方移位、旋轉移位，恢復正常力線，且利于準確的復位和牢固固定。④具有一定的彈性加壓作用，早期可行功能鍛煉，扶雙拐早期下地行走，能有效促進傷肢血液循環(huán)及骨痂生長，符合骨愈合生物力學原理。⑤骨與軟組織缺損嚴重者，可避免因大切口、放置鋼板過多剝離軟組織，而影響血運導致骨延遲愈合或骨不連的發(fā)生[5]，手術時間長，骨折端術野暴露過多，關閉切口不能直接縫合等。傷肢感染幾率增加，且因脛腓骨生理解剖關系等，極易引起創(chuàng)傷性、感染性、血源性骨髓炎嚴重并發(fā)癥[6]，給傷者帶來毀滅性的災難。⑥術后創(chuàng)面換藥相對簡單，且可直接觀察創(chuàng)面愈合情況，必要時可行皮瓣移植、植骨等二次手術促進創(chuàng)面修復[7]。⑦術后早期可調節(jié)支架壓力，促使骨折斷端穩(wěn)固，促進骨質愈合，待術后復查 X線片示骨折線模糊，斷端有大量骨痂形成后可適時調整壓力，放松鎖鈕，逐步依靠肢體負重對斷端施壓，從而形成應力性刺激，加速骨痂的形成和骨質的愈合[8]。⑧絕大多數外支架患者減少二次手術，減少經濟負擔。

3.4 防治并發(fā)癥

四肢嚴重開放性骨折患者的并發(fā)癥主要取決于兩方面，一方面是創(chuàng)傷因素，具體包括創(chuàng)傷程度、時間以及創(chuàng)面污染程度；另一方面則是手術因素，具體包括創(chuàng)面清創(chuàng)效果、術中操作是否嚴格遵循無菌要求，術后抗炎效果等等。若患者術后出現了針道感染，則時刻保持針道酒精濕潤，并增加換藥頻率，更換抗菌藥物，并及時調整外固定架各處松動的鎖釘。術后早期可適當行患肢功能鍛煉，但應注意活動的幅度和強度，早期嚴謹負重鍛煉，否則容易導致骨折斷端再度錯位，影響骨折斷端的正常愈合，甚至發(fā)生骨不連，并影響鄰近關節(jié)的活動[10,11]。老年患者若有原發(fā)基礎病，則應積極對癥支持，及時調控血壓、血糖，并囑患者加強營養(yǎng)，減輕思想負擔，保持樂觀的心態(tài)，這些都有助于骨折的恢復。