吳建霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

蝮蛇咬傷早期以肢體腫痛、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，但其病情進(jìn)展快，治療處理不當(dāng)容易造成肢體傷殘或臟器功能損害甚至危及生命。關(guān)于蝮蛇咬傷的治療，搶救生命雖是首要目的，但盡可能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、保全肢體功能亦需要引起足夠重視。蝮蛇咬傷患者就診后及時(shí)并且正確應(yīng)用外治法能夠減少蝮蛇毒素的吸收，緩解全身中毒癥狀，避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。筆者于2020年5月～2020年10月間，采用七葉一枝花酊濕敷療法治療蝮蛇咬傷，觀察其緩解傷肢腫脹疼痛癥狀的治療效果，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年5月～2020年10月期間南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院收治的蝮蛇咬傷輕型患者100例，隨機(jī)分為兩組，每組均為50例。試驗(yàn)組中，男27例，女23例；平均年齡(55.74±10.32)歲；平均病程7.96 h。對照組中，男22例，女28例；平均年齡(57.24±11.08)歲；平均病程8.18 h。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識》[1]及覃公平《中國毒蛇學(xué)》[2]制定蝮蛇咬傷的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)《蛇傷急救學(xué)組毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[3]判斷病情屬輕型患者，即蝮蛇咬傷后無明顯臟器功能損害者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18歲～70歲之間；臨床分型屬輕型的蝮蛇咬傷患者；入院時(shí)間在傷后24 h內(nèi)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者愿意接受試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

臨床分型屬重型或危型的蝮蛇咬傷患者；在抗蝮蛇毒血清使用過程中出現(xiàn)速發(fā)型或者遲發(fā)型過敏反應(yīng)者；精神疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

傷口局部處理：碘附液清洗消毒傷處，傷口周圍存在張力性血水皰者，可以無菌注射器抽吸或者挑破，無菌敷料包扎，隔日換藥1次；抗蝮蛇毒血清6 000 u(6 000 u/支，上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號：20191107)，加入0.9 %氯化鈉或5 %葡萄糖注射液500 mL中，于入院當(dāng)天靜脈滴注1次；馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1 500 iu(1 500 iu/支，上海賽倫生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號：20191126)，于入院當(dāng)天皮試陰性后肌注1次，如皮試陽性，則按脫敏注射方法執(zhí)行；選用廣譜抗生素靜脈滴注，共治療6 d。

2.2 試驗(yàn)組

在對照組治療方法基礎(chǔ)上予傷肢局部七葉一枝花酊持續(xù)濕敷治療。具體用藥及方法：七葉一枝花酊(南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)以無菌紗布浸蘸后濕敷于傷肢腫脹疼痛明顯處，濕敷范圍超出腫痛范圍2 cm，每8 h更換1次，住院期間每日連續(xù)治療。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 傷肢腫脹疼痛程度

選取入院治療前、治療后3 d及治療后6 d三個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)，對兩組患者傷肢腫脹疼痛情況進(jìn)行觀察記錄。①腫脹程度：于患者傷肢腫脹最明顯處以記號筆標(biāo)記，以皮尺測量該處周徑，并且測量健肢對應(yīng)處周徑，數(shù)值單位mm，計(jì)算兩者的差值以表示傷肢腫脹的具體程度。②疼痛程度：根據(jù)視覺模擬評分法制定疼痛評分尺，指導(dǎo)患者對傷肢疼痛進(jìn)行主觀判斷并作出相應(yīng)評分，以0分～10分表示傷肢疼痛分級程度，分值越高表示疼痛越明顯，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛、難以忍受，詳細(xì)記錄分值情況。

3.1.2 傷肢腫脹疼痛癥狀消失時(shí)間

對兩組中的每例患者傷肢腫脹疼痛癥狀消失時(shí)間進(jìn)行記錄(單位以天表示)，Microsoft excel軟件計(jì)算出兩組平均傷肢腫脹疼痛癥狀消失時(shí)間。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

選取入院治療前、治療后6 d作為觀察時(shí)點(diǎn)，分別采兩組患者周圍靜脈血，采用免疫透射比濁法檢測CRP(C反應(yīng)蛋白)水平，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測TNF-α(腫瘤壞死因子-α)、IL-6(白介素-6)的質(zhì)量濃度。

3.1.4 不良反應(yīng)觀察

治療過程中觀察兩組患者傷肢局部有無皮膚瘙癢、皮疹等過敏情況，如實(shí)記錄并及時(shí)給予相應(yīng)醫(yī)療處理。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后傷肢腫脹疼痛程度比較

治療前兩組傷肢腫脹疼痛程度比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性；與治療前比較，對照組在治療后3 d時(shí)，傷肢腫脹疼痛程度無顯著性差異，治療后6 d時(shí)有顯著性差異(P<0.05)；試驗(yàn)組在治療后3 d時(shí)，傷肢腫脹疼痛程度即有顯著性差異(P<0.05)，在治療后6 d時(shí)有非常顯著性差異(P<0.01)；與對照組比較，試驗(yàn)組治療后3 d、治療后6 d傷肢腫脹疼痛程度均有顯著性差異(P<0.05)；可見，在緩解傷肢腫脹疼痛方面，試驗(yàn)組較對照組更快，效果更明顯。見表1。

表1 兩組患者治療前后傷肢腫脹疼痛程度比較

3.3.2 兩組傷肢腫脹疼痛消失時(shí)間比較

與對照組比較，試驗(yàn)組治療后傷肢腫痛癥狀消失用時(shí)更短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者傷肢腫脹疼痛癥狀消失時(shí)間比較

3.3.3 兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較

與治療前比較，兩組治療后CRP、TNF-α、IL-6水平均下降，對照組CRP、TNF-α、IL-6水平降低明顯，有顯著性差異(P<0.05)，試驗(yàn)組CRP、TNF-α、IL-6水平降低更為明顯，有非常顯著性差異(P<0.01)；與對照組比較，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)改善更為明顯，有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后CRP、TNF-α、IL-6水平比較

3.3.4 不良反應(yīng)情況

試驗(yàn)組2例患者治療后傷肢局部潮紅、輕度瘙癢不適，無明顯全身皮疹表現(xiàn)，予氯霉素地塞米松霜(院內(nèi)制劑，蘇藥制字H04002774)少量外搽后即緩解，未影響繼續(xù)治療，其他患者治療全程均未見類似過敏反應(yīng)等的發(fā)生。

4 討 論

肢體腫脹疼痛是蝮蛇咬傷后最常見、也是首先出現(xiàn)的癥狀，中醫(yī)外治法是其常用治療方法，而且作用是不可忽視的[4]。筆者所在醫(yī)院蛇傷科由蛇傷專家季德勝創(chuàng)建，目前蛇傷科已發(fā)展建設(shè)成為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科，也成為蘇中蘇北地區(qū)蛇傷急救中心，在積累了豐富的蝮蛇咬傷救治經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也對外治法的改良作出了較多的嘗試與探討。本研究從蝮蛇咬傷改良外治法的臨床需求出發(fā)，并以其為試驗(yàn)組，選取蝮蛇咬傷肢體腫痛患者為觀察對象，旨在通過臨床觀察評價(jià)其在緩解傷肢腫痛、減輕炎癥反應(yīng)方面的治療作用，為其臨床的應(yīng)用提供一定的理論支撐。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蝮蛇毒乃神經(jīng)毒與血循毒的混合毒素，毒素的侵入使機(jī)體處于創(chuàng)傷、中毒、感染等多種病理因素共存的復(fù)雜狀態(tài)，蝮蛇毒素在引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)可釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致CRP、TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子水平的升高[5～6]；CRP貫穿于機(jī)體炎癥反應(yīng)全程，多數(shù)毒蛇咬傷患者傷后可呈升高狀態(tài)，而且特異性往往較高[7]；TNF-α、IL-6在炎癥反應(yīng)的發(fā)生過程中扮演著經(jīng)典促炎因子的關(guān)鍵作用，與細(xì)菌感染疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系，CRP、IL-6、TNF-α水平的高低也直接反映了炎癥反應(yīng)程度，動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測對病情發(fā)展走向的判斷有重要指導(dǎo)意義[7～9]。

中藥七葉一枝花為苦涼之品，具有清熱解毒、消腫止痛功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主癰瘡……去蛇毒”，實(shí)為外科熱毒病癥、蛇蟲咬傷之常用藥，凡一切癰腫疔瘡及一切無名腫毒，或煎湯內(nèi)服，或鮮品搗爛外敷局部，或干品研細(xì)末調(diào)酒外敷局部皆可[10]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，七葉一枝花提取物重樓皂苷，具有減小毛細(xì)血管的通透性、抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、止血等作用[11～12]。研究證實(shí)，采用浸漬法以75 %乙醇對七葉一枝花有效成分重樓皂苷的提取能力更強(qiáng)[13]。所以我院將季德勝老先生研制的七葉一枝花藥酒改制成清熱解毒、消腫止痛功效更佳的七葉一枝花酊劑，其早期應(yīng)用不僅利于解除壅滯于肢體局部蛇毒，有效緩解局部腫痛、加快肢體功能恢復(fù)，更有助于減輕全身中毒癥狀，避免危重之癥的出現(xiàn)。研究[14～15]亦證實(shí)在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上，再以七葉一枝花酊每2 h 1次外搽蝮蛇咬傷肢體腫痛明顯處，同時(shí)聯(lián)合紅光照射的物理外治方法能夠快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫脹疼痛癥狀，其作用機(jī)制可能與該外治方法不僅能明顯減少機(jī)體釋放五羥色胺、組胺，而且能快速降低多種炎癥因子的水平有關(guān)。濕敷療法是將特定中藥方劑浸泡、煎取湯液，以無菌紗布浸蘸后持續(xù)濕敷于患處局部，以清熱解毒、消腫止痛、促進(jìn)組織修復(fù)及愈合等為治療目的的一種中醫(yī)外治技術(shù)，臨床上因其藥物作用直接、藥力持久穩(wěn)定等優(yōu)勢應(yīng)用得越來越多[16]。本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，試驗(yàn)組在治療后3 d時(shí)，傷肢腫脹疼痛程度即能得到明顯緩解(P<0.05)，在治療后6 d時(shí)傷肢腫脹疼痛程度緩解趨勢較治療前更為明顯(P<0.01)；與對照組相比，試驗(yàn)組治療后傷肢腫脹疼痛癥狀消失所用時(shí)間更短，癥狀緩解更為快速，且血清中CRP、TNF-α、IL-6水平也更明顯的降低(P<0.05)?？梢?，在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上，加用七葉一枝花酊濕敷療法能快速緩解蝮蛇咬傷肢體腫痛癥狀，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，值得臨床及相關(guān)護(hù)理治療中進(jìn)一步應(yīng)用，也為中醫(yī)外治法的拓展應(yīng)用提供思路借鑒。