錢福文，張 雄，鄭煒貞

(1.江蘇省南通市老年康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628000；3.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院)，江蘇 南通 226001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)[1]是一種病因不明的以對稱性、進(jìn)行性、慢性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病，其病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。本病是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。西醫(yī)主要以藥物治療，如非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等，但由于長期服用易出現(xiàn)較嚴(yán)重的副反應(yīng)，使患者依從性降低，進(jìn)而治療效果不甚理想。RA以關(guān)節(jié)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)外治法如針刺、艾灸等可直接作用于患處，從而快速消腫止痛，改善關(guān)節(jié)功能，且安全無毒副作用，為大多患者所接受。有研究認(rèn)為[2]，針刺配合艾灸可直接作用于病灶，同西醫(yī)治療結(jié)合，不僅能取得顯著短期療效，也能獲得滿意的遠(yuǎn)期效果。RA多以疼痛為主苦，痛者寒氣多也?！毒霸廊珪分赋觯骸叭槐员娟幮?，故惟寒者多而熱者少也。”寒主收引凝滯，痹痛多以寒邪為主因，寒與風(fēng)濕相合而成風(fēng)寒濕痹。故筆者采用針刺+艾灸為主治療寒濕型RA，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年2月～2018年2月廣元市中醫(yī)院針灸科住院患者52例，隨機分為兩組。治療組26例，男9例，女17例；平均年齡45.15歲；平均病程6.27 a。對照組26例，男8例，女18例；平均年齡45.73歲；平均病程6.13 a。兩組病例在性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2009年ACR及EULAR中RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③能堅持行針刺及艾灸治療者；④心、肝、腎功能無嚴(yán)重異常，可耐受治療者；⑤患者知情同意、自愿受試。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①RA晚期，殘疾，生活不能自理者；②合并其他風(fēng)濕病及嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能嚴(yán)重異常者；③近1個月使用其他藥物對本研究有干預(yù)者。

2 治療方法

兩組治療期間均給予西醫(yī)治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140072)200 mg口服，每日2次；甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020644)10 mg口服，每周1次；次日口服葉酸片(天津力生制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020215)5 mg；羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H1990263)0.2 g口服，每日2次。

2.1 對照組

在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予針刺治療，主穴選雙側(cè)足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海，且按照發(fā)病部位針刺相關(guān)配穴，如上肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重者針肩髃、臂臑、外關(guān)、合谷等；下肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重者針鶴頂、梁丘、犢鼻、太溪、昆侖等。對穴位消毒后，施平補平瀉治療，得氣后留針30 min。每日1次，每周治療5次，連續(xù)8周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上給予艾灸治療。取穴：雙側(cè)足三里、關(guān)元、腎俞穴。用清艾條對準(zhǔn)穴位施灸，每日1次，每穴1次灸20 min左右，以局部皮膚潮紅為度。每周5次，連續(xù)治療8周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療8周后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC 28)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC 28)、患者對疼痛的VAS評分、HAQ量表評分[4]及CRP、ESR、RF。并于治療前后行血常規(guī)、肝腎功能檢查，以評價治療的安全性。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

參照美國風(fēng)濕病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)ACR 20、ACR 50、ACR 70，即壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及下列5項中至少有3項有20 %改善為ACR 20；ACR 50、ACR 70同理類推。包括：①疼痛VAS評分；②患者對疾病總體狀況評估；③醫(yī)生對患者的總體評估；④HAQ；⑤ESR或CRP水平。未達(dá)到ACR20者視為無效?？傆行蕿檫_(dá)到ACR 20、ACR 50、ACR 70的總和。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率88.46 %，高于對照組的73.08 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ評分比較

兩組患者治療前SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后，兩組SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ均低于治療前，同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間比較，治療組SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ減少值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～表3。

表2 兩組SJC 28、TJC 28評分比較

表3 兩組VAS評分、HAQ量表評分比較

3.4.3 兩組實驗室指標(biāo)比較

兩組患者治療前CRP、ESR、RF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后，兩組CRP、ESR、RF均低于治療前，同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后組間比較，治療組CRP、ESR、RF減少值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組實驗室指標(biāo)比較

3.4.4 安全性指標(biāo)評價

52例患者治療前血常規(guī)、肝腎功能均無異常，治療2周后，對照組有1例患者出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)。其余患者血常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)異常。

4 討 論

RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，由全國名老中醫(yī)焦樹德首先提出。焦老認(rèn)為[5]，尪痹不僅屬“痹病”范疇，有“風(fēng)寒濕三氣雜致，合而為痹”的病機特點，更重要的是尪痹還具有寒濕深侵入腎的特點。因肝主筋、腎主骨，腎旺于冬，寒為冬季之主氣，冬季感寒，傷腎入骨，則骨重不舉、疼痛徹骨[6]；肝腎同源，筋骨失養(yǎng)，日久則關(guān)節(jié)變形；病程日久[7]，寒濕、賊風(fēng)、痰濁、瘀血,互為膠結(jié)、凝聚不散,使病情不斷加重。故RA多以肝腎不足為本，風(fēng)寒濕邪侵襲為標(biāo)，痰瘀互結(jié)為重要的病理因素。因此，RA的治療應(yīng)調(diào)補肝腎以扶正治本，并注意祛風(fēng)、散寒、化瘀、通絡(luò)以快速緩解癥狀，截斷病情傳變進(jìn)展。

針灸治療RA，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，且對神經(jīng)內(nèi)分泌免疫具有明顯調(diào)節(jié)作用[8]。本研究針灸處方中，足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，可調(diào)理脾胃，健脾化濕，而脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，針刺并艾灸足三里可扶正祛濕，進(jìn)而補益氣血、加強抗病能力?，F(xiàn)代動物實驗研究亦證明[9]，針刺足三里可調(diào)節(jié)術(shù)后大鼠的免疫功能。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，且“筋會陽陵”，《針灸資生經(jīng)》言:“陽陵泉主足痹痛”，針刺陽陵泉可舒利關(guān)節(jié)，且可通過疏肝理氣而化瘀。范薇等[10]研究表明，艾灸陽陵泉穴可顯著降低RA大鼠血清TNF-α、IL-6、NO的含量，抑制滑膜組織TNF-αmRNA表達(dá)，從而減輕炎性反應(yīng)，抑制滑膜炎癥。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，為健脾、利水、祛濕的要穴，且可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛；張銀娟等[11]認(rèn)為，陰陵泉、陽陵泉是最常用的一組“相對穴”，對膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疾病具有較好的療效。血海屬足太陰脾經(jīng)，又稱十二經(jīng)之海，為氣血輸注出入的重要穴位，可生血及活血化瘀；張瑋等[12]研究發(fā)現(xiàn)，針刺血海穴具有免疫調(diào)節(jié)作用。以上穴位合用，可扶助正氣，祛濕化瘀、通絡(luò)止痛，調(diào)節(jié)免疫、降低炎癥介質(zhì)，從而快速緩解關(guān)節(jié)腫痛，延緩病情進(jìn)展。并根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的理論，據(jù)發(fā)病部位及辨證分型，選取相關(guān)配穴，如上肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重者針肩髃、臂臑、外關(guān)、合谷等；下肢關(guān)節(jié)嚴(yán)重者針鶴頂、梁丘、犢鼻、太溪、昆侖等，以加強舒筋活血、祛瘀消腫、通絡(luò)止痛的作用，從而進(jìn)一步提高療效。

對于RA，尤其是寒濕型RA的治療，需強調(diào)驅(qū)寒溫陽的重要性，而艾灸為溫經(jīng)散寒、溫陽扶正的重要治療方法。《扁鵲心書》言“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三。”并指出“醫(yī)之治病用灸，如做飯需薪”。李觀榮教授曾指出[13]，灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽補虛、祛濕逐寒、行氣活血、消腫散結(jié)、回陽救逆及防病保健的作用。所選艾灸穴位足三里為胃經(jīng)之合穴，《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！惫拾淖闳锟烧{(diào)理脾胃，進(jìn)而益氣養(yǎng)血、扶助正氣。關(guān)元又名下丹田，為沖脈、督脈、任脈所起之所，且為一身元氣之所在，是足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)與任脈之會，有培腎固本、調(diào)氣回陽之功效，長期施灸則元氣充足，虛損可復(fù)[14]。腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，且為背俞穴之一，為五臟六腑之氣輸注于腰背部的腧穴，有調(diào)理其相應(yīng)臟腑的作用；而腎主骨，關(guān)節(jié)疾患多責(zé)之于腎虛，故艾灸腎俞穴可補腎健骨、溫腎散寒，扶正以減少RA反復(fù)?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，HPA軸是艾灸作用中一條重要的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)途徑，且可通過抑制TNF、IL-1、IL-6等炎癥因子的釋放等途徑，發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，并糾正炎癥時自由基代謝的紊亂而緩解疼痛[15～16]。

故筆者采用針刺+艾灸治療RA，8周后治療組總有效率高于單純針刺組，具有更好的臨床效果。本研究顯示，治療組SJC 28、TJC 28、VAS、HAQ減少值均高于單純針刺組，對患者HAQ的改善尤其明顯，筆者在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，艾灸可改善患者精神、食欲等整體狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。此外，石珍等學(xué)者臨床研究顯示[17]，針刺配合艾灸可通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)，減少炎性因子釋放，調(diào)節(jié)自由基代謝及免疫功能，有效改善患者的臨床癥狀及體征，從而降低RF、ESR及CRP水平，達(dá)到治療風(fēng)寒濕痹的目的。本臨床觀察亦證明，治療組在改善CRP、ESR、RF等實驗室指標(biāo)方面優(yōu)于對照組。且筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，囑患者長期自灸關(guān)元、氣海、足三里等穴，可減少西醫(yī)常規(guī)治療引起的胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減低等副作用，從而提高了依從性，具有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，值得進(jìn)一步研究及推廣運用。