廖 鋒，林 波，張琪軍，陳路軍，鄺小芝，袁會(huì)玉

(湖南省郴州市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020年1月～2021年10月共觀察60例氣管插管患者，均來自我院重癥醫(yī)學(xué)科需建立人工氣道行機(jī)械通氣病例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組中，男16例，女14例；年齡36歲～72歲，平均(56.24±9.65)歲；急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)為(19.6±3.2)分。對照組中，男18例，女12例；年齡34歲～74歲，平均(53.33±8.51)歲；急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)為(18.8±4.5)分。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本臨床研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，批準(zhǔn)文號201908。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行機(jī)械通氣患者;②氣管插管+機(jī)械通氣達(dá)到3 d或以上;③年齡>18歲;④入選前1個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床研究;⑤愿意接受治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①收治時(shí)已行機(jī)械通氣并產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴的患者;②納入病例在試驗(yàn)過程中發(fā)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)或者出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)，以及因其他原因沒有完成整個(gè)療程而影響療效判斷的病例，作脫落處理。

2 治療方法

入組患者隨機(jī)使用我院重癥醫(yī)學(xué)科正常使用呼吸機(jī)(型號：哈美頓C2、邁瑞SV 350、邁瑞SV 300)通氣治療，通氣管道均采用一次性使用滅菌呼吸機(jī)管道；根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常規(guī)預(yù)防措施：抬高床頭30°～45°、氣管導(dǎo)管氣囊充盈壓保持不低于25 cmH2O、聲門下分泌物引流、每日評估盡早脫機(jī)或拔管、避免不必要的深鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)呼吸機(jī)內(nèi)外管道的清潔消毒等。

2.1 治療組

使用三黃瀉心湯進(jìn)行口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌定植并執(zhí)行常規(guī)預(yù)防措施。取藥材飲片：大黃(批號200106)，黃連片(批號190914)，黃芩片(批號191137)，均購自湖南華夏湘眾藥業(yè)飲片有限公司，經(jīng)我院中藥藥劑科鑒別無誤，自制三黃瀉心湯口腔護(hù)理液(大黃10 g、黃連5 g、黃芩5 g，沸水100 mL覆蓋浸漬5 min，去渣冷卻后供一人次口腔護(hù)理使用)，每日口腔護(hù)理兩次，至拔管后24 h。

2.2 對照組

參照指南[1]使用0.12 %氯己定溶液15 mL每人次進(jìn)行口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌定植并執(zhí)行常規(guī)預(yù)防措施，每日口腔護(hù)理兩次，至拔管后24 h?？谇蛔o(hù)理方法：按照《臨床實(shí)用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[5]中的口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，先用壓舌板撐開面頰部，觀察口腔有無出血、潰瘍、口腔異味情況，然后用吸附有口腔護(hù)理液的棉球仔細(xì)擦口唇、舌面，縱向擦洗齒縫和經(jīng)口人工氣道外壁。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀、體征

證明 (ⅰ) 當(dāng)a>λ1且時(shí),系統(tǒng)(3)沒有半平凡解(0,θd),分量為0的解只有(0,0)和(θa,0),由引理5的(ⅰ)—(ⅴ)及不動(dòng)點(diǎn)指標(biāo)可加性可知

包括體溫情況，有無發(fā)熱；膿性氣道分泌物情況；口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生情況。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組患者分別在氣管插管機(jī)械通氣第1天、第5天、第7天抽血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

3.1.3 影像學(xué)資料

兩組患者分別在插管上機(jī)第1天、第7天完善肺部影像學(xué)檢查，如出現(xiàn)肺部病情變化，及時(shí)復(fù)查肺部影像學(xué)檢查。

3.2 評價(jià)指標(biāo)

3.2.1 兩組VAP發(fā)生率比較

參照指南[1]的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的，胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上：①發(fā)熱，體溫>38 ℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，即可建立臨床診斷。VAP發(fā)生率=(發(fā)生VAP例數(shù)/該組總觀察例數(shù))×100 %。

3.2.2 兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率比較

觀察兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對治療前后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析、相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以0.05為顯著性水平，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床癥狀、體征比較

兩組出現(xiàn)發(fā)熱例數(shù)、膿性氣道分泌物例數(shù)、外周血白細(xì)胞異常例數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀、體征比較 例(%)

3.4.2 兩組肺部影像資料變化比較

兩組患者肺部影像資料新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影例數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肺部影像資料新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影情況比較 例(%)

3.4.3 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明三黃瀉心湯口腔護(hù)理與0.12 %氯己定溶液口腔護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防療效相當(dāng)。見表3。

表3 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 例(%)

3.4.4 兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率比較

治療組口腔潰瘍發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率少于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組口腔潰瘍、口腔異味發(fā)生率比較 例(%)

4 討 論

通常轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者病情較危重，且變化迅速，常因病情需要而行氣管插管呼吸機(jī)治療，而作為重要并發(fā)癥之一的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎則導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，死亡率增高，醫(yī)療費(fèi)用增加，受到了醫(yī)院及社會(huì)的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，留置氣管導(dǎo)管增加了口咽部清潔困難，口咽部和氣管插管表面細(xì)菌定植、生物被膜形成，同時(shí)破壞了口鼻和氣道之間的天然屏障，患者不能咳嗽，聲門失去正常保護(hù)功能，導(dǎo)致口咽部定植菌容易隨口腔分泌物進(jìn)入氣道，吸入肺部而發(fā)生VAP[6～7]。使用有效的口腔護(hù)理液減少口腔定植菌，從而減少氣管插管病人對其誤吸概率，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低顯得十分重要[8～9]。目前，中醫(yī)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究相對較少，這也許是因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)興起后的一項(xiàng)并發(fā)癥，且危重患者病情變化快，重癥醫(yī)學(xué)科多種有創(chuàng)或無創(chuàng)高科技治療技術(shù)的使用，增加了研究的難度，但中藥及其復(fù)方制劑有多途徑、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，抗菌、抗炎方面有其獨(dú)特的療效。有研究者指出，中藥白虎湯、銀連湯口腔護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎皆可取得較好療效[10～11]。郴州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中西結(jié)合治療科研團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，脾開竅于口，舌為心之苗，脾胃熱盛和心火上炎可導(dǎo)致口腔問題發(fā)生，而氣管插管患者人工氣道刺激口腔唾液分泌增加，且引流不暢，水濕凝聚口腔，郁而化熱，濕熱互結(jié)，導(dǎo)致口腔問題出現(xiàn)、定植菌增加。三黃瀉心湯出自張仲景《傷寒論》和《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》，包括大黃、黃連、黃芩三個(gè)藥味，治療“邪火內(nèi)熾，瘀熱內(nèi)積”等證，是瀉火解毒的經(jīng)典方。本科研組選用三黃瀉心湯進(jìn)行口腔護(hù)理，其中大黃苦降作用引熱下行，平?jīng)_降逆，折上焦、中焦熱勢，能泄上炎之火，黃連善清心經(jīng)實(shí)火，黃芩長于清上焦實(shí)熱和降肺火；此三味藥，瀉熱消痞，諸藥協(xié)同，共奏清熱燥濕、瀉火解毒功效，能協(xié)同改善患者口腔環(huán)境，減少口腔微生物滋生，從而起到減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，三黃瀉心湯在體內(nèi)體外均具有明顯的抗菌作用[12～14]，對金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、白色念珠菌敏感[15]。其中大黃活性成分主要包括有多糖類、揮發(fā)油類、蒽醌類、鞣質(zhì)類、蒽酮類和有機(jī)酸類等，有研究證明生大黃、醋大黃、酒大黃、熟大黃、大黃炭對小鼠炎癥早期的水腫、滲出和炎癥晚期的肉芽腫增生均有明顯的抑制作用[16]。黃連主要化學(xué)成分有藥根堿、小檗堿、巴馬亭、黃連堿等，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、酵母菌都有抑制作用，對革蘭氏陽性菌的抑制活性最強(qiáng)，而且對耐藥金黃色葡萄球菌(MR)的耐藥性具有清除作用[17]。黃芩經(jīng)提取的化學(xué)成分主要包括漢黃芩素、漢黃芩苷、黃芩苷、黃芩素等黃酮類化合物，具有抗氧化和清除自由基、抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎等多種藥理作用。有研究結(jié)果顯示：黃芩對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌等細(xì)菌有抑菌活性，可抑制細(xì)菌生物膜形成和生長，并對多種病毒有直接滅活作用[18～22]，而且黃芩可以有效殺滅或抑制口腔內(nèi)的病原體，對治理口腔定植菌有較顯著的作用[23]，能提高口腔免疫力，有效減少和治療口腔潰瘍、牙周炎、齲齒和口腔異味[24]。利用三黃瀉心湯的抗菌、抗炎作用，將其用于氣管插管病人口腔護(hù)理，能有效減少口腔細(xì)菌滋生和定植，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，對防治口腔潰瘍、減少口腔異味亦具有較好的療效。

張仲景《傷寒論》原文對瀉心湯用法特別注明“以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服”。這種浸漬法不同于復(fù)方中藥的傳統(tǒng)煎煮法，是謂“欲其輕揚(yáng)清淡，以滌上焦之邪”之體現(xiàn)，從而使藥物去性存用，針對病機(jī)發(fā)揮積極作用[25]。目前，已有研究者就此制法對瀉心湯化學(xué)成分變化的影響進(jìn)行了探討。有研究認(rèn)為，瀉心湯浸漬劑具有與煎煮劑的抗炎、抗菌相似作用，并在胃黏膜修復(fù)作用優(yōu)于煎煮劑[26～28]。HPLC指紋圖譜分析表明，隨著煎煮時(shí)間的延長，瀉心湯化學(xué)成分有較明顯變化，提示傳統(tǒng)浸漬方法的藥效最佳[29]。本科研組針對氣管插管患者口腔問題病機(jī)采用傳統(tǒng)浸漬法制作三黃瀉心湯口腔護(hù)理液，不但能保證療效，而且制作更方便。

本研究結(jié)果表明，三黃瀉心湯口腔護(hù)理聯(lián)合常規(guī)預(yù)防措施與0.12 %氯己定口腔護(hù)理聯(lián)合常規(guī)預(yù)防措施對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防療效相當(dāng)，能有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，對防治口腔潰瘍、口腔異味具有較好的效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。三黃瀉心湯經(jīng)是祖國醫(yī)學(xué)沿用千年經(jīng)方，內(nèi)服外用均具有較好的安全性，此研究可為中藥外治防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的進(jìn)一步研究提供一定臨床基礎(chǔ)和啟示。