高琨 董視師 張欣*段軍 胡美琴 周現(xiàn)杰 殷永紅

腰椎間盤突出癥是脊柱外科中最常見疾病，隨著社會的發(fā)展和工作學習強度的持續(xù)增加，門診就診的患者中，以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的，腰椎間盤突出癥的比例高達36%[1]，其治療方法及療效始終是脊柱外科醫(yī)生所關注的，許多腰突癥患者經(jīng)過針灸、藥物、理療等保守治療后，癥狀明顯緩解，但仍有2%的患者因保守治療失敗而必須行手術治療[2]。

傳統(tǒng)開放手術治療，療效可，但創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，恢復也慢，椎間孔鏡技術（PTED）是一種微創(chuàng)手術，是在內(nèi)窺鏡直視下，切除鏡下可視范圍內(nèi)突出的髓核組織，使神經(jīng)根的壓迫解除，但不破壞脊柱穩(wěn)定性，具有良好的療效，且創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，是目前臨床治療腰突癥的主要微創(chuàng)手術方式[3,4]。改良TESSYS椎間孔鏡技術是目前最常采用的方式[5]，但臨床上經(jīng)常遇見腰5/骶1腰突癥的患者髂棘及橫突有阻擋，而腰5/骶1的外側入路具有一定的難度，此時可使用椎板間入路。由于腰5/骶1的椎板間間距較其他腰椎節(jié)段明顯寬，故成為一個獨特的入路。

為了研究其臨床療效，本文對我科收治的腰5/骶1患者進行回顧性分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2015年10月我科收治的42例符合標準的腰5/骶1腰突癥患者，隨機分對照組與治療組，各21例。治療組男性14例，女性7例，年齡25～74歲，平均 (48.7±3.2)歲，病程6個月～10年，平均 (4.7±2.5)年。對照組男性 15例，女性 6例，年齡24～ 73歲，平均（50.4±3.2）歲，病程7個月～9年，平均（4.5±2.3）年。2組患者的各項指標相比均無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。所有患者均表現(xiàn)為腰痛伴單側肢體放射痛，以根性疼痛為主，并且腿痛均重于腰痛。全部患者術前均行腰椎正側位、腰椎CT及腰椎MRI檢查。

1.2 分析方法

1.2.1納入標準

①患者有良好的依從性，無交流障礙；②患者癥狀、體征與影像學資料完全相符，明確診斷為腰5/骶1椎間盤突出，單側下肢神經(jīng)根癥狀明顯且患肢直腿抬高試驗陽性；③患者經(jīng)正規(guī)保守治療6個月無效；④腰椎 X片上顯示患者髂棘及橫突有阻擋的患者。

1.2.2排除標準

①患者椎間盤游離或多節(jié)段腰椎間盤突出；②中央型及極外側型椎間盤突出，后縱韌帶或椎間盤鈣化及椎板間隙狹窄者；③腰椎不穩(wěn)者；④患者臨床表現(xiàn)為椎間盤源性腰痛或以腰椎管狹窄癥狀為主；⑤既往有腰椎手術史者；⑥因其他原因無法耐受手術者。

1.3 手術方法

治療組經(jīng)椎板間入路行經(jīng)皮椎間孔鏡治療，而對照組行腰椎后路椎板開窗減壓單純髓核摘除術。兩組患者均進行12個月的隨訪。

1.3.1椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路髓核摘除術

術前準備：通過術前腰椎正側位片測量椎板間寬度（見圖 1A-B），確保工作管道的放入有足夠的空間，通過腰椎CT（見圖1C）及腰椎 MRI（見圖1D）確定穿刺側?；颊呷「┡P位，腹部懸空，以減輕靜脈回流而導致的術中出血，膝關節(jié)懸空，雙足抬高，使椎板間隙增大，方便術后操作。

手術過程：通過 C臂機定位腰5/骶1椎間隙并標記，常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤麻醉。于標記處層面沿后正中線旁開約2 cm穿刺，透視滿意后拔除穿刺針針芯，插入引導絲（見圖1E），皮膚切口，拔除穿刺針，沿導絲方向逐級插入擴張導管，最后放入工作套管（見圖1F），使其尖端緊抵黃韌帶。退出逐級擴張?zhí)坠?，放入?nèi)窺鏡。鏡下使用視頻電極清理視野中的軟組織并止血，然后用鏡下腔鉗咬除部分淺

采用 SPSS 17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，用均數(shù)±標準差代表計量資料，兩組之間均采用 檢驗進行比較，結果證明差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。層黃韌帶，再用視頻消融于深層黃韌帶開口，使用鏡下神經(jīng)根剝離子進一步擴大，通過旋轉工作通道進入椎管內(nèi)，可見腰5/骶1髓核壓迫骶1神經(jīng)根。再次旋轉工作通道，使斜面朝外，保護神經(jīng)根及硬膜囊，不斷調(diào)整工作管道的位置，仔細探查椎管，將發(fā)生病變的椎間盤髓核組織摘除（見圖1G）。骶1神經(jīng)根減壓徹底后（見圖1H），用射頻消融行纖維環(huán)成型術，術野徹底止血，清洗消毒后縫一針并貼上無菌敷貼，不放置引流管。

1.3.2腰椎后路椎板開窗減壓單純髓核摘除術

術前準備同前。

手術過程：全麻后，通過 C臂機定位腰5/骶1椎間隙并標記，常規(guī)消毒鋪巾，以標記處為中心，行腰部縱向正中切口，長約5 cm，從髓核突出的那一側緊貼棘突骨面分離直接至腰5/骶1椎間間隙上下緣，行椎板開窗，暴露腰5/骶1突出的髓核，用神經(jīng)根拉鉤將硬膜囊及逐層拉向一側進行保護，將突出的髓核進行摘除，檢查椎管內(nèi)有無髓核殘留，確認神經(jīng)根管無狹窄，神經(jīng)根松弛，最后確切止血，縫合切口，清洗消毒后逐層縫合并貼上無菌敷貼，放置引流管。

1.4 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素24 h預防感染，對照組48 h內(nèi)拔出引流管，兩組均術后臥床休息1天，1天后佩戴腰部支具下地活動，3天后出院即可開始正常的生活和工作。術后6月復查腰椎MRI，見髓核摘除充分（見圖1I-J）。通過電話和門診隨訪，隨訪時間為1年。

1.5 觀察指標

我們運用改善指數(shù)評測腰部功能改善的程度，改善指數(shù)=（治療后JOA評分－治療前JOA評分）/（29－治療前JOA積分）]×100%[6]。改善率為100%代表痊愈，改善率為60%至99%代表顯著療效，改善率為25%至59%代表有效，改善率小于25%代表無效，總的有效率為痊愈率加上顯著率。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的三項對比

治療組與對照組的手術時間相比無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）；但治療組的切口大小及住院時間均較對照組優(yōu)，且比較有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）（見表 1）。

表1，兩組患者的三項對比

2.2 兩組JOA評分對比

治療前，兩組之間的 JOA評分對比無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），但在術后的 1周、3個月及 1年后，治療組的JOA評分均優(yōu)于對照組，且比較均有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）（見表2）。

表2，兩組患者的JOA評分對比

2.3 兩組療效對比

隨訪1年后，對照組痊愈7例，顯效6例，有效4例，無效4例，總有效率61.90%，而治療組痊愈10例，顯效8例，有效2例，無效1例，總有效率達85.71%，明顯優(yōu)于對照組，且兩組比較有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的手術選擇

腰椎后路單純髓核摘除術入路，切口大，不可避免的會剝離椎旁肌，出血較多，術后易發(fā)生粘連，且需開窗減壓切除部分椎板和黃韌帶，從而易使腰椎后柱不穩(wěn)。其次，在顯露硬膜囊及神經(jīng)根的過程中，可能出現(xiàn)腦脊液漏，神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。最后，開窗手術需全麻，費用較高，且麻醉風險較大，術后恢復較慢，一般臥床為3天左右，故而進一步加大了如墜積性肺炎、深靜脈血栓等長期臥床并發(fā)癥的可能性。腰突癥的發(fā)病率隨著生活方式的改變逐年上升，且年輕人的發(fā)病率越來越高[7]。故此，人們一直在尋找一種新的手術方式來代替此種術式治療腰突癥[8]。椎間孔鏡技術有以下優(yōu)點：①局麻操作，避免了全麻風險；②微創(chuàng)，對椎管內(nèi)結構干擾小，術后瘢痕組織少，避免了遠期效果不佳[9]；③完全不咬除骨性結構、保留黃韌帶，不損傷腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)，減少術后腰椎不穩(wěn)發(fā)生[10]。臨床經(jīng)常遇見髂嵴高、橫突肥大、骶椎腰化等非正常解剖患者，導致常規(guī)外側的椎間孔穿刺困難，無法成功置入工作通道。而腰5/骶1的椎板間隙是比其他節(jié)段都寬大，黃韌帶直接覆蓋表面，且骶1的走行根呈垂直走形[11]，故可以使用板間入路。

3.2 椎間孔鏡椎板間入路的獨特優(yōu)勢及手術體會

以往椎間盤鏡技術（MED）是使用最多的微創(chuàng)技術，它通過椎板間隙直接穿刺，然后進入椎間盤突出的部位，但穿刺可能存在著一定的盲區(qū)，且要求病變節(jié)段的橫斷面上椎管空間足夠大，硬膜囊無明顯擠壓，否則易損傷硬膜囊及神經(jīng)根，而椎間孔鏡板間入路則在內(nèi)窺鏡的直視下，突破黃韌帶建立手術通道，通過旋轉工作套逐步進入椎管，無手術盲區(qū)，安全性大大提高。

手術技巧主要是黃韌帶的突破，筆者的經(jīng)驗最好予以一定力量錘擊一級擴張管的尾端，這樣最安全，不易損傷神經(jīng)根和硬膜囊，然后旋轉工作套管舌尖部充分擴大黃韌帶后進入椎管。退出逐級擴張?zhí)坠芎蠓湃雰?nèi)窺鏡。內(nèi)鏡下椎管內(nèi)突出組織辨認困難，故此，筆者認為應常規(guī)行椎間盤造影，它可使退變髓核便于辨認，提高了安全性。最后，鏡下通過旋轉神經(jīng)根剝離子，保護神經(jīng)根及硬膜囊，將突出的髓核組織從神經(jīng)根肩部取出，避免從腋下取出，以免造成神經(jīng)根損傷，最后用射頻消融行纖維環(huán)成型術。

以上試驗可以看出，治療組的切口大小和住院時間均明顯優(yōu)于對照組且有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。在治療前，兩組患者的JOA評分相比差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），而在治療的1周、3個月、12個月后，治療組的JOA評分均明顯優(yōu)于對照組，兩組相比差異均有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。且1年后治療組的總有效率達85.71%，明顯優(yōu)于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。但鑒于病例數(shù)比較少，且隨訪時間較短，椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路治療腰5/骶1的中遠期療效還要繼續(xù)觀察。而且此類技術也有缺點：必須熟練的掌握穿刺技巧及內(nèi)窺鏡下的各種操作，有豐富的手術經(jīng)驗，且對鏡下椎管內(nèi)解剖結構非常熟悉，能建立很好的三維立體定位[12]，術前如果沒有嚴格詳盡的手術計劃，術中操作粗暴，將會可能引起神經(jīng)根及硬膜囊的損傷。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎板間入路行髓核摘除視頻消融術對于治療腰5/骶1椎間盤突出，較傳統(tǒng)的腰椎后路椎板開窗減壓單純髓核摘除術具有更好的療效[13]，且創(chuàng)傷小，恢復快，值得推廣，尤其在腰5/骶1腰突癥的患者髂棘及橫突有阻擋時，可作為一種安全且有效的手術方式。