胡洪波 李政 孫鵬霄 張建新 李玉民*

股骨頸骨折是在骨科臨床治療工作較為常見的骨折之一[1]，其致殘率和致死率較高[2]。近年來隨著我國人口老齡化快速進展及交通事故的增加，股骨頸骨折的發(fā)生率在逐年增高[3]。為了促進患者早期下地，避免長期臥床導致的并發(fā)癥的發(fā)生，對于移位性股骨頸骨折，多數(shù)傾向于采取手術治療[4]，其中人工股骨頭置換術在臨床上應用較為廣泛[5]。目前人工股骨頭置換術可采用后外側入路、后側入路、前方入路等，手術入路的不同，術野的暴露程度也不盡相同[6]。傳統(tǒng)的人工股骨頭置換術多采取后外側入路，但手術傷口較長、術中需離斷髖關節(jié)后外側肌肉，創(chuàng)傷大[7]。直接前路髖關節(jié)手術逐漸發(fā)展，有研究者認為其既能保證手術視野暴露，又能減少手術出血等并發(fā)癥[8]，但其相比較其他手術入路的早期和遠期臨床療效仍然存在很多爭議。

本研究回顧性的分析了我院收治的采用直接前路和后外側入路人工股骨頭置換術的老年移位性股骨頸骨折患者的病例資料，通過觀察采取兩種手術入路的患者術后恢復情況，總結兩種手術入路的臨床治療效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2015年6月在我院就診的確診單側移位性股骨頸骨折的73例患者作為研究對象。其中男39例，女34例；年齡63～79歲，平均年齡68.2歲；入院時病程2～10天。本組病例年齡均大于60歲，且骨折不穩(wěn)定，髖臼結構尚可，治療時只進行了人工股骨頭置換術，其中采用直接前路36例（直接前路組），后外側入路37例（后外側入路組）。納入標準：符合單側股骨頸骨折的診斷標準；屬于移位骨折，Garden分型中Ⅲ或Ⅳ型。排除標準：全身多發(fā)性骨折、病理性或陳舊性骨折、骨折并發(fā)的血管或神經(jīng)損傷；手術側髖部既往有手術史；一般狀況差，無法耐受手術。兩組患者在年齡、性別構成、BMI、受傷原因、骨折分型無統(tǒng)計學差異。

1.2 治療方案

直接前路組：患者取仰臥位，全麻滿意后常規(guī)消毒鋪巾，以髂前上棘外側3cm并向遠端3cm處為切口起點，沿闊筋膜張肌的表面向遠端作手術切口，長度約8 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪層后，暴露闊筋膜張肌筋膜后切開，將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細分離后，此時可見到髖關節(jié)囊，顯露并切開前方關節(jié)囊，暴露出骨折端，取出股骨頭，斜形截骨。后將手術床遠端下降約30°，外旋內(nèi)收患側下肢，并使用擴髓器擴髓。試模滿意后植入股骨柄假體。檢查髖關節(jié)活動情況及雙下肢長度，滿意后植入合適大小的人工股骨頭，復位髖關節(jié)。沖洗傷口并留置負壓引流管，依次縫合關節(jié)囊，查無活動性出血后逐層縫合傷口。

后外側入路組：患者取健側臥位，全麻滿意后，在患側髖關節(jié)后外側作手術切口，長度約10 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪層和筋膜層，順著臀大肌的肌纖維方向作鈍性分離，保留臀中肌，暴露出髖關節(jié)囊，顯露骨折部位斷端，脫位關節(jié)，取出股骨頭，斜形截骨。顯露股骨近端，采用髓腔擴大器擴髓，選擇適合尺寸的股骨柄和股骨頭假體并植入。復位髖關節(jié)，活動髖關節(jié)以檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性和活動度。生理鹽水沖洗傷口后放置引流，縫合關節(jié)囊，檢查有無活動性出血，后逐層縫合肌肉、皮下組織、皮膚。

所有患者手術均由同一手術醫(yī)師完成，采用同一家公司同一批號的人工股骨頭假體。術前30 min及術后3天給予頭孢硫脒預防感染，并采用低分子肝素鈉進行抗凝治療，預防血栓形成。術后24 h引流量較少時拔除引流管。鼓勵患者進行下肢肌肉舒縮鍛煉，術后早期根據(jù)患者恢復情況指導其下地活動。

1.3 觀察項目與評價方法

觀察兩組患者手術用時、切口長短及愈合時間、手術出血及傷口引流量、下床時間及住院天數(shù)、圍手術期及術后并發(fā)癥。

評價方法：①運用Harris評分評估患者術前、術后不同時間髖關節(jié)功能。Harris評分滿分100分，90到100評為優(yōu)；80到89分評為良；70到79分評為可；小于70分評為差[9]。②運用視覺模擬法對患者髖部疼痛情況進行評估，最小0分，最高10分，其中4分以下定義為無痛或者輕度疼痛，4到6分之間定義為中度疼痛，大于6分定義為重度疼痛[10]。③患者的健康生活質(zhì)量情況運用 EQ-5D評分[11]加以評定。④骨折愈合情況及假體位置：隨訪時拍攝X線，以評估骨折愈合情況，并觀察假體是否有松動、脫位等。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對兩組數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均值±標準差的表示，組內(nèi)比較行配對 檢驗，組間比較行兩獨立樣本 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，行x2檢驗比較其差別。p＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～17個月，平均為13.6個月。兩組病例的年齡、性別組成、體重指數(shù)、受傷原因分類、術前髖關節(jié)評分、骨折臨床分型無統(tǒng)計學差別（見表1）。

2.1 兩組患者術中及術后早期恢復情況對比

直接前路組的手術用時、切口長短、術中出血及術后引流量均優(yōu)于后外側入路組，兩組下床行走時間、傷口愈合時間無明顯統(tǒng)計學差異（見表2）。

2.2 兩組患者術后不同時間點的疼痛程度比較

前路手術組的患者在術后3天和術后7天疼痛評分小于4分的比例均高于后外側入路組，差別有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）（見表 3）。

2.3 兩組患者髖關節(jié)功能比較

在手術前，直接前路組和后外側入路組患者的髖關節(jié)Harris評分無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。在施行手術后，兩組患者的髖關節(jié)Harris評分均逐漸提高。且直接前路組髖關節(jié)Harris評分在術后1、3、6個月高于后外側入路組，差別有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。術后9、12個月及末次隨訪時直接前路組和后外側入路組髖關節(jié)Harris評分相近，經(jīng)統(tǒng)計學分析無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）（見表 4及圖 1）。直接前路組Harris評分分級優(yōu)14例，良17例，可5例，差0例，優(yōu)良率為86.1%；后外側入路組Harris評分分級優(yōu)12例，良19例，可6例，差0例，優(yōu)良率為83.8%，兩組差別無統(tǒng)計學意義（x2=0.556，p=0.856）。

表1，兩組一般資料比較

表2，兩組患者術中及術后早期恢復情況比較

表3，兩組術后不同時間點疼痛程度比較

表4，兩組患者術前及術后不同時間髖關節(jié)Harris評分比較

圖1，兩組患者術前及術后髖關節(jié)Harris評分對比。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

進一步比較了直接前路組及后外側入路組患者末次隨訪時生活質(zhì)量評分后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在下肢行走情況、自我照料能力、日?；顒铀?、疼痛或不適的發(fā)生情況、焦慮或抑郁心理狀態(tài)方面無明顯統(tǒng)計學差異。

2.5 并發(fā)癥情況

直接前路組1例患者出現(xiàn)傷口局部紅腫，經(jīng)延長使用抗生素3天后傷口愈合，后外側入路組1例患者出現(xiàn)假體脫位，1例出現(xiàn)切口周緣麻木，考慮股外側皮神經(jīng)損傷，給予營養(yǎng)神經(jīng)等治療1周后恢復。末次隨訪時兩組患者均恢復。兩組患者無肺栓塞、下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥，骨折均達到臨床愈合。

3 討論

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折[12]。國內(nèi)張英澤等[13]報道，股骨頸骨折占股骨近端骨折的51.97%，女性多于男性，高發(fā)人群多為老年人，年齡為71～80歲。骨科按照臨床上常用的Garden分型法分為4型，其中Ⅲ型、Ⅳ型骨折斷端移位較多，骨折損傷較大[14]。老年人?？梢虻湍芰康谋┝σ鸸钦?，并且骨折端常伴隨骨折的移位，因此老年股骨頸骨折Ⅲ型、Ⅳ型較為常見[15]。有研究認為移位性股骨頸骨折股骨頭壞死率高達78%。對于此類股骨頸骨折，目前多采取手術治療，且以關節(jié)置換術為主要手術方式[16]。臨床上人工股骨頭置換術的手術入路包括后外側入路、后方入路、前方入路等。良好的髖關節(jié)暴露有利于手術的順利實施，但在增大髖關節(jié)及其周圍組織暴露時，勢必會加重關節(jié)周圍軟組織的損傷，導致術中出血過多、髖關節(jié)周圍肌肉乏力、術后假體穩(wěn)定性降低等并發(fā)癥。后外側入路是目前最為常用的入路方式，其入路操作簡捷，顯露充分，且不損傷髖關節(jié)部位臀中肌，但其傷口較長、手術創(chuàng)傷大，出血多，術中需離斷髖關節(jié)后外側肌肉[7,17]。直接前路髖關節(jié)置換術不斷發(fā)展，有部分學者認為其具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，但學習曲線較長，術者可能需要長期、反復實踐才能掌握此項技術，且臨床療效仍然存在很多爭議。本研究中我們比較了直接前路和后外側入路人工股骨頭置換術治療老年移位性股骨頸骨折患者的臨床治療效果。

通過比較直接前路組和后外側入路組患者術中及術后早期恢復情況的資料，我們發(fā)現(xiàn)直接前路手術在手術用時、切口長短、術中出血及術后引流量等方面均小于后外側入路組，說明直接前路手術對患者的創(chuàng)傷小，出血少，安全性高。而兩組在下床行走時間、傷口愈合時間方面并無明顯差別。經(jīng)過分析，我們認為直接前方入路術中不切斷任何肌肉，直接從肌間隙分離顯露髖關節(jié)，因而創(chuàng)傷小，當采取后外側入路時，術中需離斷髖關節(jié)后外側肌肉，因而手術損傷大，出血多。

我們進而比較了兩種患者術前及術后髖關節(jié)功能變化情況，通過比較，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者術前Harris評分無統(tǒng)計學差異，說明兩組患者具有可比性。手術后，兩組患者髖關節(jié)Harris評分相比較術前均有增加，表明直接前路和后外側入路人工股骨頭置換對股骨頸骨折均有治療效果。進一步隨訪后我們發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時間變長，髖關節(jié)的功能逐步提高。本次研究中直接前路組患者術后1、3、6個月的髖關節(jié)Harris評分明顯高于后外側入路組，此結果表明相比后外側入路而言直接前路手術能夠獲得更加滿意的早期療效。術后9、12個月及末次隨訪時直接前路組髖關節(jié)Harris評分與后外側入路組無明顯差別，說明兩種治療方法的遠期療效相當。進一步比較兩組患者術后早期疼痛視覺評分后，我們發(fā)現(xiàn)在術后疼痛改善方面直接前路組優(yōu)于后外側入路組，差別有統(tǒng)計學意義。經(jīng)過分析，我們認為由于這仍與前路手術創(chuàng)傷小、對肌肉干擾小，后外側入路創(chuàng)傷大、對肌肉干擾大，引起肌肉的酸脹不適、疼痛等后遺癥。TRINH等[19]研究結果與本研究一致，也證實了上述分析。通過比較兩組患者健康生活質(zhì)量后，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者末次隨訪時生活質(zhì)量基本相近，進一步驗證兩種手術入路在改善髖部功能方面近期療效相近。

在本研究中，73例患者均獲得隨訪。直接前路組1例患者出現(xiàn)傷口局部紅腫，經(jīng)延長使用抗生素后3天后傷口愈合。盡管有研究者認為直接前路傷口離腹股溝區(qū)近，容易引起傷口感染，造成手術失敗，但本研究中術者進行嚴格的無菌操作，未見明顯感染病例。后外側入路組1例患者出現(xiàn)假體脫位，1例患者出現(xiàn)切口周圍麻木。兩組患者未見假體松動病例，未見肺栓塞、下肢靜脈血栓形成并發(fā)癥病例。說明兩種手術入路治療移位性股骨頸骨折患者較為安全的，但后外側入路組易出現(xiàn)假體脫位。假體脫位的確與人工關節(jié)假體型號和患者不匹配、術者的手術操作技術、肌肉分離干擾較多有較大關系。在本研究中所有假體均由同一工作經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生置入，且在術前我們會對假體大小進行預估、術中通過試模達到匹配的目的，所以此處出現(xiàn)的脫位可能與后外側入路對髖關節(jié)外側肌群干預大有關，而直接前方入路對髖周肌肉損傷小，盡可能的保留了髖關節(jié)外展肌群的完整，且手術采取仰臥位，便于更好安放假體，因而假體脫位發(fā)生少，但是仍然不排除別的未知因素干擾。

值得注意的是，盡管本研究中發(fā)現(xiàn)直接前路具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)越性，但是也有其不足，直接前路手術適用于體重＜110kg或BMI＜40kg/m2、無嚴重骨質(zhì)疏松、畸形不嚴重的初次關節(jié)置換患者，對于特別肥胖或者嚴重骨質(zhì)疏松患者，采用直接前路手術容易造成骨折并發(fā)癥。且直接前路手術學習曲線長，而且對股骨側暴露不充分，學習初期對此技術不太熟練時仍可能會造成較大傷口、損傷闊筋膜張肌、臀上神經(jīng)，引起術后外展功能差、肌肉萎縮等并發(fā)癥，對患者的術后康復產(chǎn)生影響。后外側入路是目前最為常用的手術入路，它具有其入路操作簡捷、易于掌握、顯露充分，且不損傷髖關節(jié)部位臀中肌等優(yōu)點，適應癥相比較直接前路更加廣泛，盡管文獻報道后外側入路脫位率高，但是也有學者認為通過術中提高警惕、加以保護并針對性的進行防脫位修復，如修復關節(jié)囊、外旋肌肉修復的方法能夠降低脫位率。

綜上所述，本研究比較了兩組手術入路的人工股骨頭置換術治療移位性股骨頸骨折的早期療效后發(fā)現(xiàn)，直接前路和后外側入路均可以有利于髖關節(jié)運動功能的恢復，早期臨床療效較好。直接前路手術創(chuàng)傷小，出血少，患者恢復稍快，但對術者的手術技術要求較高，且不適用于肥胖或嚴重骨質(zhì)疏松患者；后外側入路盡管有脫位的風險，但可以通過術中操作加以預防。具體采取哪一種手術入路應當依據(jù)患者病情及術者手術技術熟練程度而定，盡量保證患者療效安全。