焦昌明

脊柱結核以胸腰段的發(fā)病率最高，往往造成神經功能障礙、后凸畸形等嚴重后果，致殘率高。而脊柱結核手術入路的選擇頗有爭議[1]。我科自2012年1月至2016年12月手術治療23例患 T11-L2脊柱結核的病例，其中采用一期前后聯合手術治療的12例，單純后路手術治療11例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前后聯合組12例中，男8例，女4例；年齡23～59歲，平均32.5歲。病程6～59個月，平均15個月。神經功能 ASIA分級：C級1例、D級7例。2例伴有腰背部皮膚竇道形成，3例患者合并非活動性肺結核，7例合并脊柱后凸。

單純后路組11例中，男6例，女5例；年齡20～67歲，平均37.5歲。病程9～39個月，平均19個月。神經功能 ASIA分級：C級1例、D級5例；1例伴有腰部皮膚竇道，合并非活動性肺結核2例，合并腎臟結核1例；5例合并脊柱后凸。

兩組患者一般臨床資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1術前準備

兩組患者確診后聯合抗癆2～3周，改善全身營養(yǎng)狀況。至全身中毒癥狀緩解、貧血及低蛋白血癥糾正、血沉下降＜40 mm或下降至治療前一半時手術。

1.2.2手術方法

前后聯合組：①患者全身麻醉后右側臥位，采用Wiltse入路，于兩側各置入2枚椎弓根螺釘，適度撐開以恢復椎體高度和糾正后凸。②取沿肋骨表面的斜形切口，逐層切開后切除前半部分肋骨。暴露確定節(jié)段后結扎病椎節(jié)段血管，顯露病椎間隙，吸出膿液，切開前縱韌帶及纖維環(huán)，清除椎間盤組織、死骨、炎性干酪樣壞死組織，呈矩形切除病椎硬化骨至正常的骨面后進一步清除后方的病灶，徹底解除脊髓的壓迫。仔細沖洗浸泡術腔，在病變椎體間隙放入鏈霉素粉，錘擊卡入鈦籠，透視驗證其位置良好后，放置引流管，逐層關閉切口。

單純后路組：全身麻醉后患者取俯臥位，以病椎為中心顯露雙側椎板、關節(jié)突及橫突，固定方式方法同前后聯合組。首先臨時固定病灶對側的棒，病灶嚴重側椎板間開窗，有椎管內膿腫時首先清除。顯露椎間隙后，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，吸出椎間膿腫，清除椎間盤組織、死骨、炎性干酪樣壞死組織，吸引出腰大肌膿腫，去除硬化骨至正常骨組織，仔細浸泡沖洗后病變椎體間隙放入鏈霉素粉。取自體髂骨塊或鈦籠卡入椎間隙。透視驗證位置良好后，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2 術后處理

兩組患者術后加強支持治療，繼續(xù)抗結核治療6～9個月，腰部支具保護3月。術后1周、6、12月復查X光片，術后12月復查CT。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術時間及出血量；于術后6、12月采用正側位X光片了解脊柱生理曲度及內固定物位置，測量記錄Cobb角、復查并記錄血沉。12月后隨訪時記錄腰背痛情況，記錄VAS評分，神經功能恢復情況按ODI評分標準和ASIA分級評定，采用二維CT觀察植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩兩比較采用配對 檢驗，對組內比較采用獨立樣本 檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

單純后路組在手術時間和術中出血量方面顯著低于前后聯合組，兩組相比有顯著統(tǒng)計學差異（p＜0.05）（見表1）。前后聯合組1例患者術中胸膜破裂，經過修補胸膜并放置胸腔引流管后治愈。單純后路組2例并發(fā)腰背部竇道，經過換藥、加強抗結核治療后治愈。

末次回訪時兩組患者術后胸腰背部疼痛消失或明顯緩解，兩組Cobb角手術前后相比差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），手術后半年與末次對比無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）（見表2）。前后聯合組術前ASIA分級7例D級均改善為E級，1例C級改善至D級。單純后路組術前ASIA分級5例D級均改善為E級，1例C級改善至D級。兩組手術前后 ODI、VAS評分及血沉變化手術前后相比差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），但是兩組之間對比無統(tǒng)計學意義（p＞0.05）（見表3、表4）。術后12個月二維CT復查，根據CT骨融合標準分別為 91.67%（11/12）90.9%（10/11），組間差別無統(tǒng)計學意義（p＜0.05）；無內固定斷裂和松動并發(fā)癥。

表1，兩組患者手術相關指標對比（±s）

表1，兩組患者手術相關指標對比（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL）前后聯合組 12 245±69.7 879±156單純后路組 11 176±52.3 578±125值=3.662 =4.867值=0.01=0.00

表2，兩組患者手術前后Cobb角對比（°，±s）

表2，兩組患者手術前后Cobb角對比（°，±s）

組別 例數 術前 術后半年 末次隨訪 統(tǒng)計值前后聯合組 12 24.5±7.1 8.1±3.7 8.8±5.1=0.00單純后路組 11 23.1±6.3 8.2±4.6 8.7±5.3=0.00值=1.235 =0.962 =0.736值=0.124=0.325=0.453

表3，兩組患者手術前后VSA評分及ODI對比（±s）

表3，兩組患者手術前后VSA評分及ODI對比（±s）

VSA評分 ODI值術前 末次隨訪 統(tǒng)計值 術前 末次隨訪 統(tǒng)計值前后路組 12 7.5±1.6 0.6±0.7組別 例數=0.00后路組 11 6.8±1.7 0.5±0.4=0.00 30.4±8.6 9.1±4.6=0.00值=0.769 =1.64 =1.372 =1.478=0.01 28.6±7.9 9.7±5.4值=0.378=0.152=0.108

表4，兩組患者手術前后血沉對比（mm/h,±s）

表4，兩組患者手術前后血沉對比（mm/h,±s）

組別 例數 術前 術后半年 末次隨訪 統(tǒng)計值前后聯合組 12 83.2±16.3 19.2±3.6 8.1±2.8=0.00單純后路組 11 79.6±17.9 18.2±4.5 7.9±3.6=0.00值1.356 0.968 0.541值0.156 0.352 0.562

典型病例：

病例一（前后聯合組）：患者，男，58歲，T12-L1椎結核并不全癱。

圖1，A術前X光片顯示T12-L1椎間隙狹窄、側彎后凸畸形；B術前CT片顯示椎體椎間盤破壞、死骨、膿腫，脊髓受壓； C術后X光片顯示畸形矯正滿意，支撐重建可靠；D術后3月復查見脊柱生理曲度正常，內固定物及鈦籠無松動；E術后12月二維CT復查見植骨已融合，內固定物位置良好。

病例二（單純后路組）： 患者，男，40歲，T10-11椎結核并不全癱。

圖2，A-C術前X光片、CT及MRI顯示結核病灶侵犯T10-11椎間隙和T10椎體中后下半、T11椎體后上半；D術后X光片顯示病灶徹底清除后支撐重建可靠；E術后三月X光片示脊柱生理曲度正常，內固定物及鈦籠無松動；F術后12月二維CT復查見植骨已融合，內固定物位置良好。

3 討論

3.1 后路微創(chuàng)固定的優(yōu)勢和固定范圍選擇

以抗結核為基礎徹底病灶清除、椎管減壓、矯正畸形、植骨融合是目前治療脊柱結核的基本原則。這些原則共同體現著兩個基本目的，即在治愈病灶的同時重建脊柱的穩(wěn)定性。脊柱結核常常存在畸形和脊柱不穩(wěn)，在手術治療中徹底清除病灶后勢必會造成骨缺損，對脊柱的穩(wěn)定性造成進一步損害。脊柱結核病灶多侵犯椎間盤和脊椎前中柱，一期前路清除病灶、減壓、植骨融合是脊柱結核治療的常用治療方法。較多的學者認為前路固定矯形效果較差，甚至容易出現固定融合失??；前路病灶清除后剩余的椎體往往難以固定，勢必延長固定融合的范圍[2]。長節(jié)段的顯露及結扎更多節(jié)段血管可能影響相應節(jié)段的血液供應；長節(jié)段胸腰椎融合后腰背部活動度減小，鄰近節(jié)段的椎間隙應力增加、可能退變加速[1,3]。后路固定矯形能力強，固定可靠，通過更有效控制"力核"，從而具有更好的生物力學穩(wěn)定性。

我們常規(guī)在后路用兩對釘矯形及固定，在更有效矯形和固定的同時，脊柱后路固定更可靠，術后早期下床活動更有保障。傳統(tǒng)的后路手術取俯臥位，需要對椎旁肌廣泛剝離，手術時間長，出血多、損傷腰神經后內側細小分支，術后常殘留有腰背痛、無力等并發(fā)癥[4]。肌間隙入路自Wiltse于1968年應用于腰椎間盤突出手術以來得到了廣泛的認可和推廣，但是該入路應用于脊柱結核的報道較少。應用該入路進行固定可以在側臥位下完成，在前后路聯合手術時不需要變換體位。該入路可以明顯縮短手術時間，簡化操作，同時保留了后柱的完整性，更好地保護了椎旁肌及脊柱后方的血供。

胸腰椎結核的固定范圍仍然有諸多觀點，固定節(jié)段的長短各有優(yōu)劣勢。施建黨等[5]推薦病椎間短節(jié)段固定，他們推薦當病椎殘余高度在2/3以上時經過病椎固定，當病椎高度在1/3以下時經過后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定。長節(jié)段固定牢固，有利于分擔軸向負荷，融合率高。然而長節(jié)段固定有諸多弊端，主要是手術時間更長、出血多、花費更大，最重要的是犧牲了更多運動單元，增加了臨近椎后凸及退變加速的概率[6]。短節(jié)段固定保留了更多的運動單元，手術時間短、出血量、花費等更少，完全滿足胸腰段脊柱穩(wěn)定性重建的要求[6,7]。在植骨融合后取出釘棒系統(tǒng)，能夠保留更多的運動單元，進一步減少長節(jié)段固定腰背部活動受限、臨近椎退變等問題。

3.2 病灶清除的范圍和入路的選擇

徹底的清除病灶是結核外科手術治療主要目的基礎和關鍵，盡管往往難以真正做到。傳統(tǒng)認為脊柱結核的病灶主要包括干酪樣壞死組織、死骨、膿腫、炎性肉芽組織等。不少學者認為徹底結核病灶清除范圍還應至少切除距病灶4 mm的硬化骨[8]；傳統(tǒng)病灶外的硬化骨隱藏的病灶往往無法通過抗結核藥物徹底痊愈。宋躍明[9]認為只能相對徹底清除病灶，除了清除上述病變組織外，還需要清除其周圍的硬化骨壁及亞健康組織。

胸腰段結核病灶清除入路的選擇需要在術前根據病人的病灶部位及范圍、膿腫的部位及大小，病人的全身狀況等因素綜合判斷決定。由于胸腰段結核多累計前中柱，前路可在直視下清除病灶，而對于脊髓的干擾更小，減壓更容易，故前路病灶清除更直接、徹底[2]。對于術前綜合判斷通過后路可以徹底清除病灶的病例，應該選擇單純后路手術。先于后路微創(chuàng)固定后，前路單純病灶清除時切口可以較小，椎旁的顯露范圍更小，椎間隙高度得以恢復后，清除病灶會更便捷[10]。

本研究中的12例，術前我們根據影像學資料提示主要病灶位于前柱，椎體破壞范圍較廣，腰大肌膿腫范圍較大，故選擇前路病灶清除及植骨融合。其余10例因為術前評估經過后路可以徹底清除病灶，故我們選擇后路病灶清除及植骨，1例患者因為全身狀況較差，我們也選擇了單純后路手術。本組研究兩組均沒有復發(fā)的病例，但是單純后路組有2例并發(fā)腰背部竇道，后經過加強抗結核治療和換藥治愈。前路單純行病灶清除只需要顯露病椎及其間隙，能夠更好的保護脊柱及脊髓的血供，從而增強抗感染能力。

總之，對于脊柱胸腰段結核，前后聯合手術和單純后路手術都可以取得好的治療效果。采用 Wiltse入路短節(jié)段固定更微創(chuàng)，矯形能力強，固定可靠。對于病灶范圍廣泛、集中于前柱及合并巨大腰大肌膿腫的患者前路病灶清除更直接徹底，對于術前評估后路可以徹底清除病灶及全身狀況較差的患者，更適合選擇后路病灶清除及融合。