楊云剛 楊雷剛* 楊秀明 袁紅 楊天旭 楊瑜萱 薛煥香

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%比例增加[1]，這種骨折大多發(fā)生于65歲以上老年病人中，其中3/4為女性，多伴骨質(zhì)疏松。對(duì)合并大小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎的類型，手術(shù)治療易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷大、穩(wěn)固性差、并發(fā)癥多的現(xiàn)象，如：骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻、畸形愈合、內(nèi)固定斷裂、股骨頸壓縮、下肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形、股骨頭壞死等，甚至致殘。由于粉碎股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效與內(nèi)固定方式選擇有關(guān)，因此不同內(nèi)固定方法的臨床應(yīng)用爭(zhēng)議較大，怎樣對(duì)手術(shù)方式及內(nèi)固定材料進(jìn)行合理選擇是近年來的一個(gè)研究熱點(diǎn)[2]。2008年1月1日到2014年6月31日，我們采用改良股骨近端鎖定鋼板（專利號(hào)ZL201410086138.8）（附結(jié)構(gòu)示意圖），治療57例老年粉碎轉(zhuǎn)子間骨折，取得良好療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男37例，女20例，年齡61～87歲，平均73歲。骨折原因：跌倒46例，交通事故11例，左側(cè)39例，右側(cè)18例。Evans-Jensen分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型21例，Ⅴ型9例，合并癥：高血壓6例，冠心病7例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，腦梗死2例，同時(shí)合并兩種疾病10例，合并三種疾病6例。生理狀況按 ASA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)7例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：綜合指數(shù) W≦3（手術(shù)安全）48例，W=4（手術(shù)較安全）9例。所有患者經(jīng)骨密度測(cè)定均伴有不同程度骨質(zhì)疏松（-2.5～-3.5，平均-2.9）。傷后就診時(shí)間2～6天，入院后手術(shù)時(shí)間3～7天，平均4.8天。入院后常規(guī)術(shù)前檢查，對(duì)伴發(fā)內(nèi)科疾病請(qǐng)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉，大轉(zhuǎn)子下外縱型切口，長(zhǎng)約5 cm～6cm，牽引、復(fù)位，沿股骨頸前側(cè)皮質(zhì)前外平行向股骨頭邊緣骨質(zhì)內(nèi)鉆入一枚前傾角定位針，骨剝分離外下方皮下隧道，于股外側(cè)肌下方骨膜外潛行置入改良股骨近端鎖定鋼板，鋼板近端貼附包繞大轉(zhuǎn)子，將3枚鎖定螺釘沿導(dǎo)向器鉆入與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)形狀匹配的鎖定鋼板勺狀近端3個(gè)品字狀鎖釘孔，其方向與股骨縱軸成130°、85°，前傾15°，1枚 130°螺釘尖端指向股骨頭中心至股骨頭軟骨面下0.5 cm～1.0cm，2枚85°螺釘向股骨距方向打入并穿透股骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，遠(yuǎn)端刺口置入鎖定孔連接套筒，鉆孔后各擰入3枚鎖定釘，沖洗傷口，透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)后患肢床上股四頭肌鍛煉，踝、膝、髖主動(dòng)伸屈，應(yīng)用氣壓治療儀和低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后6～8周扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后12周左右待骨折愈合后棄拐完全負(fù)重行走。術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、下地負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥：髖內(nèi)翻、釘板斷裂、螺釘切割股骨頭頸、螺釘拔出及退釘、股骨頭壞死等。根據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷及X線影像評(píng)價(jià)骨折愈合時(shí)間[4]，根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]。根據(jù)Parker評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病人的自主功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

傷后手術(shù)時(shí)間2～21天（平均6天），手術(shù)時(shí)間50min～100 min（平均60.25±14.38 min）。術(shù)中失血量85 mL～300 mL（平均180.23±40.59 mL）。術(shù)中透視次數(shù)1～3次（平均1.2±1.1次）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間0.5～2周（平均1.1±1.1周），骨痂生成時(shí)間1.5～2.7月（平均1.3±1.4月）。開始下地部分負(fù)重活動(dòng)1～3月（平均1.7月），住院天數(shù)10～27天（平均住院16.4天）。術(shù)后隨訪24～36月（平均29.27±5.42月），骨折愈合時(shí)間81～172天（平均98.2±28.31天）。

2.2 不良反應(yīng)

術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無切口內(nèi)血腫或感染，無深靜脈血栓形成。術(shù)后2例呼吸系統(tǒng)感染，無髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗、植入物宿主反應(yīng)、股骨頭壞死發(fā)生。

2.3 療效

手術(shù)后Harris評(píng)分、Park評(píng)分較術(shù)前明顯增加，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)49例，良5例，優(yōu)良率94.3%（見表1）。

表1，術(shù)前、術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3 討論

3.1 治療概況

隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年人骨質(zhì)疏松性粉碎股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。手術(shù)治療可有效降低致殘率、致死率[7]。股骨大小粗隆粉碎伴骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折，由于內(nèi)外側(cè)壁骨質(zhì)斷裂粉碎后異常剪切應(yīng)力，易使內(nèi)固定物固定失敗[8]，因此，頭釘?shù)陌殉至κ鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，頭釘經(jīng)過的股骨干內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)、股骨頸頭內(nèi)壓力骨小梁三處堅(jiān)固部位的完整性尤其重要[9]。而很多手術(shù)方法治療均有難度，其中，早期應(yīng)用的空心釘、鵝頸釘鋼板、角鋼板、普通解剖鋼板等由于股骨頸內(nèi)固定方向可變，在骨折粉碎、轉(zhuǎn)子部壓縮時(shí)，不利于頸干角、前傾角及股骨頸長(zhǎng)度的維持及加壓，若鋼板與轉(zhuǎn)子部失去摩擦力，加之骨質(zhì)疏松、螺釘把持力下降，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形，失敗率達(dá)42%～56%[10]。DHS對(duì)骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的粉碎骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折等不穩(wěn)定骨折抗旋轉(zhuǎn)能力和把持力較差，而且其粗大動(dòng)力螺釘及其鋼板套筒將進(jìn)一步破壞局部皮質(zhì)，對(duì)股骨頭和股骨頸內(nèi)血運(yùn)的破壞較大，影響骨折愈合，不適用于主釘進(jìn)釘粉碎劈裂骨折，易發(fā)生松釘、退釘，手術(shù)失敗率達(dá) 24%～56%[11]，只適用于Evans-JensenI、II型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DCS不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)股骨粗隆部粉碎骨折，因其抗旋轉(zhuǎn)作用差，影響骨折固定強(qiáng)度，不適合應(yīng)用。髓內(nèi)固定（PFN等）對(duì)粉碎骨折由于髓內(nèi)釘粗大，打入過程加重轉(zhuǎn)子間骨折血運(yùn)破壞和骨折外側(cè)壁移位，導(dǎo)致骨折碎塊間難以聚合復(fù)位，出現(xiàn)骨塊內(nèi)翻分離移位，難以愈合，且髓內(nèi)釘占據(jù)核心位置，難以應(yīng)用螺絲釘對(duì)大小轉(zhuǎn)子固定[12]，雖然新一代PFNA技術(shù)有了抗旋輔助釘，但其根本缺點(diǎn)難以克服，對(duì)大粗隆粉碎或縱裂患者不是最佳選擇。外固定架缺點(diǎn)是術(shù)后活動(dòng)不方便，需嚴(yán)格進(jìn)行針道護(hù)理，主要用于嚴(yán)重多發(fā)傷及年老體弱多病，無法耐受內(nèi)固定手術(shù)的患者[13,14]。人工假體創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，尚有爭(zhēng)議，術(shù)前需慎重考慮，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥(≥80歲，Singh分級(jí)≤3級(jí)，Evans-Jensen分型Ⅲ型以上，傷前可獨(dú)立行走)。

3.2 改良股骨近端防旋鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)

本研究結(jié)果顯示：傷后手術(shù)時(shí)間早（平均6天），手術(shù)時(shí)間短（平均（60.25±14.38）min）。術(shù)中失血量少（平均（180.23±40.59）mL）。術(shù)中透視次數(shù)少（平均（1.2±1.1）次）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間早（平均（1.1±1.1）周），骨痂生成時(shí)間早（平均（1.3±1.4）月）。開始下地部分負(fù)重活動(dòng)早（平均1.7月），住院天數(shù)短（平均住院16.4天）。骨折愈合時(shí)間較快（平均（98.2±28.31）天）。無明顯不良反應(yīng)，Harris積分、Park積分術(shù)后與術(shù)前比較有明顯差異（p＜0.05）。手術(shù)后Harris積分、Park積分較術(shù)前明顯增加，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)49例，良5例，優(yōu)良率94.3%。

通過本研究，我們認(rèn)為改良股骨近端防旋鎖定鋼板：①穩(wěn)定性好，有利于早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥。該技術(shù)保留了普通鎖定板的成角、軸向穩(wěn)定性[15]，通過改良后的股骨距處皮質(zhì)螺釘固定，增加了抗旋、抗折彎、抗拔出、抗剪切穩(wěn)定性，達(dá)到對(duì)粉碎近折端內(nèi)外側(cè)的雙向把持力，使內(nèi)固定物和骨骼形成一個(gè)整體，可以最大限度地對(duì)抗骨折所造成的各種剪切力，保證牢固固定，從而大幅度地降低了骨質(zhì)疏松所造成的脫釘、斷釘?shù)葯C(jī)率[16]，完成內(nèi)固定支架作用，避免了內(nèi)固定松動(dòng)，同時(shí)鋼板不用塑形，避免了不合適的鋼板螺釘在骨折處發(fā)生變形、復(fù)位丟失。股骨頸、距內(nèi)鎖定螺釘擴(kuò)大了固定截面，且方向不同，有利控制側(cè)方移位，不引起轉(zhuǎn)子區(qū)壓縮[17]，彈性維持粉碎區(qū)形狀。本組中數(shù)據(jù)說明了該術(shù)式術(shù)后的功能鍛煉時(shí)間早，可早期下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后臥床時(shí)間短，輔助固定率低，術(shù)后Harris評(píng)分好。②創(chuàng)傷小、適應(yīng)癥廣。該術(shù)式減少了組織剝離，不影響骨質(zhì)愈合處血運(yùn)，骨折愈合快，避免了 PFN系列螺釘擰入加大骨折移位及骨質(zhì)缺失導(dǎo)致髖內(nèi)翻現(xiàn)象，通過近端鎖定螺釘避開粗隆部粉碎骨折的干擾，彈性固定能使骨痂快速生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折部位Ⅱ期愈合。適合于各種類型骨折，尤其適合Evans-JensenⅢ、Ⅳ、V型伴骨質(zhì)疏松的骨折。本組術(shù)中操作簡(jiǎn)單、出血少、節(jié)省時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，所有患者骨折全部愈合，無內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形。③骨折斷端需解剖復(fù)位后維持外展、內(nèi)旋位，保持前傾角，導(dǎo)向器套筒平行于股骨頸前側(cè)皮質(zhì)前固定于頭邊緣的前傾角定位針，保留各碎骨塊骨膜完整性，利于對(duì)位，在不影響鋼板近端植入情況下，選用克氏針臨時(shí)固定，避免影響骨折固定，對(duì)粗隆部及粗隆下冠狀面骨折，可單獨(dú)用螺釘在矢狀位加以固定。

綜上所述，應(yīng)用改良股骨近端鎖定鋼板治療粉碎股骨轉(zhuǎn)子間骨折，達(dá)到了粉碎骨折近端兩側(cè)皮質(zhì)內(nèi)固定，對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力、張應(yīng)力、剪切力、拔出力，操作方便快捷、出血少、骨量丟失少，有利康復(fù)，臨床療效滿意，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。本組病例數(shù)少，隨訪時(shí)間也較短，仍需進(jìn)一步開展該術(shù)式與其它手術(shù)方式的療效對(duì)比研究。