李奎智 雷國亮 張成貴

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者的效果及其對(duì)腦部血流和預(yù)后的影響。 方法 收集2015年10月～2017年10月于石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的96例高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為在開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)前采用微創(chuàng)穿刺引流治療的觀察組（48例），常規(guī)開顱血腫清除及去骨瓣減壓治療的對(duì)照組（48例）。觀察記錄并比較兩組患者經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查大腦中動(dòng)脈平均流速（Vm）、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、療效、神經(jīng)功能缺損量表（NHISS）評(píng)分、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、日常生活能力評(píng)定指數(shù)（BI）值。 結(jié)果 觀察組總有效率為91.67%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的Vm和PI與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的Vm、PI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組GOS評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月觀察組BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血突發(fā)腦疝的效果、腦血流情況和預(yù)后優(yōu)于常規(guī)開顱減壓術(shù)，是高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者搶救的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)穿刺引流；高血壓腦出血；腦疝；療效；腦部血流；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R74.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0050-04

Effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia and its effect on cerebral blood flow and prognosis

LI Kuizhi LEI Guoliang ZHANG Chenggui

Ward Two of the Department of Neurosurgery， NO.1 Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia and its effect on cerebral blood flow and prognosis. Methods Clinical data of 96 hypertensive intracerebral hemorrhage patients with sudden brain hernia from October 2015 to October 2017 were collected. According to the different operation method， forty-eight cases of minimally invasive puncture and drainage befor the craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy were selected as observation group， and 48 cases of conventional treatment before the craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy as control group. The TCD parameters， curative effect， NHISS score， GOS score and BI value of two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the observation group was 91.67%， was higher than that of the control group （75.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with before operation， there were significant differences in Vm and PI 7 days， 1 month and 3 months after operation of the two groups （P < 0.05）， there were significant differences in Vm and PI 7 days， 1 month and 3 months after operation between the two groups （P < 0.05）. GOS score of the observation group was better than that of the control group， and BI score 3 months after operation was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The curative effect and cerebral blood flow and prognosis of minimally invasive drainage combined with craniotomy for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia are better than conventional craniotomy. It is an effective method for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia.

[Key words] Minimally invasive puncture and drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Cerebral hernia； Curative effect； Cerebral blood flow； Prognosis

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急診，出血部位好發(fā)于大腦半球基底節(jié)區(qū)，當(dāng)血腫量增大時(shí)可出現(xiàn)腦疝，導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷[1-2]。高血壓腦出血突發(fā)腦疝是腦出血患者顱內(nèi)壓升高的晚期并發(fā)癥，致死率和致殘率均為高值。此時(shí)機(jī)體顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，血腫壓迫腦干及其周圍的血管、神經(jīng)，致患者出現(xiàn)特異性臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及患者生命。且血腫量越大、腦疝形成時(shí)間越長，腦干損傷越嚴(yán)重[3-4]。手術(shù)治療是挽救高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者生命的重要方法，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，入院后完善相關(guān)檢查所需時(shí)間較長，持續(xù)高顱壓可加重患者病情。本研究采用回顧性分析，探討微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者的效果及其對(duì)腦部血流和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月～2017年10月于石家莊市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的96例高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者的臨床資料，在開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)前采用微創(chuàng)穿刺引流治療的48例患者為觀察組，常規(guī)開顱血腫清除及去骨瓣減壓治療的48例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，②術(shù)前頭顱CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，③格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）為8～12分，④發(fā)病時(shí)間≤6 h，⑤瞳孔散大時(shí)間<30 min，⑥住院期間以及隨訪過程中完善TCD參數(shù)、GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損量表（NHISS）評(píng)分、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、日常生活能力評(píng)定指數(shù)（BI）值等臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能性不全者；②合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病者；③外傷性、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等非高血壓腦出血者。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)的審核。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、腦出血量、GCS評(píng)分、瞳孔散大時(shí)間等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者入院頭顱CT明確診斷、確定出血部位。觀察組患者在CT輔助定位下行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，確保患者呼吸暢通，靜推呋塞米20 mg，靜滴20%甘露醇125 mL，剃頭備皮、消毒鋪巾，采取2%利多卡因行局部麻醉。在血腫體表投影中心處做小切口，經(jīng)此電鉆鉆孔，緩慢置入YL-I型血腫穿刺針抽吸血腫腔內(nèi)未凝血和部分腦脊液，有阻力時(shí)停止抽吸，安置并固定引流管。盡快完善開顱手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均在全麻下行血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)[6-9]。術(shù)畢均常規(guī)脫水降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等。所有患者術(shù)后進(jìn)入隨訪期，以門診、住院等方式為主，起點(diǎn)事件手術(shù)完成，終點(diǎn)事件為隨訪時(shí)間達(dá)到3個(gè)月或患者死亡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效分析 術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院的NHISS評(píng)分：患者的意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、感覺、語言等15個(gè)項(xiàng)目的綜合評(píng)價(jià)構(gòu)成，總分42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。治愈：NHISS評(píng)分下降幅度>90%，且病殘?jiān)u估為0級(jí)；顯效：NHISS評(píng)分下降幅度為>50%～90%，病殘度1～3級(jí)；好轉(zhuǎn)：NHISS評(píng)分下降幅度為10%～50%；無效：NHISS評(píng)分無變化或上升?？傆行?治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.3.2 腦部血流情況 經(jīng)TCD檢查患者術(shù)前及術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月大腦中動(dòng)脈血流情況，使用德國產(chǎn)EMS-9000型彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀，選取2 MHz和4 MHz脈沖式探頭，TCD參數(shù)包括Vm、搏動(dòng)指數(shù)PI。

1.3.3 預(yù)后分析 采用GOS和BI對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行GOS評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行BI評(píng)分。GOS：Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為植植物生存，僅有隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開的最小反應(yīng)；Ⅲ級(jí)為重度殘疾，清醒狀態(tài)，但日常生活需他人照料；Ⅳ級(jí)為中度殘疾，生活可自理；Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好，恢復(fù)正常工作、學(xué)習(xí)。BI：患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便等10個(gè)項(xiàng)目的綜合評(píng)價(jià)構(gòu)成，總分100分，61～100分：生活基本自理；41～60分：中度功能障礙，需要他人幫助；21～40分：重度功能障礙，生活基本依賴他人；≤20分：完全殘疾，生活無法自理、完全依賴他人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦部血流比較

術(shù)前兩組患者的Vm、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的Vm顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的PI顯著低對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月的Vm、PI與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3兩組患者GOS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后的GOS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4

2.4兩組患者BI評(píng)分比較

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月兩組患者BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后3個(gè)月觀察組BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

高血壓腦出血指患高血壓病的患者因血壓升高導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈破裂、腦實(shí)質(zhì)出血，血腫占位引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致周圍腦組織出現(xiàn)水腫、缺血壞死等一系列病理生理變化。高血壓腦出血發(fā)病率、致死率逐年上升并持續(xù)高值，其中突發(fā)腦疝可壓迫腦干、神經(jīng)、重要腦血管等，威脅患者生命安全[10-12]。高血壓腦出血突發(fā)腦疝的患者顱內(nèi)壓病理性升高，顱內(nèi)壓難以通過機(jī)體自身調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，關(guān)鍵要及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓，盡量減輕腦實(shí)質(zhì)損害[13-14]。高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者早期手術(shù)，降低顱內(nèi)壓，有利于緩解病情惡化、搶救患者生命，改善預(yù)后。

有研究報(bào)道，高血壓腦出血患者少量腦出血對(duì)顱內(nèi)壓的改變影響不大，TCD檢測指標(biāo)的變化不大；當(dāng)腦出血組量較大時(shí)顱內(nèi)壓明顯變化，患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度均顯著減慢[15]。TCD檢測指標(biāo)的變化幅度與顱內(nèi)壓變化密切相關(guān)，顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高到大于收縮壓時(shí)，收縮期血流明顯下降，血流信號(hào)微弱，顱內(nèi)壓過高，腦灌注嚴(yán)重不足，顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失[16-17]。本研究中觀察組和對(duì)照組術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的Vm和PI與術(shù)前比較，腦血流速度均顯著上升，搏動(dòng)指數(shù)均顯著下降，提示兩種治療方案均可降低顱內(nèi)壓，改善患者腦血流。觀察組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的Vm、PI顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），提示微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓治療較常規(guī)開顱減壓治療能更快速地降低顱內(nèi)壓，及時(shí)切斷高顱壓惡性循環(huán)，改善患者的腦血流。

微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是治療高血壓腦出血合并腦疝的新技術(shù)，操作簡便易行、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高，可在短時(shí)間內(nèi)清除大部分血腫，充分降低顱內(nèi)壓；單純的微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后血腫周圍半暗帶不能及時(shí)供血，產(chǎn)生的自由基團(tuán)、氧化物等引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，毒害腦細(xì)胞，可加重病情[18-22]。因此微創(chuàng)穿刺引流術(shù)清除部分血腫后，需聯(lián)合開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，解除腦部血腫對(duì)患者腦實(shí)質(zhì)的壓迫，更好地控制顱內(nèi)壓。本研究中觀察組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為75.00%，微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓治療的效果顯著高于常規(guī)開顱減壓治療。觀察組GOS評(píng)價(jià)情況顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；術(shù)后3個(gè)月觀察組BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），提示微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓治療較常規(guī)開顱減壓治療預(yù)后更佳，患者生活質(zhì)量更高。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，必須在全身麻醉下進(jìn)行，從患者入院到開展開顱減壓治療需進(jìn)行明確診斷的病史詢問、查體和輔助檢查，以及充分的術(shù)前評(píng)估，最少需要90 min，會(huì)加重患者病情。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)雖然不能清除所有血腫，但聯(lián)合甘露醇降壓處理能在短時(shí)間內(nèi)迅速降低顱內(nèi)壓，為開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)爭取了時(shí)間，減少腦組織繼發(fā)性損傷，可提高患者的預(yù)后，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合開顱減壓術(shù)治療高血壓腦出血突發(fā)腦疝的效果、腦血流情況和預(yù)后均優(yōu)于常規(guī)開顱減壓術(shù)，是高血壓腦出血突發(fā)腦疝患者搶救的有效方法。

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（收稿日期：2018-03-12 本文編輯：任 念）