陸峰 鄭延松

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)健康體檢人群中常規(guī)進(jìn)行胸部普通X線檢查或者胸部CT檢查的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。 方法 分析解放軍總醫(yī)院體檢中心2005年10月～2014年2月接受胸部普通X線檢查或者胸部CT的人群檢查結(jié)果。 結(jié)果 共65 465例體檢者接受普通胸片檢查，陽性發(fā)現(xiàn)者共10 874例（16.61%），陽性發(fā)現(xiàn)總頻次為12 991例次。共46 406例體檢者接受胸部CT檢查，陽性發(fā)現(xiàn)者共21 583例（46.51%），陽性發(fā)現(xiàn)總頻次為33 172例次。胸部CT檢查陽性率高于普通胸片（46.51%比16.61%，P < 0.05）。不同年齡層胸部CT中，陽性發(fā)現(xiàn)率均高于普通胸片，其中40～<50歲（42.42%比12.29%）和50～<60歲（53.44%比22.87%）兩個(gè)年齡段相差最為明顯，陽性率差別達(dá)30%以上。胸部CT對(duì)肺部病變（16 072例比3335例）、縱隔病變（276例比98例）、胸膜病變（6692例比3148例）、淋巴結(jié)病變（3172例比190例）、腹部病變（3172例比26例）發(fā)現(xiàn)頻次均高于普通胸片。普通胸片對(duì)胸廓病變（2798例比129例）和心臟、血管病變（3095例比1837例）發(fā)現(xiàn)頻次高于胸部CT（P < 0.05）。每1次陽性發(fā)現(xiàn)的平攤費(fèi)用胸部CT低于普通胸片（433.67元比554.32元）。 結(jié)論 對(duì)于健康體檢人群，不論是檢出疾病的臨床意義方面，還是相對(duì)減少費(fèi)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，胸部CT檢查均優(yōu)于普通胸片。

[關(guān)鍵詞] 胸片；胸部CT平掃；健康體檢；臨床意義；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R814 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0177-04

Comparison of the cost-effectiveness of the lung CT and common chest radiographs in the screening of the patients in the physical examination

LU Feng ZHENG Yansong

Healthy Management Institute， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value and health economics of chest X-ray and chest CT scan in health examination people. Methods The results of chest X-ray and chest CT scan in patients who received health examinations in Healthy Science Center of Chinese PLA General Hospital from October 2005 to February 2014 were analyzed. Results A total of 65 465 patients underwent chest X-ray examination， 10 874 patients had positive findings （positive rate was 16.61%）， the total positive findings were 12 991 cases. A total of 46 406 patients underwent chest CT scanning， 21 583 patients had positive findings （positive rate was 46.51%）， the total positive findings were 33 172 cases. Chest CT scanning was more effective in detecting the lesions compared with chest X-ray （46.51% vs. 16.61%， P < 0.05）. In every different age group， chest CT showed higher positive findings rate than chest X-ray examination， the most obvious differences were in 40-<50 years group （42.42% vs. 12.29%） and 50-<60 years group （53.44% vs. 22.87%）. Chest CT scan detected more lung lesions （16 072 cases vs. 3335 cases）， more mediastinal lesions （276 cases vs. 98 cases）， pleural lesions （6692 cases vs. 3148 cases）， lymph node lesions （3172 cases vs. 190 cases） and abdominal diseases （3172 cases vs. 26 cases） than chest X-ray examination. Chest X-ray examination detected more spinal and thoracic lesions （2798 cases vs. 129 cases）， heart and vascular diseases （3095 cases vs. 1837 cases） than chest CT （P < 0.05）. The cost of chest CT scan for every single positive reporting was less than chest X-ray （433.67 yuan vs. 554.32 yuan）. Conclusion For health examination， chest CT scan is more effective and more economic than chest X-ray examination.

[Key words] Chest X-ray； Chest CT； Health examination； Clinical value； Health economics

隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，健康體檢逐漸成為日常保健的基本手段之一[1]，并且，隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，高精尖的檢查設(shè)備被廣泛地應(yīng)用于健康體檢。胸部普通X線檢查是健康體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但近年來胸部CT平掃越來越多地用于健康體檢[2-3]。CT對(duì)疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷均優(yōu)于胸部X線片，但對(duì)于缺乏明確的癥狀或者體征的體檢人群，選擇更先進(jìn)和昂貴的胸部CT的臨床實(shí)際意義到底如何[4-8]？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)價(jià)如何？是非常值得我們探討的問題[9]。另外，胸部CT檢查時(shí)人體接受的輻射劑量要高于普通胸片，即使用低劑量，胸部CT的輻射劑量也仍舊略高于普通胸片，是否值得冒此風(fēng)險(xiǎn)選擇胸部CT檢查？本研究總結(jié)了解放軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）體檢中心近9年的結(jié)果，針對(duì)健康體檢人群中常規(guī)進(jìn)行胸部普通X線檢查或者胸部CT檢查的臨床意義和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義進(jìn)行了比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2005年10月～2014年2月在我院進(jìn)行健康體檢接受胸部普通X線檢查或者胸部CT的全部人群，排除多次重復(fù)檢查的結(jié)果，對(duì)其一般情況、檢查結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄受檢者的性別，根據(jù)身份證計(jì)算實(shí)際年齡。

1.2.2 胸部普通X線檢查 采用GE XR/d雙板DR，120 kV，GE自動(dòng)曝光系統(tǒng)。

1.2.3 胸部CT平掃 采用GE LightSpeed Plus多層面CT掃描機(jī)，SR 7000掃描參數(shù)為120 kV，160 mA，螺距5，重建層厚1.25 mm，間隔5 mm，掃描時(shí)間20～24 s；CT的結(jié)果分別由兩名醫(yī)師閱片后出具結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通胸片與胸部CT一般情況及檢查結(jié)果比較

共有65 465例體檢者接受了普通胸片檢查，46 406例體檢者接受了胸部CT檢查。胸部CT檢查者年齡、男性比例均高于普通胸片檢查者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。普通胸片陽性發(fā)現(xiàn)總頻次為12 991例次，人均0.19次，胸部CT陽性發(fā)現(xiàn)總頻次為33 172例次，人均0.71次，胸部CT檢查者中陽性率、陽性發(fā)現(xiàn)總頻次均明顯高于普通胸片檢查者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。對(duì)兩者的陽性發(fā)現(xiàn)進(jìn)行比較，胸部CT對(duì)肺部病變、縱隔病變、胸膜病變、淋巴結(jié)病變、腹部病變發(fā)現(xiàn)頻次均高于普通胸片。普通胸片對(duì)胸廓病變（主要是脊柱側(cè)彎、胸廓畸形）、心臟血管病變（主要是主動(dòng)脈迂曲、硬化、鈣化）的發(fā)現(xiàn)頻次遠(yuǎn)高于胸部CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 胸片與胸部CT的檢查在不同性別人群中陽性發(fā)現(xiàn)率的比較

接受胸片檢查的人群，男性和女性陽性發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但男性受檢人群的胸部CT陽性發(fā)現(xiàn)率高于女性（P < 0.05）。見表2。

2.3 年齡分層比較

普通胸片檢查在各年齡組中的陽性發(fā)現(xiàn)率是不同的，陽性發(fā)現(xiàn)率均隨著年齡增大而逐漸增高（P < 0.05），70歲以上人群陽性率超過50%；胸部CT在各個(gè)年齡組人群中的陽性發(fā)現(xiàn)率也是不同的（P < 0.05），呈現(xiàn)年齡從低到高陽性發(fā)現(xiàn)率逐步增高的趨勢(shì)，50歲以上人群陽性率超過50%。各個(gè)年齡層次胸部CT的陽性發(fā)現(xiàn)率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通胸片（P < 0.05），其中以40～<50歲（12.29%比42.42%）和50～<60歲（22.87%比53.44%）兩個(gè)年齡段相差最為明顯，陽性率差別達(dá)30%以上。見表3。

2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

按照北京市物價(jià)局核定的三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)字化胸部正側(cè)位片（DR胸片）110元每例，胸部CT平掃每例310元來計(jì)算，兩者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較見表4。

3 討論

近年來，針對(duì)肺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)用胸部低劑量螺旋CT篩查肺癌已經(jīng)逐步被大家接受并認(rèn)可。隨著人們健康意識(shí)的提高，越來越多的人選擇健康體檢。與因病就診的人群不同，體檢人群往往缺乏明顯的癥狀或者體征，也缺少其他檢查結(jié)果作為參考依據(jù)。體檢者大多希望一次性完成檢查，不適用遞進(jìn)式檢查的模式。因此，對(duì)于檢查項(xiàng)目的選擇一般遵從陽性檢出率高且費(fèi)用相對(duì)經(jīng)濟(jì)的原則[10-13]。雖然，大家都習(xí)慣性地認(rèn)為胸部CT對(duì)疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷都優(yōu)于胸部X線片，但在健康體檢中到底是選擇普通胸片好，還是胸部CT好，目前尚缺乏大樣本研究證據(jù)[14-15]。

本研究中胸部CT檢查者的年齡和男性比例略高于胸部X線者。這比較符合體檢人群的特點(diǎn)，因?yàn)槟挲g更大的，以及男性抽煙人群更傾向于選擇肺CT檢查。雖然在人群選擇方面存在一定的偏倚，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響，但考慮到研究中兩組人群均超過了4萬人，屬于大樣本的研究，應(yīng)該能夠反映出兩種檢查方法的真實(shí)差別。另外，我院健康體檢的胸片和肺CT結(jié)果均按照統(tǒng)一的程序完成，由相對(duì)固定的?？漆t(yī)師判讀，基本上可以排除人為因素對(duì)結(jié)果的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)胸部CT的陽性發(fā)現(xiàn)率顯著高于普通胸片，其中以40～<50歲和50～<60歲兩個(gè)年齡段相差最為明顯，陽性率差別達(dá)30%以上。從陽性頻次上看差別更明顯，肺CT人均0.71次，即每100人檢查能夠發(fā)現(xiàn)71例次的病變；胸片為人均0.19次，即每100人檢查能夠發(fā)現(xiàn)19例次的病變。男性受檢人群的胸部CT陽性發(fā)現(xiàn)率高于女性。因此，若不考慮其他因素，單從陽性發(fā)現(xiàn)率來看，各個(gè)年齡的人群均應(yīng)優(yōu)先選擇肺部CT檢查，尤其是男性人群。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)胸部CT對(duì)肺部、縱隔、胸膜、淋巴結(jié)、腹部臟器的異常檢出率高于普通胸片，尤其對(duì)于氣管內(nèi)病變、縱隔病變、淋巴結(jié)病變、上腹部臟器病變，而這些幾乎是普通胸片檢查的盲點(diǎn)，病變發(fā)現(xiàn)率幾乎為零。雖然普通胸片對(duì)脊柱側(cè)彎、胸廓畸形、主動(dòng)脈迂曲等病變的檢出率高于胸部CT，但若考慮到脊柱側(cè)彎和胸廓畸形比較容易在外科體檢過程中被診斷，且主動(dòng)脈迂曲的診斷意義并不大，所以，胸片此優(yōu)勢(shì)幾乎可以被忽略。

在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，盡管每例普通胸片的檢查費(fèi)用低于胸部CT平掃，但實(shí)際上，胸部CT每發(fā)現(xiàn)1例陽性病例的平攤費(fèi)用與胸片十分接近；且每1次陽性發(fā)現(xiàn)的平攤費(fèi)用要低于普通胸片。也就是說，從整個(gè)人群的實(shí)際花費(fèi)來看，胸部CT對(duì)于診斷疾病的性價(jià)比優(yōu)于普通胸片。

普通胸部CT檢查人體接受的輻射劑量遠(yuǎn)高于普通DR胸片，對(duì)于輻射傷害的擔(dān)憂限制了其應(yīng)用。不過，多項(xiàng)研究已證實(shí)：采用低劑量胸部CT，即以標(biāo)準(zhǔn)CT輻射劑量的1/5～1/10劑量進(jìn)行檢查，得到的圖像質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)劑量CT并沒有明顯差異，完全可以滿足肺部疾病的篩查，并且輻射劑量與胸片相當(dāng)或僅略高于胸片[16-19]。因此，對(duì)胸部CT檢查輻射傷害的擔(dān)憂，可以通過選用低劑量胸部CT而規(guī)避，值得在胸部體檢中普及推廣。

綜上所述，對(duì)于健康體檢人群，在檢出疾病的臨床意義和節(jié)省費(fèi)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，胸部CT檢查均優(yōu)于普通胸片檢查。盡管CT輻射損害值得注意，但可通過選擇低劑量CT而規(guī)避之。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Raz DJ，Wu GX，Consunji M，et al. The effect of primary care physician knowledge of lung cancer screening guidelines on perceptions and utilization of low-dose computed tomography [J]. Clin Lung Cancer，2018，19（1）：51-57.

[2] Shin DW，Chun S，Kim YI，et al. A national survey of lung cancer specialists' views on low-dose CT screening for lung cancer in Korea [J]. PLoS One，2018，13（2）：e0192626.

[3] Callister ME，Janes SM. Defining the path：lung cancer CT screening in Europe [J]. Thorax，2017，72（9）：778-779.

[4] Pinsky PF. Does the evidence support the implementation of lung cancer screening with low-dose computed tomography？ [J] Expert Review of Respiratory Medicine，2018， 12（4）：257-260.

[5] Tu SJ，Wang CW，Pan KT，et al. Localized thin-section CT with radiomics feature extraction and machine learning to classify early-detected pulmonary nodules from lung cancer screening [J]. Physics in Medicine and Biology，2018， 63（6）：065005.

[6] Baldwin DR，Ten HK，Rawlinson J，et al. Low dose CT screeningfor lung cancer [J]. BMJ（Clinical research ed.） 2017（359）：j5742.

[7] Marshall HM，Zhao H，Bowman RV，et al. The effect of different radiological models on diagnostic accuracy and lung cancer screening performance [J]. Thorax，2017，72（12）：1147-1150.

[8] Aalst CM，Ten HK，Koning HJ. Lung cancer screening：latest developments and unanswered questions [J]. Lancet Respir Med，2016，4（9）：749-761.

[9] Treskova M，Aumann I，Golpon H，et al. Trade-off between benefits，harms and economic efficiency of low-dose CT lung cancer screening：a microsimulation analysis of nodule management strategies in a population-based setting [J]. BMC Med，2017，15：162.

[10] Dubinsky TJ，Shah H，Sonneborn R，et al. Correlation of B-Lines on ultrasonography with interstitial lung disease on chest radiography and CT imaging [J]. Chest，2017， 152（5）：990-998.

[11] Rajupet S，Doshi D，Wisnivesky JP，et al. Attitudes about lung cancer screening：primary care providers versus specialist [J]. Clin Lung Cancer，2017，18（6）：e417-e423.

[12] Hoffmann H，Heuβel CP，Eichhorn M. Screening for lung cancer：current status [J]. Zentralbl Chir，2017，142（S1）：S11-S16.

[13] Gierada DS，Pinsky PF，Duan F，et al. Interval lung cancer after a negative CT screening examination：CT findings and outcomes in National Lung Screening Trial participants [J]. Eur Radiol，2017，27（8）：3249-3256.

[14] Huo J，Shen C，Volk RJ，et al. Use of CT and Chest Radiography for Lung Cancer Screening Before and After Publication of Screening Guidelines：Intended and Unintended Uptake [J]. JAMA Intern Med，2017，177（3）：439-441.

[15] Stackelberg O，Kauczor HU. Lung cancer screening with thoracic X-ray and CT：Current situation [J]. Der Radiologe，2016，56（9）：793-797.

[16] 李真林，楊志剛，余建群.多層螺旋CT肺部低劑量與常規(guī)劑量檢查的放射劑量評(píng)估[J].臨床放射學(xué)雜志，2004， 23（2）：113-115.

[17] 陳明華，錢明山，楊少平，等.肺部CT檢查低劑量與常規(guī)劑量的對(duì)照研究[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6（2）：17-19.

[18] 王駿，李蘇建，張玥玥，等.胸部DR雙能量減影與DR胸片及胸部CT吸收劑量對(duì)照研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011， 26（1）：90-93.

[19] Zhu X，Yu J，Huang Z. Low-dose chest CT：optimizing radiation protection for patients [J]. AJR Am J Roentgenol，2004，183（3）：809-816.

（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：張瑜杰）