王靜 生立平 趙剡 江城

[摘要] 目的 探討評估質(zhì)控管理對急診智能分診系統(tǒng)分診流程的影響。 方法 本研究納入2014年2月28日～2017年2月28日武漢大學(xué)中南醫(yī)院急診科就診的成人患者急診智能分診系統(tǒng)數(shù)據(jù)，并按每12個月作為1個階段，共分為3個階段（階段1為2014年2月28日～2015年2月28日，階段2為2015年3月1日～2016年2月28日，階段3為2016年3月1日～2017年2月28日）。系統(tǒng)使用中，質(zhì)控管理小組定期匯報系統(tǒng)使用情況，急診科醫(yī)務(wù)人員間進行討論、分析并督促改進。觀察系統(tǒng)分診流程整體使用合格率和分析不合格原因及比例。 結(jié)果 急診智能分診系統(tǒng)整體使用合格率從階段1至3顯著增加（P < 0.01）；系統(tǒng)使用不合格原因比例階段1至3差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 在急診智能分診系統(tǒng)的應(yīng)用過程中，質(zhì)控管理可改進分診流程，提高急診工作效率。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)控管理；急診智能分診系統(tǒng)；急診科；分診

[中圖分類號] R0471 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0173-04

Quality control of triage in diagnostic procedure for emergency intelligent triage system

WANG Jing SHENG Liping ZHAO Yan JIANG Cheng

Emergency Center， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China

[Abstract] Objective To explore the impact of quality control management on the triage procedure of emergency medical intelligent triage system. Methods The data of emergency medical intelligent triage system in the Emergency Department of Zhongnan Hospital of Wuhan University from February 28， 2014 to February 28， 2017 was collected， and they were divided into three phases every 12 months （phase 1 was from February 28， 2014 to February 28， 2015； phase 2 was from March 1， 2015 to February 28， 2016； phase 3 was from March 1， 2016 to February 28， 2017. The usage of the system was reported by the quality control management team regularly， and the situation was discussed， analyzed and supervised by the emergency department medical staff. The overall use qualified rate and the reason of failure rate ratio were observed in the process. Results From phase 1 to 3 in the emergency diagnosis system， the overall use qualified rate increased significantly （P < 0.01）， the reason of failure rate ratio changed significantly （P < 0.01）. Conclusion In the application process of emergency diagnosis and intelligent triage system， quality control management team can improve the triage procedure and the efficiency of emergency work.

[Key words] Quality control management； Emergency medical intelligent triage system； Emergency Department； Triage

急診分診系統(tǒng)是指用科學(xué)的方法快速、有序地識別急危重癥，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定就診優(yōu)先順序，充分利用醫(yī)療資源，減少死亡或致殘[1-2]。目前國內(nèi)急診分診仍以手工記錄為主，影響急診的質(zhì)量和效率[3]。為提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，武漢大學(xué)中南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科與軟件公司共同開發(fā)出急診電子病歷系統(tǒng)。該系統(tǒng)自運行以來，在早期和后續(xù)階段，存在一些問題，包括醫(yī)生工作量增加、工作流程不順暢以及工作模式過渡困難等[4]。問題同樣可能影響急診智能分診系統(tǒng)的分診流程質(zhì)量，從而延誤治療時機，危及生命[5]。因此，本研究通過收集急診智能分診系統(tǒng)應(yīng)用初期的數(shù)據(jù)并分析，在科室成立持續(xù)監(jiān)控和改進的質(zhì)控管理小組，以觀察評估質(zhì)控管理對急診智能分診系統(tǒng)的分診流程的影響。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

本研究收集2014年2月28日～2017年2月28日就診于我院急診科的163 075例成人患者的急診智能分診系統(tǒng)就診信息。根據(jù)急診科的特點，每個季度的急診看診量和病種差別較大，本研究按照整年的時間劃分，可以減少其他混雜因素。將就診信息分為三個階段，即2014年2月28日～2015年2月28日為階段1，共49 642例；2015年3月1日～2016年2月28日為階段2，共56 631例；2016年3月1日～2017年2月28日為階段3，共56 802例。每個階段持續(xù)進行相同的急診智能分診系統(tǒng)質(zhì)控管理。

1.2 研究方法與資料收集

1.2.1 急診就診流程 患者就診遵循標(biāo)準(zhǔn)的就診流程：到達并掛號，患者接受分診和完成登記，根據(jù)分診級別就診，實驗室和影像學(xué)檢查，最終去向（治療后離院，留觀或住院）。在整個就診流程中，急診智能分診系統(tǒng)會自動記錄每個節(jié)點的時間，不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分診流程或時間點缺失的電子病歷被認為智能分診系統(tǒng)使用不合格。其中，護士分診應(yīng)用四級分診標(biāo)準(zhǔn)：一級為瀕?；颊撸枰⒓锤深A(yù)；二級為危重患者，需要在15 min內(nèi)給予醫(yī)療關(guān)注；三級為急癥患者，需在30 min內(nèi)診治；四級為非急癥患者，需在60 min內(nèi)診治。在智能分診系統(tǒng)正式運行前，急診科所有醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生和護士）接受3次標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，每次3 h。全體醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)歷為期2個月的試用期。

1.2.2 質(zhì)控管理 本研究的組織者急診科主任，建立了一個急診分診系統(tǒng)質(zhì)量管理團隊，即質(zhì)控管理小組。小組成員包括兩名醫(yī)生、兩名護士以及兩名研究生。質(zhì)控方法：每周三上午由指定護士匯報上周電子病歷系統(tǒng)使用情況，由科室主任主持全科人員討論，分析原因并在質(zhì)控小組的管理下督促改進。

1.2.3 資料收集 兩名研究生負責(zé)收集急診智能分診系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，分析三個階段急診智能分診系統(tǒng)的使用合格率。收集的三個主要時間節(jié)點如下：①T1，到達并掛號（患者到達急診科的時間點）；②T2，分診患者和完成分級登記（分診完成的時間點）；③T3，根據(jù)分診級別就診（醫(yī)生初次評估的時間點）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2014年2月28日～2017年2月28日在不同時間階段的同一研究觀察指標(biāo)，①急診智能分診系統(tǒng)的整體使用情況：系統(tǒng)分診流程合格率；②急診智能分診系統(tǒng)中分診流程不合格的原因及比例：未分診（無T2）、未看診（無T3）、未分診和就診（無T2、T3）和分診滯后于看診（T2在T3之后）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診智能分診系統(tǒng)的整體使用情況

從階段1到階段3，整體使用合格率顯著上升（P < 0.01），并且階段1、2、3之間兩兩比較，整體使用合格率差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 分診流程不合格的原因及比例

從階段1到階段3，系統(tǒng)使用不合格原因比例差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），其中分診滯后于看診（即T2在T3之后）比例和未看診（無T3）比例從階段1到階段3呈上升趨勢，未分診（即無T2）比例從階段1到階段3呈下降趨勢；并且T2在T3之后、無T2在階段1、2、3之間兩兩比較，系統(tǒng)使用不合格原因比例差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），無T2、T3和無T3在與階段1比較，階段2、3比例均增加（P < 0.05），但階段2和階段3間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 急診分診現(xiàn)狀

急診科是醫(yī)院的臨床一線，接診患者的病情程度不同，需要醫(yī)護人員快速診療。急診分診作為急診診療的重要環(huán)節(jié)，是急診高效安全運行的重要前提，而急診分診的效率和質(zhì)量直接影響醫(yī)護人員診療水平，進一步影響急診患者的預(yù)后。然而，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，健康問題越來越受到關(guān)注和重視，醫(yī)療衛(wèi)生的需求也越來越大，造成城市綜合性三甲醫(yī)院門診就診量大大的提高，急診科的過度擁擠已經(jīng)成為全球普遍問題[6]。在國外，澳大利亞在2004年的急診醫(yī)學(xué)會上評估報告并高度重視了急診科擁擠問題[7]；而在兩年后，美國醫(yī)學(xué)機構(gòu)（institute of medicine，IOM）發(fā)布報告，認為急診醫(yī)學(xué)在未來將要面臨的最大挑戰(zhàn)就是急診科擁擠現(xiàn)象[8]。在國內(nèi)，形勢同樣嚴(yán)峻，一項數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，在急診科真正需要在急診就診的患者僅占急診就診總?cè)藬?shù)的1/5，而其余的大部分人為“非急診患者”[9]，造成急診科的患者滯留人數(shù)增加。而另一方面，在急診科，患者多為突然發(fā)病，病情兇險，疾病會給患者的生理及心理造成雙重打擊，患者就診迫切，長時間的等待極易使其產(chǎn)生煩躁、焦慮等負性情緒[10]，從而影響患者及家屬的依從性，對醫(yī)護人員造成新的壓力和困難。這一系列問題均嚴(yán)重影響著急診診療水平。

3.2 急診智能分診系統(tǒng)的引入及優(yōu)缺點

隨著醫(yī)院信息化時代的來臨，為了便捷管理患者，提高診療效率，優(yōu)化診療質(zhì)量，急診科引入了急診電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)急診分診系統(tǒng)的智能化。我們首次在國內(nèi)提出“門急診結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)”的方案并于2014年2月起在我院急救中心臨床投入初期使用。

急診智能分診系統(tǒng)是該系統(tǒng)中的一項重要環(huán)節(jié)，通過由分診人員輸入的簡單病情特征和容易獲取的體格檢查指征對患者的病情進行危重程度的分級，電腦自動記錄整個分診流程的時間節(jié)點，從而指導(dǎo)下一步的診療方向。該系統(tǒng)不僅實現(xiàn)分診分級標(biāo)準(zhǔn)化，同時對于不同級別醫(yī)療機構(gòu)的診療現(xiàn)狀進行調(diào)查管理、數(shù)據(jù)收集與分析，全面提高急診診療綜合水平。

但是，在急診智能分診系統(tǒng)運行的早期及后續(xù)階段可能存在一些不可預(yù)測的問題，比如：急診智能分診系統(tǒng)的使用加快了就診效率，就診量增加[11]，導(dǎo)致分診人員相對減少，分診質(zhì)量難以保證；由于習(xí)慣于傳統(tǒng)的分診模式，醫(yī)務(wù)人員在工作方式上不易轉(zhuǎn)變，他們可能更愿意憑經(jīng)驗分診患者，而不是嚴(yán)格按照急診智能分診系統(tǒng)的分診流程，從而影響分診質(zhì)量；急診患者往往病情危急兇險，讓急診患者能夠盡快就診就成為急診科醫(yī)療過程中尤為關(guān)鍵的問題[12]，而為了加快就診頻率，可能會使分診人員簡化或逾越急診智能分診系統(tǒng)分診流程，造成急診智能分診系統(tǒng)分診流程的不合格完成[13]。所以，在急診智能分診系統(tǒng)的臨床運行初期，需要進行持續(xù)的質(zhì)量控制管理，從而達到預(yù)期良好的效果；在臨床應(yīng)用時期，需要對急診智能分診系統(tǒng)的整體使用合格情況進行評估，對不合格原因進行系統(tǒng)分析思考，為未來的質(zhì)量改進提高依據(jù)。

3.3 急診智能分診系統(tǒng)臨床應(yīng)用中的質(zhì)控分析

本研究發(fā)現(xiàn)，急診科階段2、3的急診總就診量均較階段1顯著提高，而階段2與階段3的急診總就診量差異較小，可能是在質(zhì)控管理的作用下，早期急診分診的智能化，給整體醫(yī)療服務(wù)帶來了便利，增加了院內(nèi)總就診量，而隨著急診智能分診系統(tǒng)的延續(xù)使用，這種優(yōu)勢減弱，院內(nèi)總就診量增加量減少；另外，急診智能分診系統(tǒng)整體使用合格率隨著時間推移，從階段1到階段3逐年呈現(xiàn)顯著的上升趨勢，質(zhì)控管理對系統(tǒng)使用合格率有積極推進作用；但是，急診智能分診系統(tǒng)整體使用合格率的絕對值較低，質(zhì)控管理仍需持續(xù)改進加強。急診智能分診系統(tǒng)的不合格使用原因比例在階段1到階段3均有差異，主要體現(xiàn)在分診流程的未完成比例的下降或延后補充完成比例的上升。造成分診流程未分診（無T2）的可能原因是患者病情危急，直接進入門診或搶救室就診，隨著病情的發(fā)展或好轉(zhuǎn)，直接住院或者離院，或醫(yī)護人員在系統(tǒng)運行初期使用不習(xí)慣或不熟練導(dǎo)致未予記錄，而分診在看診后（T2在T3之后）的可能原因是在危急重患已經(jīng)提前接受治療后醫(yī)護人員根據(jù)患者的具體情況補錄分診。隨著急診智能分診系統(tǒng)的深入使用和質(zhì)控小組的持續(xù)監(jiān)控，急診智能分診系統(tǒng)的整體使用合格率逐年增加，未分診所占比例逐年減少，而滯后分診所占比例逐年增多，而較之只掛號（無T2、T3）或棄診（無T3）所占比例基本不變，可以得出智能分診行為在逐漸增加，但分診的準(zhǔn)確性仍需進一步地改進。

急診智能分診系統(tǒng)的分診流程（分診并完成分級登記）較傳統(tǒng)的手工登記分診流程有一定的優(yōu)勢，包括使分診更加系統(tǒng)化和科學(xué)化[14-16]，提高分診的效率和患者就診滿意度。雖然智能分診系統(tǒng)較傳統(tǒng)方式有較大改善，但有研究表明[17]，急診分診的失誤率為5.90%～8.37%，為了提高分診質(zhì)量和準(zhǔn)確率，管理者必須加強分診的過程管理，明確分診過程的環(huán)節(jié)、關(guān)鍵質(zhì)控點和影響分診質(zhì)量的因素[18-19]。國外有研究通過在患者候診期間或當(dāng)患者病情出現(xiàn)改變時，分診護士對患者進行重新評估分診，并對最初和后續(xù)的分診情況進行記錄[20]，來實現(xiàn)對分診質(zhì)量的改善管理。但這種方式對分診護士要求較高，承擔(dān)分診工作的護士必須非常熟悉患者的診治過程，才能準(zhǔn)確重新評估患者進行再分診，并且可能出現(xiàn)過度分診的情況。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在2012年發(fā)布《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》（WS/T390.2012）[21]，規(guī)定通過結(jié)合臨床癥狀和需占用急診醫(yī)療資源數(shù)進行分級分診，對急診分診系統(tǒng)有一定積極影響，但仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的急診分診預(yù)檢系統(tǒng)和完善的急診分診組織管理體系。由于目前國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)和具體的操作程序，導(dǎo)致了護士成為分診準(zhǔn)確與否的主要決定因素，因而對分診護士也有了更高的要求[22-23]。本研究質(zhì)控小組通過以定期匯報形式，不僅可以對急診分診系統(tǒng)起到系統(tǒng)組織管理作用，對護士本身的專業(yè)性和技術(shù)性也會有所提高，本研究顯示建立管理團隊并對醫(yī)務(wù)人員進行定期匯報可以改進急診智能分診系統(tǒng)的分診流程，提高急診智能分診系統(tǒng)的使用合格率。

3.4 急診智能分診系統(tǒng)的展望

隨著急診智能分診系統(tǒng)的進一步深入，質(zhì)控小組可使其更加規(guī)范化系統(tǒng)化，確保了大量的精準(zhǔn)、可靠和全面的數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，后續(xù)可通過對大數(shù)據(jù)收集整理進行全面的分診相關(guān)臨床分析研究。目前國內(nèi)已經(jīng)有少量急診臨床分診的相關(guān)數(shù)據(jù)的分析[24-27]，但具有一定的研究局限性和系統(tǒng)差異性，國內(nèi)我院是首位使用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，并且正式運行至今，產(chǎn)生的大量臨床數(shù)據(jù)。因此，在此前的預(yù)檢分診工具的基礎(chǔ)上和急診常見癥狀相關(guān)分析[28-30]，基于三年結(jié)構(gòu)化急診電子病歷系統(tǒng)的急診臨床數(shù)據(jù)的收集統(tǒng)計，可作進一步急診醫(yī)學(xué)科人員和科室管理制度方面研究。

在本研究中，由于醫(yī)療工作的特殊性，采用自身對照，而未采用隨機空白對照，因此不能完全排除系統(tǒng)使用熟練度對研究結(jié)果的影響。

總之，急診智能分診系統(tǒng)影響了急診科傳統(tǒng)的工作方式，提高了分診系統(tǒng)分診流程的質(zhì)量，增加了系統(tǒng)使用合格率。雖然質(zhì)控管理對改進急診智能分診系統(tǒng)的分診流程，提高分診系統(tǒng)的使用合格率有一定積極的影響，但急診分診系統(tǒng)使用合格率仍然偏低，仍需要持續(xù)的質(zhì)量控制管理。

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（收稿日期：2018-02-01 本文編輯：張瑜杰）