陳旭 周文 王琳 李享宸 陳麗

[摘要] 目的 分析四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2015～2017年臨床分離病原菌及其耐藥性變遷。 方法 采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)對(duì)我院2015年1月～2017年12月臨床標(biāo)本分離的病原性細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。 結(jié)果 共分離出病原菌6529株，其中，革蘭陰性菌占68.25%，革蘭陽(yáng)性菌占31.75%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌[1399株（21.43%）]、鮑曼不動(dòng)桿菌[1017株（15.58%）]、肺炎克雷伯菌[518株（7.93%）]及銅綠假單胞菌[324株（4.96%）]最為常見(jiàn)。革蘭陽(yáng)性菌中前四位細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌[782株（11.98%）]、肺炎鏈球菌[261株（4.00%）]、表皮葡萄球菌[199株（3.05%）]和糞腸球菌[196株（3.00%）]。大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株較往年檢出率下降，但肺炎克雷伯ESBL菌株檢出率稍有上升。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素耐藥問(wèn)題嚴(yán)重。未發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，但2017年分離出20株（14.49%）萬(wàn)古霉素中介耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。 結(jié)論 細(xì)菌耐藥問(wèn)題依然嚴(yán)重，合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、隔離消毒等措施需進(jìn)一步加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞] 臨床分離菌；耐藥性；抗菌藥物

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0163-06

Monitoring and analysis of clinical isolates′ drug resistance in the First People's Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture， Sichuan Province from 2015 to 2017

CHEN Xu ZHOU Wen WANG Lin LI Xiangchen CHEN Li

Department of Clinical laboratory， First Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture， Sicuan Province， Xichang 615000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical isolates and their changes in antimicrobial resistance in the First Hospital of Liangshan Yi Autonomous Prefecture of Sicuan Province （"our hospital" for short） from 2015 to 2017. Methods Automated bacterial identification and drug sensitivity system was used to explore the clinical specimens of microbial pathogens in our hospital from January 2015 to December 2017， and the drug susceptibility to conventional antibiotics was determined. The data was analyzed using WHONET 5.6 software. Results A total of 6529 non-duplicated clinical isolates was collected. Of the isolated germs， Gram-positive and Gram-negative bacteria accounted for 31.75% and 68.25%， respectively. The Gram-negative bacteria were mainly composed of Escherichia coli [1399 （21.43%）]， Acinetobacter baumannii haemolyticus [1017 （15.58%）]， Klebsiella pneumonia [518 （7.93%）] and Pseudomonas aeruginosa [324 （4.96%）]. The most common gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus [782 （11.98%）]， Streptococcus pneumoniae [261 （4.00%）]， Staphylococcus epidermidis [199 （3.05%）] and Enterococcus faecium [196 （3.00%）]. The positive rate of extended-spectrum β-lactamase （ESBL） producing Escherichia coli was lower than before， but ESBL producing Klebsiella pneumoniae increased slightly. In addition， resistant multiple antibiotics of Acinetobacter Baumannii haemolyticus was severely. There were no methicillin resistant staphylococcus aureus， but 20 strains （14.49%） methicillin resistant coagulase negative staphylococci were isolated in 2017. Conclusion The problem of antimicrobial resistance is still serious. Measures， such as rational use of antibiotics， monitoring of drug resistance and medical asepsis， should be further strengthened.

[Key words] Clinical isolates； Antimicrobial resistance； Antibiotics

近年來(lái)，由于抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用，細(xì)菌耐藥性逐年上升引起醫(yī)院對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的重視[1-2]。了解四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）常見(jiàn)的臨床分離菌及耐藥性變遷，對(duì)臨床合理用藥有一定的指導(dǎo)意義，也可以給本地區(qū)耐藥監(jiān)控提供參考。本研究將我院2015～2017三年的相關(guān)資料作統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究材料

1.1.1 標(biāo)本來(lái)源 選擇我院2015年1月～2017年12月住院及門(mén)診患者送檢的各類(lèi)培養(yǎng)標(biāo)本。

1.1.2 儀器 美國(guó)BD全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、美國(guó)德靈MicroScan-WalKAwaY 96 Plus全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏測(cè)試系統(tǒng)、深圳邁瑞TDR-300B自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)等。

1.1.3 試劑 英國(guó)OXOID公司的各種無(wú)菌培養(yǎng)基、Miro？鄄Scan 革蘭陽(yáng)性菌鑒定及藥敏板、MiroScan革蘭陰性菌鑒定及藥敏板、深圳邁瑞TDR各類(lèi)細(xì)菌鑒定及藥敏板。

1.2 方法

遵照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[3]相關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離；通過(guò)MicroScan-WalKAwaY 96 Plus自動(dòng)微生物鑒定及藥敏測(cè)試系統(tǒng)、深圳邁瑞TDR-300B自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和抗菌藥物敏感試驗(yàn)；藥敏判斷參照歷年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）文件標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 送檢標(biāo)本分布

2015～2017年我院從送檢培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出病原菌6529株。分離菌在各類(lèi)感染性標(biāo)本中構(gòu)成比詳見(jiàn)表1。

2.2 病原菌分布

2015～2017年我院共檢出病原菌6529株，其中革蘭陰性菌占68.25%（4456/6529），革蘭陽(yáng)性菌占31.75%（2073/6529）。常見(jiàn)病原菌分布詳見(jiàn)表2。

2.3 葡萄球菌屬耐藥表型檢出率及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2015～2017年共檢出葡萄球菌屬細(xì)菌1171株，檢出率為17.94%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為30.86%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為91.56%。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但2017年分離出20株（14.49%）萬(wàn)古霉素中介的MRCNS。見(jiàn)表3～4。

2.4 腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2015～2017年共檢出腸球菌屬細(xì)菌273株，檢出率為4.18%，其中糞腸球菌196株，占71.79%，糞腸球菌77株，占28.21%。見(jiàn)表5。

2.5 常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥性及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的分離率

2015～2017年共檢出腸桿菌科細(xì)菌2614株，占40.04%。其中前4位分別為大腸埃希菌[1399株（53.52%）]、肺炎克雷伯菌518株（19.82%）]、陰溝腸桿菌[199株（7.61%）]、奇異變形桿菌[89株（3.40%）]。常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥性詳見(jiàn)表6，ESBL菌株的分離率詳見(jiàn)表7。

2.6 非發(fā)酵菌細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥性

2015～2017年共檢出非發(fā)酵菌細(xì)菌共1546株，占總數(shù)23.68%。其中，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出1077株，占69.66%，其次為銅綠假單胞菌（324株，檢出率20.96%）。非發(fā)酵菌細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥性詳見(jiàn)表8。

3 討論

結(jié)果顯示，我院標(biāo)本來(lái)源主要為呼吸道和尿液，占標(biāo)本總量的65.31%，其中痰液更是占到了49.5%。而無(wú)菌體液和血液/骨髓標(biāo)本占送檢標(biāo)本總量的24.44%，比例偏低。雖與CHINET參與單位送檢標(biāo)本分布大體一致[5]。但在臨床診療過(guò)程中，無(wú)菌部位標(biāo)本采集對(duì)感染性疾病的診斷和治療意義重大，所以有學(xué)者提出應(yīng)鼓勵(lì)多送檢無(wú)菌體液標(biāo)本或者灌洗組織標(biāo)本，以提高分離株對(duì)感染性疾病的臨床符合性[6]。

2015～2017年我院共檢出細(xì)菌6529株，其中革蘭陰性菌占68.25%，革蘭陽(yáng)性菌占31.75%，與全國(guó)及其他地區(qū)相同[5，7]。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占40.04%，主要依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和奇異變形桿菌。非發(fā)酵菌屬細(xì)菌共1546株，占總數(shù)23.68%，其中，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出1077株，占非發(fā)酵菌的69.66%，其次為銅綠假單胞菌。細(xì)菌分布與四川省其他地區(qū)報(bào)道結(jié)果一致[8]。

金黃色葡萄球菌被全球衛(wèi)生界確認(rèn)是醫(yī)院感染革蘭陽(yáng)性球菌的重要代表菌，該菌引起的感染僅次于大腸埃希菌占第2位[9]。本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我院三年內(nèi)MRSA檢出率均大于25%，較全國(guó)38.4%的檢出率低。目前未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥MRSA，但2017年檢出20株（14.49%）萬(wàn)古霉素中介的MRCNS，這可能與臨床萬(wàn)古霉素的使用增多有關(guān)，隨著耐藥菌株的逐步出現(xiàn)，使得金黃色葡萄球菌的治療更加困難，值得引起高度重視。

耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌（VRE）從2015年的1.79%上升到2017的10.29%，兩種腸球菌雖然對(duì)利奈唑胺耐藥率較低，但呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。結(jié)果顯示，青霉素和氨芐西林對(duì)糞腸球菌抗菌活性好，而奎奴普丁/達(dá)福普汀對(duì)糞腸球菌活性好，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-11]。腸球菌具有固有和獲得性耐藥，其對(duì)頭孢菌素類(lèi)、林可酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等多種抗菌藥物的敏感性低[12-13]。由于臨床經(jīng)驗(yàn)抗菌治療用藥常不能覆蓋腸球菌，且糞腸球菌和糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性存在一定差異，所以有學(xué)者建議應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性抗菌治療[14]。

革蘭陰性菌的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，臨床上對(duì)于某些耐藥菌感染的治療方法極為有限[15]。2015～2017年我院產(chǎn)ESBL大腸埃希菌檢出率為60.04%，肺炎克雷伯菌ESBL檢出率為39.00%， 2016年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料顯示，上述菌株的ESBL檢出率分別為45.2%和25.2%，均低于我院檢出率。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療多重耐藥腸桿菌引起感染的最有效的藥物，但近年來(lái)腸桿菌碳青霉烯類(lèi)耐藥株（CRE）檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)[16]。研究表明，碳青霉烯類(lèi)抗生素使用頻率是ICU病房?jī)?nèi)革蘭陰性菌耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-19]。因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用此種抗生素可誘導(dǎo)病原菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，水解碳青霉烯類(lèi)抗生素，產(chǎn)生耐藥性。

非發(fā)酵菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌占主要地位（69.66%），且對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥程度較高。鮑曼不動(dòng)桿菌是一種非發(fā)酵型革蘭陰性菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，具有生存能力強(qiáng)、抵抗力強(qiáng)、定植率高、易耐藥等特點(diǎn)，已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)ICU感染的主要致病菌[20-22]。當(dāng)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他藥物耐藥或療效不佳時(shí)，多粘菌素B可作為選用藥物，但因其腎毒性大，對(duì)重癥患者特別是腎功能不全患者要密切監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮水平[23-24]。

我院2015～2017年耐藥菌監(jiān)測(cè)與全國(guó)范圍比較有同有異，細(xì)菌耐藥問(wèn)題依然嚴(yán)重。持續(xù)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化，對(duì)于臨床感染性疾病的診治有重要意義。

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（收稿日期：2018-04-08 本文編輯：蘇 暢）