歐陽宏杰

摘要 本文對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)給基層醫(yī)療機構(gòu)帶來的積極變化以及對存在的問題進行分析。海淀區(qū)上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層衛(wèi)生機構(gòu)，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中業(yè)務水平得到提升、管理更加規(guī)范、居民得到實惠。在發(fā)展的同時，也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的問題，為進一步做好醫(yī)聯(lián)體工作奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)聯(lián)體；基層醫(yī)療機構(gòu)；效果；問題分析

海淀區(qū)按照北京市統(tǒng)一部署，陸續(xù)建成了綜合醫(yī)聯(lián)體和?？漆t(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體工作穩(wěn)步推進。海淀區(qū)上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層衛(wèi)生機構(gòu)，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中業(yè)務水平得到提升、管理更加規(guī)范化、居民得到實惠。

中心基本情況

上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心位于海淀區(qū)的最北部，由1個中心和下屬12個社區(qū)衛(wèi)生服務站組成，覆蓋上莊鎮(zhèn)20個行政村和5個居委會，居民步行15～30 min就可以到達一所醫(yī)療機構(gòu)，滿足了服務人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求；轄區(qū)面積38.5km2，中心業(yè)務用房建筑面積2968m2，在崗職工105名。開展的業(yè)務主要以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務為主，及門診常見病與多發(fā)病的診斷與治療、慢性病管理和家庭醫(yī)生式服務、當?shù)赜g婦女兒童的保健、預防接種、傳染病管理、精神病管理等。

醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，見表l。

中心有1家核心醫(yī)聯(lián)體單位和3家?？漆t(yī)聯(lián)體單位。核心醫(yī)聯(lián)體單位在技術(shù)指導、業(yè)務水平提升、人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮重要作用，每年核心醫(yī)聯(lián)體單位召開兩次成員單位座談會，提出各單位不足和努力的方向。?？漆t(yī)聯(lián)體更多的是從專業(yè)人才培養(yǎng)、專業(yè)人才支持等方面提供支持。

醫(yī)聯(lián)體成效

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)成效初顯：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有效建立既有分工又有合作的新型醫(yī)療分工協(xié)作新模式，促進醫(yī)生和患者向社區(qū)下沉，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務水平。逐步形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的就醫(yī)新格局，有效解決群眾“看病難”問題。2017年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)448例次，專家下基層561例次，遠程會診18次，中心醫(yī)護人員到醫(yī)聯(lián)體單位進修21名。

專家下基層：各醫(yī)聯(lián)體組織專家下基層，讓周邊居民在家門口可以享受到大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，吸引居民首診到社區(qū)。醫(yī)聯(lián)體單位安排知名專家每周固定時間到中心出診，解決了患者在大醫(yī)院就診“一號難求”的現(xiàn)象。目前，每天都有醫(yī)聯(lián)體不同專業(yè)的專家們到中心固定出診。解放軍第309醫(yī)院將獨特的“舌診斷病”中醫(yī)專家送到中心出診，該名專家展示了高超的專業(yè)水平和高尚的醫(yī)德醫(yī)風，贏得了同仁和居民的廣泛認可和稱贊。西苑醫(yī)院的內(nèi)分泌科主任、藥房主任通過海淀區(qū)統(tǒng)一的考試選拔，分別選中了中心1名骨干醫(yī)生和1名藥師，兩位專家每月兩次來中心出診、指導學生，一對一地幫助他們提升專業(yè)水平。北京大學第六醫(yī)院派出心理專家出診，解決了中心沒有心理專業(yè)人員的狀況，為居民提供心理咨詢服務。

骨干培養(yǎng)：選派中心的骨干醫(yī)生赴醫(yī)聯(lián)體對口單位進行短期進修培訓，培養(yǎng)一批全科、?？乒歉扇瞬?。自2016年起，按照海淀區(qū)統(tǒng)一部署，分批組織骨干醫(yī)生赴醫(yī)聯(lián)體對口單位短期進修培訓，培訓的選派范圍不限專業(yè)，學習內(nèi)容專業(yè)、時間靈活、針對性強，從而契合重點人群健康、醫(yī)療和衛(wèi)生需求。解放軍第309醫(yī)院制訂醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)方案，對于基層醫(yī)療機構(gòu)推薦的骨干人才，實行“導師制”一對一重點培養(yǎng)。西苑醫(yī)院著名專家唐旭東挑選了中心1名醫(yī)生到西苑醫(yī)院進行為期3年的師帶徒培養(yǎng)。

遠程會診：中心與北京老年醫(yī)院開展了遠程視頻會診項目，通過使用“全科大夫”平板電腦，家醫(yī)服務團隊到患者家中就可以完成與專家的會診，通過這種方式，提高了居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認可，團隊醫(yī)務人員的業(yè)務水平也有了一定的提高。

業(yè)務培訓考核：為提升服務能力，讓上級醫(yī)院患者轉(zhuǎn)得下來，接得住，中心每月開展業(yè)務培訓，并集中進行了心肺復蘇、鼻飼、導尿、外傷包扎、過敏性休克演練等考核，解放軍第309醫(yī)院派專業(yè)人士進行現(xiàn)場指導、考核和演示，并將急救技術(shù)、護理操作的培訓視頻、評分標準發(fā)給中心，方便中心醫(yī)務人員學習。西苑醫(yī)院以上莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點，開展教學查房、病例討論、帶教及健康教育下社區(qū)等工作。各醫(yī)聯(lián)體單位共享培訓資源，及時推送授課信息，中心醫(yī)務人員可到醫(yī)聯(lián)體單位進行業(yè)務知識學習。北京大學第六醫(yī)院開展了多輪社區(qū)精防醫(yī)生理論培訓，提高了海淀區(qū)基層精防醫(yī)生的精神衛(wèi)生理論知識水平及實際工作能力。

預約掛號：西苑醫(yī)院開展預約掛號建設(shè)，在中心掛號室就能掛到西苑醫(yī)院的專家號。解放軍第309醫(yī)院“小薇”系統(tǒng)為醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診開通了網(wǎng)上快車道，各成員單位安裝了“小薇”系統(tǒng)，患者可以通過掃描二維碼直接預約該醫(yī)院專家號，患者在預約當天來院預約掛號窗口取號，使得看病掛號更加便捷。

考核督促質(zhì)量提升：中心醫(yī)聯(lián)體核心單位解放軍第309醫(yī)院安排專家每年對成員單位進行年中、年終兩次督導檢查，推進質(zhì)量同質(zhì)化管理，涉及醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)療質(zhì)量、護理管理、藥事管理、院感管理等方面進行考核并督促整改，在年終檢查時，進行復核。中心檢驗科、護理組的工作流程、工作標準等均按照要求進行了工作改進。

醫(yī)聯(lián)體工作中存在的問題和原因分析

檢驗檢查結(jié)果互認推進緩慢：目前簡單檢查的結(jié)果醫(yī)聯(lián)體單位可以作為參考數(shù)據(jù)，但離醫(yī)聯(lián)體檢查結(jié)果互任的目標還有差距。檢驗檢查結(jié)果互認需要以檢驗水平的同質(zhì)為前提，不但與設(shè)備本身有關(guān)，更與試劑狀態(tài)、檢驗人員的操作、儀器的校驗有關(guān)，這些方面存在的差異阻礙了互認工作推進。法律責任模糊、技術(shù)操作困難以及損害醫(yī)院利益限制檢驗結(jié)果互認推行。缺乏有針對性的法律規(guī)定來保障醫(yī)療機構(gòu)和患者的合法權(quán)益，導致醫(yī)療機構(gòu)責任不夠明確，一旦在某些檢查結(jié)果的解讀上出現(xiàn)差異，責任難以認定。

雙向轉(zhuǎn)診機制還不暢通：雙向轉(zhuǎn)診存在“上轉(zhuǎn)多、下轉(zhuǎn)少”的現(xiàn)象，上級醫(yī)聯(lián)體單位建立了醫(yī)聯(lián)體成員單位上轉(zhuǎn)患者綠色通道，開放了預約掛號，使得上轉(zhuǎn)患者渠道比較暢通，基層醫(yī)療機構(gòu)由于技術(shù)能力有限和醫(yī)療設(shè)施有限，對于復雜病情的患者也習慣于往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)。下轉(zhuǎn)患者的統(tǒng)計人數(shù)，多為患者要求就近輸液的情況，真正意義上的下轉(zhuǎn)患者非常少。醫(yī)聯(lián)體單位下轉(zhuǎn)患者標準不明確、基層醫(yī)療機構(gòu)承接能力有限以及上級醫(yī)院利益驅(qū)動等原因造成“下轉(zhuǎn)”患者少。

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)渠道還未打通：三級醫(yī)院均有各自的信息系統(tǒng)，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的系統(tǒng)不同，目前系統(tǒng)還未對接上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部預約掛號比較繁瑣，不同的上級醫(yī)聯(lián)體單位有不同的掛號系統(tǒng)，患者就診信息還不能在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部互通，還沒形成暢通的網(wǎng)絡(luò)連通體系，技術(shù)壁壘還未打破。

基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力不足：一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的定位多年來在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，科室的設(shè)置、人員的專業(yè)、儀器設(shè)備的限制與居民需求不能對接，如基層醫(yī)療機構(gòu)沒有康復床位，三級醫(yī)院手術(shù)后的康復患者就不能到基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復，有些檢查和治療，基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏設(shè)備和專業(yè)人才，只能到三級醫(yī)療機構(gòu)檢查和復查，不能發(fā)揮分級診療的作用。另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)較3級醫(yī)院管理水平、醫(yī)務人員水平差距較大，水平的提升需要不斷的努力。

（上接第180頁）

提出問題：帶教老師在學生詢問病史、體格檢查結(jié)束后，針對相關(guān)臨床疾病與理論知識提出相應問題，這一步是學生把握知識的關(guān)鍵，因此帶教老師所提出的問題需要精心設(shè)計。帶教老師提出的問題不僅覆蓋面廣，更要突出重點、難點，問題的設(shè)置也需要從淺到深，逐步深入，能夠引導學生對臨床疾病的診斷、治療、用藥、注意事項進行思考，理論知識與臨床實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學生的臨床思維。如上述提到的腹痛的患者，初步考慮是異位妊娠，可以提出以下問題：還需要做哪些相關(guān)的實驗室檢查？為什么做？異位妊娠的診斷的標準是什么？如果考慮是輸卵管破裂，會出現(xiàn)什么癥狀？有什么體征？還需要做哪些檢查？如果生命體征平穩(wěn)，我們需要怎么處理？如果生命體征不平穩(wěn)，下一步如何處理？為什么？異位妊娠發(fā)生的原因有哪些？治療原則是什么？保守治療的指征是什么？手術(shù)指征是什么？如果患者以后需要再次懷孕，術(shù)后需要進行哪些相關(guān)的檢查。

討論：小組內(nèi)的同學查閱參考書及相關(guān)文獻資料，進行課堂討論，然后組長圍繞病例所提出的問題做中心發(fā)言，小組其他同學進行補充或修正。帶教老師通過引導、啟發(fā)等教學方式在此基礎(chǔ)上進行拓展，并對相關(guān)問題進行梳理及總結(jié)，使學生通過問題對疾病的診療過程有一個更直觀、全面的認識，以圖表的形式進行直觀的呈現(xiàn)，更能加深印象。

總結(jié)

床邊教學聯(lián)合PBL教學模式目前還處在探索階段，學生普遍反映：通過這種學習模式學生直面臨床，通過詢問病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查的結(jié)果，做出診斷及提出診療方案，能夠提高臨床思維能力、臨床技能和溝通能力，調(diào)動了學習的積極性。這種模式對于帶教老師來說也是一種挑戰(zhàn)，不僅要求老師具有扎實的基礎(chǔ)知識、豐富的臨床經(jīng)驗，能夠深入理解課程的重點和難點，還要具有較高水平的帶教技巧，能夠鼓勵、啟發(fā)學生自主學習，老師的教學水平在更高教育要求下可以得到更大的提高。綜上所述，這種教學模式可行、有效，值得我們繼續(xù)進行，但在以后的教學活動中，還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗和不足。

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