焦鳳琴 王蘭蘭

摘要 目的：探討規(guī)范輸血記錄的重要性。方法：選取接受臨床輸血的患者208例，對其輸血記錄的規(guī)范程度進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：部分患者的輸血病程和護(hù)理記錄缺陷較嚴(yán)重，每季度都存在不同程度的缺陷情況。結(jié)論：各部門必須相互協(xié)作，齊抓共管，加強(qiáng)輸血知識的培訓(xùn)，從根本上控制因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 規(guī)范；輸血記錄；重要性

為了從根本上防止由輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高臨床輸血記錄規(guī)范化具有極其重要的意義。本文對我單位2016年的臨床輸血記錄規(guī)范化程度進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2016年4個(gè)季度在我單位接受臨床輸血的患者208例，男120例，女88例。輸血原因分別為手術(shù)需要、外傷等。

方法：采用抽樣調(diào)查法，隨機(jī)抽取一定量患者的用血病歷。抽查前應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定調(diào)查表，具體內(nèi)容包括患者的性別、年齡、血型等一般資料，另外還包括輸血前后患者傳染性指標(biāo)檢測結(jié)果、輸血指征檢查情況及交叉配血檢測情況等實(shí)驗(yàn)室檢測記錄，以及輸血目的、臨床診斷、輸血知情同意書、輸血種類和劑量、輸血前后醫(yī)囑及輸血過程的護(hù)理記錄等臨床記錄。

檢測指標(biāo)：①病程記錄和護(hù)理記錄；②配血和發(fā)血記錄；③輸血前進(jìn)行輸血指證和輸血前傳染性指標(biāo)檢查；④輸血治療同意書和備/輸血醫(yī)囑。調(diào)查人員對輸血病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)疑問則立即和病案管理人員進(jìn)行溝通。若無法及時(shí)提供相關(guān)資料，則視為不全。

結(jié)果

在調(diào)查的208例臨床輸血患者病歷中，第1季度50份，第2季度51份，第3季度55份，第4季度52份。結(jié)果顯示，部分患者的輸血病程和護(hù)理記錄缺陷較嚴(yán)重，每季度都存在不同程度的缺陷情況，見表l。

各項(xiàng)缺陷的情況：病程和護(hù)理記錄缺陷情況較為嚴(yán)重，調(diào)查結(jié)果顯示，輸血的病程和護(hù)理記錄不全或不一致情況較為嚴(yán)重；配血和發(fā)血記錄缺陷主要表現(xiàn)為配血記錄選項(xiàng)漏填、記錄存在涂改且涂改后沒有按規(guī)定進(jìn)行簽名，部分發(fā)血單沒有簽名。輸血前相關(guān)檢查缺陷，該缺陷主要表現(xiàn)為輸血指征不明確，檢測指標(biāo)ALT漏檢數(shù)較多；輸血治療同意書和備/輸血醫(yī)囑缺陷主要表現(xiàn)為相關(guān)內(nèi)容填寫不全，簽名不全，無醫(yī)囑輸血和1次簽字多次輸血現(xiàn)象嚴(yán)重等。

討論

輸血工作一般比較緊急，加之血液的特殊性，任何細(xì)小的失誤都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療事故，并對患者的生命安全產(chǎn)生威脅。所以，加強(qiáng)臨床輸血知識培訓(xùn)，規(guī)范填寫輸血記錄，是提高患者輸血安全性的有效保障。

輸血一方面是搶救危重患者的重要手段，另一方面也是臨床治療的重要方式。要避免由輸血而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，就必須規(guī)范填寫輸血記錄。其具體的方式有以下幾個(gè)方面：①應(yīng)做好患者輸血的病程及護(hù)理記錄。若發(fā)現(xiàn)因輸血而導(dǎo)致的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)上報(bào)并加以記錄。患者輸血時(shí)，必須做好輸血前病程和輸血過程的描述，輸血后都應(yīng)具備評估記錄，在臨床醫(yī)囑單上應(yīng)具備合理輸血的程序和相關(guān)醫(yī)囑記錄，此外還要建立輸血不良反應(yīng)響應(yīng)機(jī)制。②應(yīng)對配血和發(fā)血過程進(jìn)行全面的記錄，記錄應(yīng)包括受血者及獻(xiàn)血者的血型、配血者血型的復(fù)核者、交叉配血記錄和簽字、供血者儲血號碼等記錄，此外取血和發(fā)血雙方應(yīng)對患者姓名、病案號、性別、血型、門急診/病史、床號、血液有效期和配血結(jié)果等信息進(jìn)行共同核實(shí)，如有疑問停止發(fā)血。③根據(jù)相關(guān)要求，常規(guī)檢測HbsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒等指標(biāo)，從而有效降低因輸血導(dǎo)致的感染[2]，進(jìn)而控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。④輸血前醫(yī)生應(yīng)就患者的血液檢測情況進(jìn)行如實(shí)告知，并要求患者在輸血同意書上簽字，在取得患者及其家人的書面確認(rèn)后，方可繼續(xù)相關(guān)流程。輸血治療同意書的相關(guān)項(xiàng)目不得有填寫缺失，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確，檢驗(yàn)報(bào)告回報(bào)日期必須早于簽字日期。

輸血醫(yī)學(xué)作為一門綜合性、多領(lǐng)域的高新技術(shù)，其相關(guān)的技術(shù)正迅速發(fā)展，與其相關(guān)的法律、法規(guī)也相繼出臺，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)被引入輸血工作管理中為其管理工作的規(guī)范化和現(xiàn)代化奠定了基礎(chǔ)[3]，然而要利用好上述條件，就必須建立一支高素質(zhì)的技術(shù)隊(duì)伍。因此一方面要提升現(xiàn)有隊(duì)伍的業(yè)務(wù)水平，另一方面也要積極引進(jìn)優(yōu)秀人才，從整體上提升隊(duì)伍的水準(zhǔn)。

在提升輸血水平的過程中，要積極引進(jìn)高新技術(shù)。雖然輸血工作相當(dāng)復(fù)雜，然而計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以有效提升工作效率，有效防止信息偏差而導(dǎo)致的醫(yī)療事故，從而充分發(fā)揮了人、財(cái)、物、時(shí)的有效作用。

建立合理有效的規(guī)章制度，一方面明確各崗位的職責(zé)和崗位間的協(xié)作機(jī)制，另一方面也防止了對相關(guān)責(zé)任的推諉，促進(jìn)了相關(guān)人員工作效率的提升。

總而言之，各部門必須相互協(xié)作，齊抓共管，共同為提升臨床輸血規(guī)范化水平而努力，從根本上控制因輸血而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].2000.

[2]鐘春平，申衛(wèi)東，李彬.臨床輸血病歷規(guī)范性調(diào)查與分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（3）：88-90.

[3]溫延勇.輸血科規(guī)范化與現(xiàn)代化管理探討[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（11）：8180-8181.