蒙炳海 蒙元杰 田恩海

摘要 目的：探討老年髖部骨折圍手術(shù)期處理方案。方法：收治髖部骨折老年患者68例，對(duì)其圍手術(shù)期的處理方案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：68例患者中，1例由于器官功能衰竭在住院期間死亡，其余患者都順利渡過(guò)圍手術(shù)期。隨訪1年，患者的Hams評(píng)分與術(shù)前相比明顯改善。結(jié)論：針對(duì)老年髖部骨折患者在手術(shù)前要進(jìn)行全面病情評(píng)估，加強(qiáng)并發(fā)癥處理，手術(shù)后做好監(jiān)測(cè)和管理工作，能有效保證手術(shù)治療效果。

關(guān)鍵詞 老年髖部骨折；圍手術(shù)期；處理

老年髖部骨折主要是因?yàn)榛颊咴馐艿湍芰繐p傷，且患者存在骨質(zhì)疏松情況[1]。目前我國(guó)已經(jīng)步人人口老齡化階段，很多空巢老人沒(méi)被很好地照顧，常會(huì)發(fā)生髖部骨折情況[2]。對(duì)髖部骨折老年患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率[3]。手術(shù)治療與保守治療相比，能夠有效提升患者的生存率，但是圍手術(shù)期的處理卻是最為困難的事，圍手術(shù)期處理質(zhì)量對(duì)于手術(shù)效果影響重大。2012年1月-2016年11月收治老年髖部骨折患者68例，對(duì)圍手術(shù)其處理方案加以研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年11月收治髖部骨折老年患者68例.男37例，女31例；年齡60～88歲，平均（74.2±3.2）歲。致傷原因中跌倒51例，車禍17例；股骨頸骨折32例，股骨粗隆間骨折36例；右側(cè)37例，左側(cè)31例；新鮮骨折63例，陳舊性骨折5例。損傷到就診的時(shí)間lh～20d，患者大多合并老年癡呆、冠心病、腦卒中、高血壓、心律失常、慢阻肺等。少數(shù)患者存在肝、肺功能不全情況。有62例患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松。其中傷后2～7d進(jìn)行手術(shù)48例，8～16d進(jìn)行手術(shù)16例，>16d接受手術(shù)4例。

方法：68例患者在手術(shù)前都要進(jìn)行各種檢查，對(duì)內(nèi)科疾病積極治療，保證血壓控制在< 160/90mmHg，餐后血糖與空腹血糖分別≤12 mmol/L與8mmol/L。針對(duì)股骨頸骨折的I、Ⅱ型患者應(yīng)用經(jīng)皮空心加壓螺紋釘進(jìn)行內(nèi)固定治療，針對(duì)Ⅲ型或Ⅳ型患者以及陳舊性骨折、難以耐受長(zhǎng)期臥床、全身情況較差、頭下型骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨粗隆間骨折的36例患者中，鎖定鋼板內(nèi)固定治療23例，動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)治療4例，股骨頸段髓內(nèi)釘固定7例，關(guān)節(jié)置換治療2例。

結(jié)果

68例患者中有l(wèi)例由于器官功能衰竭在住院期間死亡，其余患者都順利度過(guò)圍手術(shù)期。對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪，并對(duì)患者的疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等應(yīng)用Harris評(píng)分，術(shù)前分?jǐn)?shù)12～42分，平均（29.2±5.2）分；隨訪末次68～90分，平均（78.4±6.4）分，這些患者在2016年12月隨訪中能下地活動(dòng)61例，能坐起6例。

討論

髖部骨折主要在老年人群中發(fā)病較多，患者因?yàn)榇嬖诠琴|(zhì)疏松情況，且部分患者存在肌力不平衡情況，其中以股骨頸骨折以及股骨粗隆間骨折最為多見(jiàn)。老年婦女早已絕經(jīng)，骨折發(fā)生率更高。另外老年人髖部肌群存在退變情況，老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)髖部有害應(yīng)力的抵御較為遲鈍，更容易發(fā)生骨折。老年患者一旦患有髖部骨折，其致殘與死亡的概率很高，我國(guó)現(xiàn)如今對(duì)于該病的治療主要有以下幾種：①通過(guò)適宜運(yùn)動(dòng)增加總體鈣量。②補(bǔ)充鈣、維生素、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)，增加骨峰值。③藥物治療：鈣劑、降鈣素、二磷酸鹽、異黃酮、雌激素等抑制骨吸收藥，氟化物、甲狀旁腺激素、異黃酮、合成類固醇等促進(jìn)骨性成藥，雌二醇、雄激素、睪酮等激素代替療法。但是靠運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、藥物等難以取得顯著療效，應(yīng)用手術(shù)方式能夠有效迅速提高治療效果。

在本次研究中，一共進(jìn)行了3個(gè)步驟：①做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，對(duì)患者的病情有一個(gè)正確的評(píng)估，查出對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生影響的相關(guān)疾病，并進(jìn)行治療，從而減少術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間。②手術(shù)過(guò)程，通過(guò)微創(chuàng)以及簡(jiǎn)潔手術(shù)形式，盡可能降低手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)過(guò)程中的出血量，因?yàn)槔夏耆说墓δ芤蟮?，所以不用必須解剖?fù)位。③手術(shù)之后要做好監(jiān)測(cè)與管理工作，減少患者的臥床時(shí)間，保證患者能盡早下床鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡等并發(fā)癥。

術(shù)前準(zhǔn)備：在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身性的檢查，如果患者檢查出其他合并的內(nèi)科疾病，要到相關(guān)科室進(jìn)行治療。首先是心功能方面，如果患者存在心功能衰竭以及心肌梗死，要保證病情穩(wěn)定時(shí)間能超過(guò)0.5年?；颊卟荒艹霈F(xiàn)嚴(yán)重性心律失常，保證心律失常≤5次/mm。其次是肺功能方面，保證患者無(wú)哮喘疾病，沒(méi)有氣急、咳嗽、咳痰情況，患者體溫≤38℃?；颊咂翚鈺r(shí)間不能≤30s。對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行血?dú)夥治?，不能出現(xiàn)呼吸功能衰竭情況，沒(méi)有明顯的酸堿平衡異常情況，如果患者存在肺部疾病，要進(jìn)行肺功能檢查，在圍手術(shù)期不能吸煙，針對(duì)肺部感染患者要在手術(shù)前2天服用預(yù)防性抗菌藥物[4]。再次是肝功能，保證患者沒(méi)有明顯黃疸，患者谷草轉(zhuǎn)氨酶以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶如果升高，但應(yīng)低于正常值的1倍。同時(shí)要排除引起肺功能異常的其他疾病。從次是腎功能，保證患者尿量能夠>10mL/（kg.h），患者尿素氮≤8mmol/L，肌苷要在正常范圍之內(nèi)。最后是其他方面，患者血壓要<160/90mmHg，如果患者存在高血壓要用藥物控制，保證在正常范圍內(nèi)，手術(shù)前不能將血壓控制的太低，防止腦梗死情況的發(fā)生。餐后血糖與空腹血糖分別≤12mmol/L與8mmol/L，不能將血糖控制太低，防止低血糖情況的發(fā)生[5]。針對(duì)腦梗死或者腦出血患者要保證其病情穩(wěn)定能>6個(gè)月。胃腸道功能是最為容易忽視的地方，因此要在手術(shù)前用助消化藥、通便藥以及胃腸道動(dòng)力藥來(lái)對(duì)患者全身營(yíng)養(yǎng)加以改善，讓患者胃腸道內(nèi)環(huán)境得到恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。防止患者形成深靜脈血栓，要鼓勵(lì)患者積極參加功能鍛煉。要檢查患者其他部位是否存在感染灶，要用稀釋式輸血以及自體回輸式輸血，減少輸異體血。

手術(shù)方式選擇：在本次68例股骨頸骨折患者的治療中，針對(duì)年齡60～80歲的股骨頸骨折的I、Ⅱ型患者最好首選空心加壓螺紋釘內(nèi)固定治療，如果是年齡60～80歲的Ⅲ型或者Ⅳ型患者，或者患者年齡> 80歲，存在陳舊性骨折，要采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。該手術(shù)方式有半髖置換與全髖置換兩個(gè)選擇，本次研究則采用的是半髖關(guān)節(jié)置換，具體選擇要根據(jù)患者骨折前關(guān)節(jié)是否存在疼痛、是否存在髖臼病變、患者預(yù)計(jì)生存期以及患者對(duì)手術(shù)的耐受性等[6]。針對(duì)股骨粗隆間骨折常采用髓內(nèi)固定方式，這種方式比髓外固定方式較為優(yōu)越，然而鎖定鋼板在廣泛應(yīng)用后，被發(fā)現(xiàn)有著操作便捷簡(jiǎn)單、不會(huì)對(duì)透視與牽引有較高要求、線照射少且在骨折復(fù)位中能達(dá)到滿意效果，所以在所有類型骨折都能有效應(yīng)用。

切口感染情況，在手術(shù)前要加以檢查，掌握患者其他部位是否存在感染灶等的情況，如果患者存在感染灶要進(jìn)行徹底治療。在手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，要盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，要落實(shí)止血工作，防止大量流血。在手術(shù)過(guò)程中要用大量的濃度為0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗并切口縫合，在手術(shù)之后要對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，有效防止感染[7]。其次是肺部感染。在手術(shù)前與手術(shù)后要鼓勵(lì)患者戒煙，讓患者深呼吸以及咳嗽、咳痰，護(hù)理人員要定期對(duì)患者翻身拍背。患者如果手術(shù)后出現(xiàn)感染，要對(duì)其進(jìn)行霧化、抗炎、補(bǔ)液、解痙以及化痰等治療。再次，患者如果存在尿路感染，要鼓勵(lì)患者多喝水并及時(shí)排尿，對(duì)尿潴留盡早處理，導(dǎo)尿管盡早拔除，有效預(yù)防道路感染的發(fā)生。最后，留置管也容易帶來(lái)感染，最好盡早拔除。

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