徐美漢　陶俊峰　黃金獅　陶　強(qiáng)　陳快　樊緯　劉智文

【摘 要】目的：探討微創(chuàng)手術(shù)治療先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的危險因素和診療分析。方法：回顧性分析2008年10月至2016年10月期間本院經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療的110例先天性食管閉鎖患兒臨床資料，按照患兒是否有食管狹窄，將其分為狹窄組和非狹窄組，統(tǒng)計分析兩組患兒的臨床資料，包括：性別、手術(shù)時體重、手術(shù)日齡、術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線、食管閉鎖類型及食管盲端距離、呼吸機(jī)使用時間及并發(fā)癥、術(shù)后胃食管返流、術(shù)后吻合口漏等； 并通過統(tǒng)計學(xué)分析得出 微創(chuàng)手術(shù)治療先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的相關(guān)影響因素 。結(jié)果：110例患兒有36例發(fā)生食管吻合口狹窄，食管盲端距離、術(shù)后吻合口漏及術(shù)后胃食管返流在統(tǒng)計學(xué)分析中均有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)治療先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生與食管盲端距離、術(shù)后胃食管返流及術(shù)后吻合口漏有關(guān)，術(shù)中降低吻合口的張力、減少吻合漏的發(fā)生和積極治療術(shù)后胃食管返流均可有效降低術(shù)后食管吻合口狹窄的發(fā)生，食管吻合口狹窄的早期診斷和治療有利于患兒生存質(zhì)量的改善。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)手術(shù)；食管閉鎖 ；吻合口狹窄；危險因素

【中圖分類號】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

先天性食管閉鎖在新生兒期是一種比較常見的消化道嚴(yán)重畸形，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和麻醉護(hù)理水平的提高，食管閉鎖的治愈率已經(jīng)有了明顯的改善，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，其中食管吻合口狹窄的發(fā)生率約為18—50%[ 1]，食管吻合口狹窄主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難，反復(fù)嘔吐，肺部感染等，部分嚴(yán)重的食管吻合口狹窄患兒甚至需要再次手術(shù)治療，這極大的影響了食管閉鎖患兒的生存質(zhì)量[ 2] 。因此，本研究旨在通過收集本院經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的 110例先天性食管閉鎖患兒臨床資料，通過統(tǒng)計學(xué)分析從而得出微創(chuàng)手術(shù)治療先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的相關(guān)影響因素，進(jìn)而為食管吻合口狹窄的治療提供依據(jù)，并通過相關(guān)技術(shù)的改進(jìn)進(jìn)一步減少食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

材料與方法

1.臨床資料

對我院在2008年10月至2016年10月期間經(jīng)胸腔鏡治療的110例先天性食管閉鎖患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照患兒是否有食管狹窄，將其分為狹窄組和非狹窄組，其中狹窄組36例，非狹窄組74例，其中10例于術(shù)后4周內(nèi)診斷，其余26例在術(shù)后半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

本組研究病例納入的條件包括：1.所有病例年齡在0-1歲之間，相關(guān)病例資料完整；2.手術(shù)方式均為一期胸腔鏡下食道重建術(shù)；3.食管盲端距離通過術(shù)中張開操作鉗來測定 ；4.所有病例均通過臨床癥狀和食管造影檢查來診斷食管吻合口狹窄。5.排除放棄治療及死亡病例，所有病例分別于術(shù)后1、3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括營養(yǎng)發(fā)育情況，有無進(jìn)食困難、嘔吐、肺部感染及食管造影檢查等

3.食管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

對于手術(shù)治療后的食管閉鎖患兒，采用上消化道造影檢測吻合口狹窄指數(shù) （strictureindex，SI） 值。SI值=（遠(yuǎn)端食管直徑-狹窄食管直徑）/遠(yuǎn)端 食管直徑，若患兒SI 值]0.1，則判斷為 CEA修補(bǔ) 術(shù)后吻合口狹窄[3]。

4.方法

采集整理兩組患兒的臨床資料，包含以下幾方面：1.性別2.術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線3.手術(shù)時體重4.手術(shù)日齡5.食管盲端距離6.呼吸機(jī)使用時間7.食管閉鎖類型8.術(shù)后胃食管返流9..術(shù)后吻合口漏；整理臨床資料，建立數(shù)據(jù)庫，采用統(tǒng)計學(xué)方法分析，從而篩選出微創(chuàng)手術(shù)治療先天性食管閉鎖術(shù)后發(fā)生食管吻合口狹窄的相關(guān)危險因素。

5.數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

對比分析兩組病例的數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)：患兒的男女比例、手術(shù)體重、術(shù)者的腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)日齡和使用呼吸機(jī)的時間等方面不存在差異（P>0.05）； 表1表2我們可以看出，食管閉鎖術(shù)后胃食管返流、吻合口漏和食管盲端距離等存在不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此本組研究表明微創(chuàng)手術(shù)治療先天性食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的主要危險因素包括術(shù)后胃食管返流、吻合口漏和食管盲端距離。

第5 章討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，越來越多的臨床醫(yī)生和患兒家屬選擇胸腔鏡技術(shù)治療食管閉鎖，但其術(shù)后遠(yuǎn)近期的并發(fā)癥仍未得到很好的解決。如何減少食管閉鎖患兒的并發(fā)癥，提高患兒的生存質(zhì)量，已經(jīng)成為當(dāng)前新生兒外科醫(yī)生所面臨的重大課題。本研究將對食管吻合口狹窄的各種高危因素進(jìn)行臨床分析 ，進(jìn)而找出他們之間的影響關(guān)系，為其臨床治療提供依據(jù)。

研究數(shù)據(jù)顯示，狹窄組與非狹窄組病例在男女比、手術(shù)體重、手術(shù)日齡、呼吸機(jī)使用時間及并發(fā)癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。手術(shù)日齡和體重是術(shù)前麻醉手術(shù)評估的重要因素，會對患兒的麻醉手術(shù)耐受和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生較大的影響。早產(chǎn)和低體質(zhì)量的患兒其食管的發(fā)育較正常的新生兒差，其食管官腔較小，其食管吻合口直徑亦小，從研究病例中發(fā)現(xiàn)，隨著患兒的逐漸發(fā)育，其食管亦會發(fā)育，食管管腔也會逐漸增大[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)的日益成熟，食管閉鎖術(shù)后患兒呼吸機(jī)支持的時間和并發(fā)癥的發(fā)生率較前明顯減少，但目前仍沒有數(shù)據(jù)研究顯示這會減少食管狹窄的發(fā)生[5]；

綜上所訴，食管盲端距離、術(shù)后胃食管返流及術(shù)后吻合口漏都是食管閉鎖術(shù)后發(fā)生食管吻合口狹窄的高危因素，通過減輕術(shù)中食管吻合口的張力、術(shù)后吻合漏和胃食管返流的及時治療等均有利于降低術(shù)后食管吻合口狹窄的發(fā)生率，而對于食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄的早期診斷和治療同樣重要。

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