黃寧

【摘 要】宮腔粘連在臨床上多表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過少，還可表現(xiàn)為不孕，復發(fā)性流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)，主要通過宮腔鏡診斷及處理，治療難點是如何預防術(shù)后再次粘連，目前術(shù)后采取綜合方法預防術(shù)后宮腔粘連，預防宮腔粘連發(fā)生就是掌握好宮腔手術(shù)適應癥，減少不必要宮腔操作，術(shù)中有預防宮腔粘連理念。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；預防

【中圖分類號】R713.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--01

宮腔黏連（intrauterine adhesion，IUA）是宮頸管或（和）宮腔壁全部或部分出現(xiàn)閉鎖的情況，與子宮手術(shù)及宮腔感染有關(guān)[1]。其臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)、月經(jīng)過少，小部分患者存在月經(jīng)未改變。宮腔黏連常見并發(fā)癥為稽留流產(chǎn)及復發(fā)性流程[2]。因?qū)m腔粘連而導致子宮性閉經(jīng)，稱為Asherman綜合癥。IUA臨床表現(xiàn)與宮腔粘連的部位、面積及程度有一定關(guān)系，也可表現(xiàn)不完全一致。

一.宮腔粘連的病因

病因主要為：1.宮腔操作創(chuàng)傷，任何子宮手術(shù)都有可能導致宮腔粘連形成[3]，如：人流術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、中隔子宮宮腔鏡電切術(shù)等。文獻報道，流產(chǎn)后刮宮導致的IUA發(fā)生率高達93%[4]；2.感染因素，如：子宮內(nèi)膜結(jié)核菌感染或各種病原體感染破壞子宮內(nèi)膜；3. 醫(yī)源性，如：產(chǎn)后出血行子宮動脈栓塞、B-lynch縫合、惡性腫瘤行盆腔放療術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連等；4.其他，如：苗勒氏管發(fā)育異常，個體差異和自身免疫因素。

二.宮腔粘連的診斷

IUA的診斷主要通過病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷，病史有宮腔操作史，出現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)減少、不孕、流產(chǎn)等臨床癥狀，結(jié)合輔助檢查，如：1.子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG ） 根據(jù)宮腔形態(tài)判斷宮腔封閉程度，比較直觀描述宮腔粘連程度，但其不足為病變性質(zhì)無法判斷，對于內(nèi)膜碎片、氣泡以及息肉皆可全部進行充盈缺損顯示，假陽性率偏高[5]；2.陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS），其優(yōu)點主要表現(xiàn)為無創(chuàng)、簡單及經(jīng)濟等，相對特異性改變：子宮內(nèi)膜相對偏薄，內(nèi)膜連續(xù)性中斷，內(nèi)膜缺損、內(nèi)膜致密回聲或散在液性暗區(qū)等，但受主觀因素影響較大，若宮腔存在子宮內(nèi)膜息肉和粘膜下肌瘤時有一定假陽性率，隨著三維超聲技術(shù)發(fā)展，確診敏感度和特異性不斷升高；3.宮腔鏡檢查 公認是診斷IUA的金標準，對于黏連的程度、范圍和部分都可進行更直觀和準確的的判斷，另外，還可與治療同時進行；4.其他：如子宮探針檢查及磁共振（MRI），受準確性及器械限制，目前臨床應用少。

三.宮腔粘連的分類及分級

1.按粘連發(fā)生部位分類：①宮頸管粘連； ②宮腔粘連；③宮頸管合并宮腔粘連。發(fā)生在宮腔的IUA根據(jù)發(fā)生部位又可分為中央型、周圍型及混合型。

2.組織學分型：①纖維肌性黏連；②內(nèi)模性黏連；③結(jié)締組織性粘連。

3.臨床分級方案：目前分級方案較多，尚無統(tǒng)一分級標準。①March分類 1978年，美國南加州大學March提出宮腔鏡分類法，根據(jù)宮腔鏡所見和粘連性質(zhì)分類，可分為輕度、中度及重度，該分類法簡單，也是目前應用最多的分類方法，但對愈后無指導作用。②中國分類 2015年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會參考美國生育協(xié)會（AFS）及歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）評分量表，結(jié)合IUA診療效果及影響因素，納入與診療結(jié)局相關(guān)指標，提出我國的分級評分標準。0-8分為輕度；9-18分為中度；19-28分為重度，該分類法目前仍未廣泛使用。

四.宮腔粘連的治療

月經(jīng)恢復正常，疼痛得到緩解，生育率被提高以及疾病得到改善都是治療的目的。患者是否需要進行手術(shù)，可根據(jù)《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》進行判斷：IUA患者對于生育無要求且并未出現(xiàn)臨床癥狀的無需手術(shù)治療；患者對于生育無要求，月經(jīng)量少，未表現(xiàn)出痛經(jīng)、宮腔積的無需手術(shù)治療；患者對生育有要求，月經(jīng)量少且反復流產(chǎn)以及不孕的需手術(shù)治療。

傳統(tǒng)手術(shù)包括：探針和擴條等在B超或者盲視的監(jiān)護下對宮腔黏連進行分離的方式很有可對造成子宮穿孔或者假道的形成，其適用于輕度膜狀黏連患者。在內(nèi)鏡技術(shù)被普及的今天，該技術(shù)已經(jīng)很少被使用。

目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）作為IUA治療的標準方式，其優(yōu)點主要為止血效果好，可利用激光、環(huán)形電極及針狀電極在直視的情況下進行操作。但其目前還存在一定的不足，子宮內(nèi)膜及其周圍的組織常常會受到熱損害，隨著子宮穿孔的風險也隨之增加。為了避免或降低術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔，可在B超監(jiān)護下或腹腔鏡輔助下施行手術(shù)。為避免宮腔鏡電切操作對殘存內(nèi)膜熱損傷，也有學者在宮腔鏡下使用微型剪刀做機械分離粘連，評價與電切分離效果相當，中度粘連以上增加手術(shù)時間及出血量，但中度粘連患者能改善宮腔粘連評分，術(shù)后妊娠機會無差別。

五.宮腔粘連的預防

IUA 分離術(shù)治療重點就是預防宮腔粘連分離術(shù)后再次粘連，文獻報道IUA分離術(shù)后復發(fā)率是3.1-23.5%，其中20.0-62.5%為重度粘連，宮腔再粘連者的妊娠結(jié)局明顯差于沒有再粘連者[11]。因此，預防術(shù)后再粘連是最為重要的一個環(huán)節(jié)。目前在國內(nèi)外有很多關(guān)于預防術(shù)后復發(fā)的報道，但是統(tǒng)一、理想的方案還是沒有，多數(shù)學者傾向于屏障治療及雌激素修復內(nèi)膜綜合治療方法。

1.使用抗菌素：有文獻報道，炎癥反應程度和炎癥介質(zhì)釋放在創(chuàng)傷修復中與組織修復結(jié)局有著密切的關(guān)系，同時感染也是IUA的致病因素，因此常規(guī)應用抗生素治療已經(jīng)成為了國內(nèi)外許多學者針對分離術(shù)后所提出的建議。亦有報道認為IUA術(shù)后使用抗菌素治療可以改善IUA復發(fā)率及妊娠結(jié)局。2017年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會（AAGL）發(fā)布IUA臨床指南指出：并沒有正確可以支持或反駁在IUA圍術(shù)期或術(shù)前術(shù)后對其使用抗菌素的利弊[13]，另外美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）也曾明確表明采用宮腔鏡手術(shù)進行治療或診斷時，并不推薦應用抗菌素。故使用抗菌素預防IUA復發(fā)作用效果仍需進一步觀察。

2.雌激素：多數(shù)學者觀察表明，雌激素與殘存的子宮內(nèi)膜雌激素受體可以結(jié)合，對殘存子宮內(nèi)膜起到促進再生的效果，使其覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，避免粘連形成新的黏連。因IUA分離術(shù)后子宮內(nèi)膜基底層不同程度受損，對常規(guī)劑量雌激素反應不良，部分學者傾向于使用大劑量雌激素預防再粘連發(fā)生，但有研究發(fā)現(xiàn)高雌激素環(huán)境能促進粘連形成，亦有部分學者認為生理劑量雌激素可預防IUA。然而，目前雌激素用量仍以臨床醫(yī)生的主觀經(jīng)驗為主，大劑量雌激素仍有使用。

3.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：TCRA術(shù)后放置節(jié)育器于1966年至今一直被廣泛使用，并根據(jù)不同粘連部位選擇不同類型節(jié)育器。目前我國使用最多為圓型環(huán)或?qū)m形環(huán)。文獻報道單純放置IUD效果不如宮腔分離術(shù)后放置IUD+雌孕激素周期療效。

4.Foley球囊導尿管：球囊導尿管在宮腔內(nèi)起到屏障作用，并在術(shù)后宮腔起到支撐作用，可以壓迫止血，使內(nèi)膜沿球面生長，充分引流宮腔內(nèi)積液，有利于內(nèi)膜生長，防止宮腔粘連。但球囊導尿管仍有以下缺點：放置時間過長可能導致宮腔感染，球囊壓力增加子宮內(nèi)膜缺血性損傷風險，且球囊與宮腔形態(tài)不合適，很難完全阻擋隔面相互貼附。

5.Cook球囊子宮支架：其外形具有一定優(yōu)勢，可與宮強內(nèi)壁較好的貼合，起到抗黏連的效果，但目前在臨床中Cook球囊療效仍需要大量數(shù)據(jù)驗證。

6.透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等醫(yī)用防粘連生物材料：該類材料多在盆腔、腹腔術(shù)后粘連預防中使用，亦有學者用于宮腔預防術(shù)后粘連，但引起為凝膠狀物，宮腔屬于潛在閉合腔隙，將凝膠注入宮腔后難免會出現(xiàn)外流的情況，實際殘留在宮強的藥物相對較少。有文獻在Mate分析中指出抗粘連凝膠能有效降低宮腔鏡術(shù)后再次粘，但目前尚無證據(jù)表明抗粘連凝膠可以提高妊娠率或活產(chǎn)率。

7.可吸收防粘連膜：廣泛用于各種外科、婦產(chǎn)科手術(shù)中，以預防盆腹腔、胸腔、新生陰道等部位的術(shù)后粘連。有學者將其纏繞在圓形IUD后置入宮腔預防再次粘連，并取得良好效果，但對妊娠率及活產(chǎn)率無改善，故使用效果有待進一步驗證。

8.羊膜移植：羊膜是一種無血管、淋巴管和神經(jīng)的組織，由滋養(yǎng)細胞分化而來，不具備抗原性，不引起排斥反應，可以抑制炎癥反應，阻止新生血管形成并可具有機械屏障功能。但因羊膜來源于異體，有潛在攜帶疾病的風險，限制了臨床應用。

9.子宮內(nèi)膜干細胞移植：移植骨髓間質(zhì)干細胞廣泛用于各種難治性疾病。干細胞技術(shù)運用于臨床仍是探索階段，但這在重度宮腔粘連患者內(nèi)膜再生及功能恢復上具有里程牌意義。

綜上所述，隨著人工流產(chǎn)、宮腔電切等各種宮腔操作手術(shù)率增加，宮腔粘連發(fā)生率日益增加，而內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展亦為宮腔粘連提供良好處理方案，但宮腔粘連發(fā)病機理仍未完全明確，重度IUA治療及預防術(shù)后再次粘連仍是重點及難點，目前仍無理想治療方法，大量文獻報道綜合治療明顯優(yōu)于單一治療方法。預防宮腔粘連顯然比治療宮腔更有意義，需要嚴格掌握宮腔操作適應癥，減少不必要的流產(chǎn)刮宮手術(shù)，對于降低IUA發(fā)生率有重要意義，在實施宮腔手術(shù)時要有預防宮腔粘連理念，做好宮腔粘連預防措施，從源頭上減少宮腔粘連的發(fā)生。

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