笪海棠

【摘要】 目的 探討大劑量戊酸雌二醇應(yīng)用對中重度宮腔粘連電切分離術(shù)后再次粘連的預(yù)防效果。方法 74例中重度宮腔粘連患者隨機(jī)分為觀察組及對照組， 各37例。兩組均采用宮腔鏡分離手術(shù)治療， 術(shù)后觀察組口服戊酸雌二醇， 10 mg/d， 對照組口服戊酸雌二醇， 5 mg/d， 連續(xù)治療3個(gè)周期。觀察治療后兩組月經(jīng)量、宮腔鏡粘連變化情況及臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療后平均月經(jīng)量（52.7±16.2）ml優(yōu)于對照組的（33.6±8.1）ml， 觀察組復(fù)查宮腔鏡可見粘連帶者為21.6%， 少于對照組的37.8%（P<0.05）。觀察組總有效率為94.6%， 高于對照組的81.1%（P<0.05）。結(jié)論 中重度宮腔粘連電切分離術(shù)后應(yīng)用大劑量戊酸雌二醇治療可有效減少粘連再發(fā)， 提高臨床治療效果， 且不良反應(yīng)輕微， 臨床應(yīng)用安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 宮腔粘連；戊酸雌二醇；中重度；手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.126

宮腔粘連（intrauterine adhesion， IUA）多因?qū)m腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)和宮腔感染破壞子宮內(nèi)膜基底層壞， 致宮腔前后壁粘連[1]， 可引發(fā)月經(jīng)異常、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)等， 臨床多采用宮腔粘連分離手術(shù)治療， 但粘連較重者術(shù)后易再次粘連， 多聯(lián)合藥物及物理屏障治療。本院采用大劑量戊酸雌二醇輔助宮腔鏡手術(shù)治療中重度宮腔粘連， 收到較好療效， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年10月～2015年10月74例宮腔粘連患者， 年齡23～37歲， 平均年齡（28.4±4.3）歲， 經(jīng)產(chǎn)婦49例， 未產(chǎn)婦25例， 致病原因：早孕人工流產(chǎn)術(shù)23例、自然流產(chǎn)清宮術(shù)18例、藥物流產(chǎn)不全清宮術(shù)后12例， 稽留流產(chǎn)清宮術(shù)10例， 中孕引產(chǎn)后清宮術(shù)8例， 葡萄胎吸宮術(shù)3例。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性腹痛等， 其中閉經(jīng)19例， 月經(jīng)量減少55例。B超、宮腔鏡檢查宮腔粘連情況， 按美國生殖協(xié)會(huì)分類（AFS）標(biāo)準(zhǔn)中度粘連57例， 重度粘連17例， 排除生殖器官畸形， 合并感染、惡性腫瘤及肝腎功能嚴(yán)重不全者?；颊呒に厮秸?， 無雌激素使用禁忌證。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者對本研究知情并簽字同意， 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組， 各37例。

1. 2 方法 兩組均采用宮腔鏡分離手術(shù)治療， 閉經(jīng)患者及時(shí)手術(shù)， 月經(jīng)量減少者于月經(jīng)干凈3～7 d手術(shù)。術(shù)前海藻擴(kuò)張棒松弛宮腔， 選用硬膜外麻醉， 采用日本Olympus宮腔鏡檢查明確宮腔粘連程度及類型， B超監(jiān)控下行宮腔粘連電切分離術(shù)， 術(shù)后兩組常規(guī)宮腔留置圓形宮內(nèi)節(jié)育器， 抗生素預(yù)防感染；術(shù)后觀察組口服戊酸雌二醇10 mg/d， 對照組口服戊酸雌二醇5 mg/d， 服藥第12天起兩組均加地屈孕酮口服10 mg/d， 繼續(xù)服藥10 d后停藥9 d后， 按上述方法繼續(xù)下一周期治療， 連續(xù)治療3個(gè)周期。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療后兩組月經(jīng)量、宮腔鏡粘連變化情況及臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]， 治愈：患者月經(jīng)量恢復(fù)正常， 宮腔形態(tài)正常， 可見雙側(cè)輸卵管開口；有效：患者月經(jīng)量有所增多， 宮頸處仍有部分粘連；無效：患者月經(jīng)量無變化， 宮腔粘連無好轉(zhuǎn)?？傆行?治愈率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療后兩組患者月經(jīng)量、宮腔粘連情況比較 觀察組治療后平均月經(jīng)量為（52.7±16.2）ml， 對照組為（33.6±8.1）ml， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)查宮腔鏡出現(xiàn)粘連帶者8例（21.6%）， 對照組14例（37.8%）， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組臨床療效及不良反應(yīng)情況比較 觀察組總有效率為94.6%， 對照組為81.1%， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。治療期間觀察組胃部不適1例、輕度乳腺脹痛2例， 對照組輕度胃部不適、乳腺脹痛各1例， 兩組均無出血點(diǎn)、皮膚淤斑、血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)， 治療后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能正常， 肝腎功能檢查無明顯異常， 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

宮腔粘連近年來隨宮內(nèi)操作增多發(fā)病率上升， 極易發(fā)生在與妊娠相關(guān)的刮宮術(shù)后， 反復(fù)人工流產(chǎn)、刮宮等操作為其常見原因， 過度刮宮致子宮功能層受損， 內(nèi)膜基底層損傷， 纖維蛋白原滲出、沉淀， 內(nèi)膜修復(fù)障礙， 導(dǎo)致子宮前后壁黏膜粘連， 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)等， 重度宮腔粘連者因粘連廣泛， 輸卵管開口閉鎖， 可致閉經(jīng)伴周期性腹痛、繼發(fā)不孕等， 是育齡期婦女生育功能障礙的重要原因[3]。

宮腔粘連分離術(shù)為本病最有效的治療方法， 宮腔鏡電切分離術(shù)治療為目前首選術(shù)式， 可直視下徹底分離粘連， 但術(shù)后成纖維細(xì)胞溶解酶活性降低， 膠原增生過度， 修復(fù)過程中炎性滲出、細(xì)胞增殖， 肉芽組織增生， 易再形成粘連。中重度宮腔粘連術(shù)后因創(chuàng)面廣泛， 子宮內(nèi)膜組織損害較重， 雌激素應(yīng)答不足等， 極易發(fā)生術(shù)后粘連， 臨床多采用人工添加物理屏障、補(bǔ)充雌激素等方法促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)， 減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的主要原因是子宮內(nèi)膜損傷， 減少中重度宮腔粘連的關(guān)鍵是促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生。術(shù)后中小劑量雌激素進(jìn)行人工周期治療， 對中重度宮腔粘連患者術(shù)后再發(fā)粘連的預(yù)防效果多不理想， 有較高的復(fù)發(fā)率。大劑量雌激素連續(xù)使用可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生， 抑制子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化， 維持子宮內(nèi)膜處于增殖期， 保持雌激素受體高表達(dá)， 可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、預(yù)防宮腔再粘連發(fā)生[4]。

宮腔組織修復(fù)包括局部炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖分化及肉芽組織生成， 中重度宮腔粘連術(shù)后1～2個(gè)月易再發(fā)粘連， 應(yīng)盡可能鈍性分離， 恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。戊酸雌二醇為天然雌激素17B-雌二醇前體， 與人體雌激素結(jié)構(gòu)相同， 有較強(qiáng)的溶解性， 易于吸收， 不良反應(yīng)較小， 大劑量戊酸雌二醇可刺激子宮內(nèi)膜生長， 促使瘢痕表面上皮再生， 覆蓋粘連部位纖維化瘢痕， 有效避免創(chuàng)面再次粘連[5]， 對凝血功能、血脂及肝功能無明顯不良影響， 可明顯改善中重度宮腔粘連患者預(yù)后[1]。本研究中觀察組治療后平均月經(jīng)量明顯優(yōu)于對照組， 觀察組復(fù)查宮腔鏡可見粘連帶者為21.6%， 少于對照組的37.8%（P<0.05）；觀察組總有效率為94.6%， 高于對照組的81.1%（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 中重度宮腔粘連電切分離術(shù)后應(yīng)用大劑量戊酸雌二醇治療可有效減少粘連再發(fā)， 提高臨床治療效果， 且不良反應(yīng)輕微， 臨床應(yīng)用安全、療效可靠。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬鳳霞.大劑量戊酸雌二醇預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的效果觀察.山東醫(yī)藥， 2015， 55（21）：48-50.

[2] 王凱怡， 黃婕. 不同劑量戊酸雌二醇用于中重度宮腔粘連術(shù)后輔助治療的臨床療效觀察. 生殖與避孕， 2015， 35（3）：166-171.

[3] 陳艷菠. 宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用雌激素預(yù)防宮腔粘連的效果觀察. 中國基層醫(yī)藥， 2013， 20（22）：3448-3449.

[4] 劉玉環(huán)， 趙玉婷， 蔣東橋， 等. 大劑量雌激素對中重度宮腔粘連預(yù)后的影響. 山東醫(yī)藥， 2012， 52（12）：14-16.

[5] 黎成林， 胡金甫. 宮腔鏡定期檢查及大劑量戊酸雌二醇預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的臨床研究. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2014， 37（18）：41-43.

[收稿日期：2016-05-06]