林瓊菁

摘要：本文首先概述了公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理發(fā)展歷程，隨后分析了公立醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)部控制體系的成熟度，提出公立醫(yī)院應(yīng)從注重業(yè)財融合、加大信息投入和加強審計監(jiān)督入手推動內(nèi)部控制建設(shè)，并建議醫(yī)療行業(yè)主管部門出臺具有行業(yè)特色的內(nèi)控評價標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，希望能為公立醫(yī)院的內(nèi)控發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；信息化；業(yè)財融合

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的發(fā)展歷程

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計的內(nèi)部控制要求起步較早。2006年6月，國家衛(wèi)計委（當(dāng)時為衛(wèi)生部）頒布了《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，以醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)部控制為中心制定了內(nèi)部控制制度，成為加強醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的重要措施。

2012年，財政部頒布出臺《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》規(guī)定，要求行政事業(yè)單位自2014年起全面實施內(nèi)部控制。2015年，財政部下發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求行政事業(yè)單位于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立與實施工作。

不論是《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》還是《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，對于公立醫(yī)院來說，內(nèi)部控制的核心目標(biāo)都是要合理保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整，同時能夠有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高其公共服務(wù)的效率和效果。

二、對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的評價

依照財政部的工作部署，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制工作開展已有三年。為從不同角度了解公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理情況，筆者設(shè)計了“公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)與評價情況”調(diào)查問卷，分別邀請醫(yī)院內(nèi)部參與內(nèi)控建設(shè)與評價的人員（以下簡稱“內(nèi)部人員”），以及參與過醫(yī)院內(nèi)部控制咨詢工作的外部審計、咨詢?nèi)藛T（以下簡稱“外部人員”）參與調(diào)查，形成統(tǒng)計結(jié)果。同樣的問題，不同身份的人員有不同的看法，值得探討。

（一）對于醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)成熟度的評價結(jié)果存在些許不同

無論是內(nèi)部或外部人員，均認(rèn)為醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)已取得一定成效。94%的外部人員認(rèn)為醫(yī)院的內(nèi)控建設(shè)成熟度已達(dá)到“簡單級”或“發(fā)展級”標(biāo)準(zhǔn)，但僅有76%的內(nèi)部人員認(rèn)可這一說法。外部人員的認(rèn)可度高于內(nèi)部人員。究其原因，主要有以下兩點。

1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)起步較早，尤其是公立醫(yī)院，已基本建立起一套相對完整的內(nèi)部控制制度和流程。因此，公立醫(yī)院的內(nèi)控整體水平在行政事業(yè)單位中相對較高。

2.內(nèi)部人員更加了解醫(yī)院自身的運行情況，對執(zhí)行結(jié)果的要求也更加嚴(yán)格，因此對于本單位的內(nèi)控建設(shè)成熟度可能會得出低于外部人員所給的結(jié)論。

（二）對于醫(yī)院是否明確內(nèi)控評價與監(jiān)督責(zé)任部門的看法不同

61.63%的內(nèi)部人員認(rèn)為醫(yī)院已明確內(nèi)控評價與監(jiān)督部門的職責(zé)歸屬（其中有22%的內(nèi)部人員認(rèn)為本院財務(wù)部門為內(nèi)控評價部門），但只有16.13%的外部人員認(rèn)同這一說法。

顯然，對于醫(yī)院內(nèi)控的評價與監(jiān)督職責(zé)，內(nèi)部人員與外部人員有著不同的理解。外部人員清楚了解內(nèi)控建設(shè)與內(nèi)控評價的職責(zé)不同且具有“不相容”性，而內(nèi)部人員則可能在職責(zé)分工和流程認(rèn)識上將內(nèi)控建設(shè)與評價工作相混淆，仍有一些醫(yī)院由財務(wù)部門承擔(dān)內(nèi)部控制的評價工作。

可見，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)與實施雖已取得了一定成效，但仍需要以持續(xù)的監(jiān)督和不斷的評價來進(jìn)行自我完善和優(yōu)化?，F(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院尚未明確內(nèi)控評價的牽頭部門。獨立評價職責(zé)不明，內(nèi)控評價的客觀性有效性就無法得到保障，可能導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)成為一套“形式主義”的《內(nèi)控手冊》，無法確實達(dá)到管理目標(biāo)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的運行與維護(hù)

在政府主管部門和各級單位的不斷努力下，公立醫(yī)院的內(nèi)控體系已初步建成，未來必將逐步向“縱深”發(fā)展。公立醫(yī)院肩負(fù)新醫(yī)改的重任，要想做好內(nèi)部控制工作，除了不斷提升管理層的重視程度、加強人才隊伍建設(shè)、提高專業(yè)能力外，還應(yīng)從以下角度出發(fā)進(jìn)行推動。

（一）注重業(yè)財融合，以一體化為目標(biāo)推動內(nèi)控建設(shè)與實施

內(nèi)部控制的一個重要目標(biāo)是提高防范財務(wù)風(fēng)險的能力。公立醫(yī)院業(yè)務(wù)構(gòu)成復(fù)雜、資金量巨大，更應(yīng)重視業(yè)務(wù)與財務(wù)活動的有機融合，以構(gòu)建、推動和提升內(nèi)部控制管理水平。

實現(xiàn)業(yè)財融合，需要轉(zhuǎn)變機構(gòu)文化、思維模式、組織模式和行為方式。醫(yī)院必須統(tǒng)一思想，打破部門壁壘，加強業(yè)務(wù)、財務(wù)、內(nèi)控人員之間多層次的交流與溝通，避免信息孤島的出現(xiàn)；在具體業(yè)務(wù)推動上，建議以全面預(yù)算管理為切入點，逐步推動業(yè)務(wù)流、財務(wù)流、資金流之間的信息集成，切實將內(nèi)部控制的管理貫穿于經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)行為的每一個重要環(huán)節(jié)。

（二）加大信息化投入，革新現(xiàn)有工作流程

公立醫(yī)院應(yīng)充分重視信息化建設(shè)，按內(nèi)部控制制度的要求，對醫(yī)院現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理和再造，建立符合內(nèi)部控制要求的制度體系，形成規(guī)范化的業(yè)務(wù)流程，并以信息化手段鎖定業(yè)務(wù)實施權(quán)限和步驟。同時，醫(yī)院要實現(xiàn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，包括醫(yī)院內(nèi)、外各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的對接與數(shù)據(jù)共享，逐步建立“一次輸入、多次使用、環(huán)環(huán)相扣、互相牽制”的內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。

（三）強化內(nèi)部審計，監(jiān)督內(nèi)控運行

內(nèi)部審計是內(nèi)部控制系統(tǒng)的一個重要環(huán)節(jié)，也是加強內(nèi)部控制的一個重要手段。公立醫(yī)院應(yīng)建立由內(nèi)部審計部門牽頭組織的內(nèi)部控制評價體系，發(fā)揮內(nèi)部審計的專業(yè)性和獨立性，鼓勵內(nèi)審人員在業(yè)財融合的基礎(chǔ)上以業(yè)務(wù)審計為主要評價手段，結(jié)合財務(wù)報表分析，將專項監(jiān)督和日常監(jiān)督相結(jié)合，加強風(fēng)險防控，推動形成制衡有效、運行順暢的內(nèi)部控制系統(tǒng)。

四、健全和完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的一個重要構(gòu)成，其內(nèi)部控制整體水平的提升，還需要依靠上級部門的領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌與支持。

（一）建立一套符合公立醫(yī)院管理需求的內(nèi)控評價指標(biāo)體系

現(xiàn)行的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中對于內(nèi)部控制評價指標(biāo)評分體系的設(shè)計，已不能完全符合公立醫(yī)院的管理需求。建議上級部門從醫(yī)院實際出發(fā)，建立一套具有行業(yè)特色的內(nèi)控評價指標(biāo)體系，并將“科研經(jīng)費”、“后勤外包”等重點風(fēng)險領(lǐng)域納入其中，使得公立醫(yī)院的內(nèi)控評價工作能夠有的放矢，更加精準(zhǔn)。

（二）統(tǒng)一部署信息化建設(shè)，實施動態(tài)監(jiān)控

各公立醫(yī)院在實施內(nèi)控建設(shè)與評價的信息化工程時，往往以現(xiàn)有信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，各行其道，導(dǎo)致上級部門在進(jìn)行管理時無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且對于內(nèi)控缺陷的跟蹤存在滯后性。建議上級部門針對內(nèi)控相關(guān)業(yè)務(wù)統(tǒng)一部署信息化建設(shè)，明確風(fēng)控標(biāo)準(zhǔn)，實施動態(tài)監(jiān)控，實現(xiàn)無死角的實時監(jiān)督。

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（作者單位：北京清華長庚醫(yī)院）