廖文成 李優(yōu)苼 張焱 林峰 徐開鑫 吳檢發(fā) 張國璽

1江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 341100 江西贛州

對于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，通常采用一期或多期PCNL。一期單通道PCNL一般很難將結(jié)石完全清除干凈，而采取多通道取石容易發(fā)生腎穿刺通道出血、腎損傷等并發(fā)癥。即使分期多通道PCNL，與通道平行盞或成銳角盞內(nèi)的結(jié)石也很難清除干凈，且容易引起出血等并發(fā)癥。我院自2016年9月起，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合軟性輸尿管鏡 (retrograde intrarenal surgery, RIRS)治療復(fù)雜性腎結(jié)石一期PCNL后殘石16例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年9月～2017年8月，對我院施行一期PCNL術(shù)后有結(jié)石殘留的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，于術(shù)后第7天按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇實施斜仰截石位PCNL聯(lián)合RIRS手術(shù)(雙鏡聯(lián)合組)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)查KUB發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留；②尿培養(yǎng)陰性

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)輸尿管狹窄；②合并嚴(yán)重尿路感染或膿腎。

雙鏡聯(lián)合組16例，其中男7例，女9例，年齡27～71歲，平均53.56歲。BMI為17.4～24.7 kg/m2，平均20.79 kg/m2。一期PCNL前均行泌尿系B超，雙腎CT平掃、IVU等檢查確診為鹿角形腎結(jié)石，左側(cè)7例，右側(cè)9例，結(jié)石最大直經(jīng)3.13～8.00 cm，平均4.22 cm，其中輕度積水5例，中度積水6例，重度積水5例，腎功能正常。一期PCNL前合并尿路感染患者8例，均使用敏感抗生素治療至尿培養(yǎng)陰性，一期PCNL后復(fù)查KUB，發(fā)現(xiàn)殘石位于上盞3例，中盞3例，下盞6例，中、下盞3例，上、中、下盞1例，殘留結(jié)石最大直徑0.64～3.39 cm，平均1.49 cm。

PCNL組16例，其中男8例，女8例，年齡23～76歲，平均56.63歲。BMI為15.7～23.2 kg/m2，平均20.08 kg/m2，與雙鏡聯(lián)合組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.458)。一期PCNL術(shù)前均行泌尿系B超，雙腎CT平掃、靜脈尿路造影等檢查確診為鹿角形腎結(jié)石，左側(cè)6例，右側(cè)10例，結(jié)石最大直經(jīng)2.61～5.98cm，平均3.72cm，其中中度積水5例，輕度積水3例，重度積水8例,腎功能正常。殘留結(jié)石最大直徑0.79～2.32 cm，平均1.41 cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.696)。

1.2 手術(shù)方法

雙鏡聯(lián)合組采用腰硬聯(lián)合或氣管插管全麻，患者斜仰截石位(圖1)。常規(guī)消毒后顯露患側(cè)經(jīng)皮腎通道和會陰部。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，拔除輸尿管雙J管，輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F14軟性輸尿管鏡工作鞘，經(jīng)腎造瘺管置入斑馬導(dǎo)絲后拔除腎造瘺管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F18Peer-away鞘。插入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，檢查腎盂及各腎盞，將所見結(jié)石使用鈥激光擊碎后沖出，鈥激光頻率20 Hz，能量1.8～2.0 J。術(shù)中B超檢查若仍有結(jié)石殘留，硬性輸尿管鏡無法尋及時，經(jīng)輸尿管內(nèi)留置的工作鞘插入軟性輸尿管鏡，鏡檢各腎盂腎盞，尋及殘石。使用200 μm鈥激光光纖碎石，鈥激光頻率20 Hz，能量0.8～1.0 J。將結(jié)石碎塊通過經(jīng)皮腎通道沖出，留置F5雙J管及腎造瘺管，留置尿管。PCNL組采用腰硬聯(lián)合或氣管插管全麻，患者俯臥位，自原通道置入F18Peer-away鞘，將所見結(jié)石使用鈥激光擊碎后沖出，留置F5雙J管及腎造瘺管，留置尿管。術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片。

圖1 斜仰截石體位

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組所有手術(shù)均順利完成。術(shù)中、術(shù)后無大出血、感染性休克、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雙鏡聯(lián)合組無石率(stone free rate, SFR)93.8%(15/16)顯著高于PCNL組31.3%(5/16)(P<0.05)。雙鏡聯(lián)合組平均手術(shù)時間81.44(50～125)min與PCNL組75.94(45～120)min、雙鏡聯(lián)合組術(shù)后平均血紅蛋白116.5(85～148)g/L與術(shù)前124.5(90～160)g/L、PCNL組術(shù)后平均血紅蛋白107.4(76～128)g/L與術(shù)前117.7(79～151)g/L、雙鏡聯(lián)合組平均住院時間13.5(12～15)d與PCNL組13(10～16)d相比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙鏡聯(lián)合組1例殘留結(jié)石于術(shù)后第2天行ESWL治療，1個月后行KUB檢查未見殘石。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石一直是泌尿外科治療的難點。近年來，PCNL已成為治療鹿角形或多發(fā)腎盞結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1, 2]。既往術(shù)者多采用一期或多期多通道取石，以提高無石率。多通道PCNL最大的缺點在于其對腎臟的損傷和出血風(fēng)險大，而且，仍然有個別平行腎盞存在結(jié)石殘留問題[3, 4]。對于單通道PCNL而言，一期手術(shù)很難將復(fù)雜性結(jié)石清除干凈。PCNL——ESWL——PCNL的“三明治”療法有助于復(fù)雜性腎結(jié)石的清除，但對質(zhì)地較硬的腎結(jié)石而言，ESWL碎石效率較低，且無法將結(jié)石碎屑從腎小盞沖到腎盂內(nèi)，清除結(jié)石仍存在困難[5]。

近年來，隨著RIRS技術(shù)的推廣和應(yīng)用，部分學(xué)者開始聯(lián)合PCNL和RIRS 兩項技術(shù)處理復(fù)雜性腎結(jié)石[6～9]。即采用RIRS找到PCNL無法尋及的結(jié)石，并將其擊碎后沖至腎盂，再自PCNL通道沖出體外。該法充分結(jié)合了PCNL直接清除結(jié)石和RIRS可彎曲性的優(yōu)勢，既減少了因多通道所致出血風(fēng)險，又提高了結(jié)石的清除率，為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供了新的選擇。另外，由于PCNL通道的持續(xù)引流作用，大大降低了RIRS操作所致的腎盂內(nèi)高壓，減少了尿源性膿毒血癥的發(fā)生[7, 8]。

我們采用PCNL聯(lián)合RIRS治療一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石，患者術(shù)前、術(shù)后平均血紅蛋白無顯著變化，術(shù)中出血量較少；二期碎石治療后SFR達93.8%，顯著高于單純PCNL組，且較文獻提到的多通道一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最終SFR(82.6%)高[10]，這從某種程度上說明該術(shù)式治療復(fù)雜性腎結(jié)石一期PCNL術(shù)后殘石安全、高效。

本組患者采用斜仰截石位。該體位具有以下優(yōu)勢：①對患者呼吸和循環(huán)影響小，患者耐受好。②可以上下聯(lián)動操作，同時完成PCNL和RIRS，不用更換體位、重新消毒，較少了手術(shù)時間。③不重復(fù)搬動患者，便于術(shù)中麻醉管理。④便于腎盞內(nèi)結(jié)石沖至腎盂內(nèi)，并從PCNL通道沖出體外。⑤若需改開放手術(shù)，不用更換體位。

對于腎盂口和輸尿管上段直徑0.6～1.0 cm、停留時間較短的結(jié)石，治療首選ESWL[11, 12]。本組1例雙鏡聯(lián)合碎石患者，術(shù)后第2天行KUB檢查發(fā)現(xiàn)仍有直徑為0.7 cm的結(jié)石位于腎盂出口，隨即行ESWL治療， 1個月后復(fù)查KUB發(fā)現(xiàn)腎盂殘留結(jié)石已排凈。

對于一期PCNL術(shù)后殘石患者何時行雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：PCNL術(shù)后7～12 d經(jīng)皮腎通道瘺管已基本形成，此時再次行手術(shù)，通道出血少，視野清晰，有利于尋找結(jié)石，術(shù)后無石率高[13, 14]。本研究雙鏡聯(lián)合組16例患者，均于術(shù)后第7天施行手術(shù)，術(shù)中未見明顯出血，手術(shù)視野清晰。

由于我們在行一期PCNL手術(shù)時，常常采用俯臥位，在實施二期PCNL聯(lián)合RIRS處理PCNL術(shù)后殘石時采用斜仰截石位，利用該體位實施PCNL，在初始2～3例操作過程中會不適應(yīng)，因此我們采用逆行置入法插入軟性輸尿管鏡，即通過患側(cè)輸尿管內(nèi)的軟性輸尿管鏡工作鞘逆行插入軟性輸尿管鏡至腎盂，該操作既順應(yīng)了腎臟集合系統(tǒng)的放射狀排列，便于軟鏡操作及觀察各盞，且結(jié)石碎屑因該體位所致重力作用容易通過經(jīng)皮腎通道沖出。另外，一期PCNL術(shù)后雙J管的留置，有助于RIRS操作時軟鏡工作鞘的置入。

總之，斜仰截石位PCNL聯(lián)合RIRS治療PCNL術(shù)后殘石，具有穿刺通道少，創(chuàng)傷小，安全性和無石率高的優(yōu)點，值得臨床選用。

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