張蓉

[摘要]目的：探討微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)用于下頜阻生智齒拔除的臨床效果。方法：選取2015年3月-2017年7月在筆者科室就診，需拔除下頜低位阻生智齒的112例患者為研究對象，按手術(shù)方式不同分為實驗組和對照組，每組56例。實驗組行微創(chuàng)拔牙術(shù)，對照組行傳統(tǒng)拔牙術(shù)，分析比較兩組的手術(shù)效果、并發(fā)癥、患者畏懼率和滿意度情況。結(jié)果：實驗組和對照組的手術(shù)時間分別為（19.0±7.2）min和（40.0±10.5）min，存在顯著性差異（P<0.05）。實驗組術(shù)后疼痛、腫脹和張口受限程度顯著輕于對照組（P<0.05），術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、畏懼率明顯低于對照組，且實驗組患者滿意度高，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)用于下頜低位阻生智齒臨床效果顯著，并發(fā)癥少，對患者心理影響小。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)拔牙術(shù)；傳統(tǒng)拔牙術(shù)；拔牙；阻生牙；下頜第三磨牙

[中圖分類號]R783.5 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0091-03

Application of Minimally Invasive Extraction in the Removal of Impacted Mandibular Third Molars

ZHANG Rong

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，General Hospital of Xinjiang Military Command，Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical application of minimally invasive extraction in the removal of impacted mandibular third molars. Methods 112 patients with impacted mandibular third molars were equally divided into two groups. Patients in the experimental group were treated with minimally invasive extraction， while patients in the control group were treated with traditional method. The operation time， the incidence rate of intraoperative and postoperative complications， and dental fear rate were compared between the two groups. Results The operation time was （19.0±7.2） min in the experimental group， significantly shorter than that in the control group， which was （40.0±10.5） min （P<0.05）.Not only the incidence of moderate or severe pain，the degree of mouth opening after surgery was significantly lower in the experimental group than that of the control group， but also the intraoperative complications， postoperative complications and dental fear rate in the experimental group were lower than the control （P<0.05）. Conclusion The results demonstrated that minimally invasive extraction in the removal of impacted mandibular third molars could give better results than conventional osteotomy method.

Key words： minimally invasive extraction； traditional extraction； tooth extraction； impacted teeth； mandibular third molar

下頜智齒阻生常常導(dǎo)致冠周炎、齲齒、牙源性囊腫以及鄰牙病變等，因此，臨床上一致主張早期拔除下頜阻生智齒[1]。傳統(tǒng)的錘鑿劈冠拔除方法，由于創(chuàng)傷大會使患者產(chǎn)生畏懼心理，帶來劇烈疼痛，并引起面部腫脹等反應(yīng)[2]。尤其是拔除下頜低位完全骨埋伏阻生牙時，由于操作空間狹小局限，手術(shù)難度大，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著科技的快速發(fā)展，微創(chuàng)拔牙技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)拔牙采用45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割鉆，先分開牙體，去除硬組織阻力，再利用微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜，擠壓牙槽骨拔除牙體，從而減少了周圍硬軟組織損傷，減輕了患者的恐懼和疼痛不適。本研究通過回顧性資料分析，評估微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)用于112例駐疆部隊?wèi)?zhàn)士下頜阻生智齒拔除的臨床效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年3月-2017年7月在筆者科室就診，需拔除下頜低位阻生齒的116例戰(zhàn)士作為研究對象，均為男性，均無拔牙禁忌證，將其隨機分為兩組。實驗組：56例，采用微創(chuàng)拔牙器械拔除下頜低位阻生齒，年齡18～28歲，平均年齡（23±2.25）歲；對照組：56例，采用傳統(tǒng)的拔牙器械及錘鑿劈冠法拔除阻生齒，年齡19～30歲，平均年齡（24±3.17）歲。兩組患者在性別、年齡和阻生程度上無差異，具有可比性，見表1。

低位阻生診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：曲面斷層片顯示，阻生牙牙冠最高點低于第二磨牙的牙頸線。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者愿意配合本研究，經(jīng)知情同意和風(fēng)險告知而納入研究，并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比 [例（%），x?±s]

組別 例數(shù) 年齡 阻生類型

近中阻生 垂直阻生 水平阻生

實驗組 56 23.00±2.25 19（33.93） 12（21.43） 25（44.64）

對照組 56 24.00±3.17 22（39.29） 11（19.64） 23（41.07）

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)拍攝曲面斷層片，對阻生牙位置、方向、根尖情況、下頜神經(jīng)管位置等進行觀察并分析阻力。兩組均以2%利多卡因行下頜神經(jīng)阻滯麻醉。實驗組行微創(chuàng)拔牙，選用反角高速渦輪機頭和專用外科長裂鉆，去除牙體表面覆蓋的骨組織，根據(jù)阻力情況磨切智齒，然后使用微創(chuàng)拔牙刀，插入牙槽骨與患牙之間，切斷牙周膜，拔除患牙；對照組行傳統(tǒng)錘鑿劈冠法，使用骨鑿去除牙齒表面骨質(zhì)，然后以劈冠器解除牙體阻力，最后插入牙挺錘擊增隙后拔除患牙。手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，術(shù)后均口服抗生素3d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時間：手術(shù)時間從麻醉起效后，自分離牙齦開始計時，至縫合創(chuàng)口咬合棉球時結(jié)束。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度：采用VRS評估法[4]評定，“0”表示無痛；“1”表示疼痛輕微，完全可以忍受；“2”表示疼痛明顯，不能忍受需服用鎮(zhèn)痛藥；“3”表示疼痛劇烈，使用鎮(zhèn)痛藥仍難以忍受，嚴(yán)重影響飲食睡眠。

1.3.3 腫脹程度：“0”表示無腫脹；“1”表示術(shù)后面部輕微腫脹；“2”表示術(shù)后腫脹明顯，面部兩側(cè)不對稱。

1.3.4 張口受限程度：“0”表示無張口受限；“1”表示輕度張口受限，張口度為2～2.5cm；“2”表示中度張口受限，張口度1～2cm；“3”表示重度張口受限，張口度小于1cm。

1.3.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)中鄰牙損傷、舌側(cè)骨板斷裂、下頜骨骨折、斷根進入頜面部間隙等并發(fā)癥的發(fā)生，并統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木、干槽癥等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.6 手術(shù)滿意度和畏懼率分析：術(shù)后調(diào)查了解患者滿意度，手術(shù)滿意度分為接受、基本接受和難以接受?；颊咴诎窝肋^程中的畏懼程度，采用面部表情分級法評價[5]，5級評分標(biāo)準(zhǔn)為“沒有、較輕、中度、較重、嚴(yán)重”，1～2分為不畏懼，3分為不確定，4～5分為畏懼。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS18.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Person確切概率法的χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果：實驗組手術(shù)時間平均（19.0±7.2）min，明顯少于對照組（40.0±10.5）min，手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，實驗組手術(shù)后疼痛、腫脹及張口受限反應(yīng)程度也明顯輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.2 并發(fā)癥：手術(shù)中，實驗組發(fā)生3例牙根折斷，1例鄰牙松動，1例舌側(cè)骨板斷裂；對照組發(fā)生8例牙根折斷，4例鄰牙松動，6例舌側(cè)骨板斷裂，1例下頜骨骨折，斷根進入翼下頜間隙和舌下間隙各1例。術(shù)后，實驗組無干槽癥發(fā)生，5例出現(xiàn)下唇麻木；對照組1例發(fā)生干槽癥，12例出現(xiàn)下唇麻木。實驗組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 畏懼率和滿意度分析：實驗組畏懼率低于對照組，滿意度明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

下頜智齒阻生常發(fā)生于年輕人，資料顯示我國16～25歲智齒萌出人群中，約44%存在阻生牙[6]。入伍戰(zhàn)士年齡集中在18～25歲，正值智齒萌出的高峰期。當(dāng)全身抵抗力下降，局部細菌毒力增強時可引起冠周炎的急性發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)展為頜面部間隙感染，出現(xiàn)面部腫痛、張口受限和發(fā)熱等癥狀，直接影響軍隊?wèi)?zhàn)斗力。駐疆部隊?wèi)?zhàn)士維穩(wěn)執(zhí)勤任務(wù)繁重，訓(xùn)練強度大，應(yīng)選擇安全有效的拔牙方式，及時拔除下頜阻生智齒，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床通用的阻生牙拔除手術(shù)步驟包括：切開、翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根、拔除患牙、清理牙槽窩、縫合傷口。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是以杠桿原理和楔力原理為基礎(chǔ)，使用骨錘、骨鑿、劈冠器等器械，利用沖擊力進行去骨、增隙、分牙和分根，使阻生牙松動[7]。首先使用骨鑿，逐步去除骨阻力；然后使用劈冠器，將牙冠部分劈開以解除鄰牙阻力，或劈開分根解除牙根阻力；最后使用牙挺增隙，利用杠桿力量拔除牙齒。去骨、增隙、分牙和分根的操作過程中，需要利用沖擊力不斷的錘擊，由于創(chuàng)傷大，操作暴力程度高，容易使患者產(chǎn)生極大畏懼感。尤其是低位阻生牙位置深在隱蔽，手術(shù)難度大，受到鄰牙的阻擋，視野不開闊，骨鑿的放置位置、角度和力量大小難以控制。如劈冠失敗，可能增加拔牙時間和創(chuàng)傷。劈牙操作不當(dāng)，甚至導(dǎo)致斷根進入翼下頜間隙、舌下間隙或下牙槽神經(jīng)管內(nèi)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致下頜骨骨折。

目前，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)滲入到醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，自20世紀(jì)50年代，有學(xué)者[8]將渦輪機應(yīng)用于阻生牙的拔除，開創(chuàng)了微動力系統(tǒng)拔牙的新方法。微創(chuàng)拔牙技術(shù)[9-10]，利用45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割鉆，先去除阻生牙的近中阻力和骨阻力，對多根牙分根，再使用微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜，擠壓牙槽骨拔除牙體，從而盡量保存骨組織，實現(xiàn)零敲擊、小創(chuàng)傷理念，使得拔牙過程中對患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化。

微創(chuàng)技術(shù)在阻生牙拔除術(shù)中的應(yīng)用已有較多報道[11-13]，本研究在拔除下頜低位阻生牙時，與傳統(tǒng)錘鑿劈冠法相比較，微創(chuàng)拔牙技術(shù)具有明顯優(yōu)勢：①手術(shù)時間短：本研究中，實驗組手術(shù)時間平均（19.0±7.2）min，對照組為（40.0±10.5）min。研究表明，應(yīng)用微創(chuàng)拔牙器械能夠使切割力的方向、大小得到精確控制，使得拔除下頜低位阻生智齒的手術(shù)難度降低，手術(shù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②組織創(chuàng)傷?。罕狙芯恐校瑐鹘y(tǒng)的錘鑿拔牙方式去骨較多，手術(shù)過程中強力操作，容易造成周圍軟硬組織不同程度的損傷，術(shù)后引起疼痛、腫脹、張口受限等反應(yīng)程度明顯重于微創(chuàng)拔牙組；③術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥減少：本研究中，由于微創(chuàng)器械和微創(chuàng)理念的運用，術(shù)中發(fā)生如斷根、鄰牙松動、舌側(cè)骨板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。實驗組術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木5例，無干槽癥，對照組12例術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木，干槽癥2例，實驗組術(shù)后并發(fā)癥也少于對照組；④有效降低心理畏懼感，易被患者接受：本研究中，微創(chuàng)拔牙法采用旋轉(zhuǎn)切割磨削的微創(chuàng)技術(shù)去除阻力，幾乎不需錘擊，不使用暴力敲擊和挺翹動作，沒有較大震動、沖擊力和錘鑿揮舞的場景，患者更愿意接受，畏懼率較對照組明顯下降。

綜上所述，在下頜低位阻生智齒拔除術(shù)中，微創(chuàng)拔牙技術(shù)能有效縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，減輕患者的恐懼和疼痛。

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