費(fèi)楊虹虹 駱葉 張旭東

[摘要]肉毒毒素作為一種神經(jīng)制劑，在醫(yī)療美容領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用。正確評(píng)價(jià)肉毒毒素的治療效果，對(duì)于指導(dǎo)肉毒毒素的用藥具有重要意義。本文就目前文獻(xiàn)中肉毒毒素的評(píng)價(jià)指標(biāo)及特點(diǎn)進(jìn)行綜述。肉毒毒素的評(píng)價(jià)主要圍繞其有效性和安全性展開(kāi)，有效性評(píng)價(jià)包括主觀指標(biāo)（如滿意度評(píng)分/患者報(bào)告量表/第三方評(píng)價(jià)量表等）及客觀指標(biāo)；同時(shí)將逐一介紹這些評(píng)價(jià)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，并重點(diǎn)提出將保留率作為評(píng)價(jià)肉毒素治療的有效性指標(biāo)及其目前研究狀況、特點(diǎn)和進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；有效性；安全性；保留率

[中圖分類號(hào)]R392.33 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0141-03

A Review of Current Parametersand Retention Rate in Assessing Therapeutic Effect of Botulinum Toxin-Afor Aesthetic Procedures

FEIYANG Hong-hong1，LUO Ye2，ZHANG Xu-dong1

（1.Department of Aesthetic and Plastic Surgery， PLA 117 Hospital， Hangzhou 310000， Zhejiang，China； 2. Public Affairs-Chinese Botulinum Neurotoxin Research Institute， Hangzhou 310000， Zhejiang，China）

Abstract： Botulinum toxin-A is one type of neurotoxin， and has been widely used in medical aesthetics. Therefore it is important to accurately assess the clinical effect of botulinum toxin-A. Here we reviewed current parameters assessing the effect of Botulinum toxin-A in literature： efficacy and safety The efficacy of BTX-A injection is measured in manyways， including subjective questionnaires （e.g. patients personalsatisfaction scale/Patient-reported outcomes/subjective scales）and objective parameters. Here we will discuss in details the pros and cons of these assessment systems. Further we will introduce the use of retention rate as an objective parameter in assessingthe therapeutic effect of Botulinum toxin-A， with focus on its current use， featuresand development.

Key words： botulinum toxin-a； effecacy； safety； retention rate

肉毒毒素是一種肉毒桿菌分泌的毒性蛋白質(zhì)，它能作用于人體膽堿能系統(tǒng)，抑制其靶器官發(fā)揮功能[1]。因其作用特點(diǎn)，目前肉毒毒素被廣泛應(yīng)用于臨床治療和醫(yī)療美容領(lǐng)域。資料顯示，2016年全球肉毒毒素市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到3.6億美元，預(yù)計(jì)將以年復(fù)合增長(zhǎng)率9%的速度逐年增長(zhǎng)，具有巨大的商業(yè)價(jià)值。因此，正確評(píng)價(jià)肉毒毒素的治療效果，對(duì)于指導(dǎo)肉毒毒素的臨床應(yīng)用具有十分重要的意義。本文就肉毒毒素的評(píng)價(jià)方法、特點(diǎn)做一總結(jié)，并提出保留率作為肉毒毒素療效評(píng)價(jià)的一項(xiàng)有利工具。

1 藥物評(píng)價(jià)方法與肉毒毒素評(píng)價(jià)特點(diǎn)

1.1 通用藥物治療評(píng)價(jià)方法：對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)有許多指標(biāo)，通用的指標(biāo)包括藥代動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)和藥效動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)。在藥代動(dòng)力學(xué)方面，臨床通常使用生物利用度（F）、分布容量（Vd）、半衰期（t1/2）及清除率（CL）等四個(gè)指標(biāo)分別代表藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程；在藥效動(dòng)力學(xué)方面，使用藥物受體結(jié)合率、藥物有效性、藥物作用強(qiáng)度、藥物毒性等指標(biāo)代表藥物對(duì)人體的作用情況。

1.2 肉毒毒素的特性與評(píng)價(jià)特點(diǎn)：肉毒毒素是一種神經(jīng)毒性制劑，它通過(guò)阻斷神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與自主神經(jīng)的對(duì)稱下行弛緩性癱瘓，麻痹膽堿能支配區(qū)肌肉和骨骼肌。目前，在我國(guó)上市的肉毒毒素制劑有兩種，分別為美國(guó)艾爾建公司生產(chǎn)和銷售的注射用A型肉毒毒素保妥適（Botox）與蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素-衡力。

藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)：對(duì)比兩種藥物的說(shuō)明可知，肉毒毒素在推薦劑量范圍內(nèi)，經(jīng)肌肉或皮內(nèi)注射后不會(huì)在外周血液中存在可測(cè)量的水平，且不會(huì)對(duì)全身形成明顯的遠(yuǎn)期臨床效應(yīng)。因此，藥代動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)不適用于評(píng)價(jià)肉毒毒素；藥效動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)：對(duì)肉毒毒素相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行搜尋，筆者發(fā)現(xiàn)目前評(píng)價(jià)肉毒毒素治療主要圍繞著藥效動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，其中主要指標(biāo)有兩個(gè)：藥物有效性和安全性。藥物有效性即治療的效果，而安全性則圍繞著藥物副作用，不同文獻(xiàn)對(duì)于肉毒毒素藥物有效性的評(píng)價(jià)采用不同的方法。以下，筆者簡(jiǎn)要總結(jié)了目前有效性相關(guān)的評(píng)價(jià)體系及各體系的優(yōu)缺點(diǎn)。

2 肉毒毒素有效性評(píng)價(jià)方法

目前，關(guān)于肉毒毒素的治療與美容作用的相關(guān)研究層出不窮，有趣的是，在評(píng)價(jià)肉毒毒素的治療效果時(shí)，卻似乎找不到一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）在2014年發(fā)布了肉毒毒素藥物生產(chǎn)與臨床試驗(yàn)指南，它指出：評(píng)價(jià)肉毒毒素制劑是否有效，應(yīng)在對(duì)應(yīng)肌肉處于最大收縮狀態(tài)時(shí)測(cè)量肉毒毒素的肌肉麻痹性。同時(shí)藥物治療成功應(yīng)被定義為：同時(shí)滿足專家和患者兩個(gè)方面的評(píng)價(jià)，才可反映藥物治療的臨床顯著性[2]。Glogau等[3]指出這樣的評(píng)價(jià)方法過(guò)于嚴(yán)格，容易導(dǎo)致過(guò)量治療和肌肉僵硬。由于觀念的演變和治療經(jīng)驗(yàn)的逐漸累積，和傳統(tǒng)的觀念不同，現(xiàn)在人們更為推崇“自然的臉”，即適度的減齡與改善，而不是“僵硬的臉”。這樣微妙的定義很難被客觀指標(biāo)簡(jiǎn)單描述，因此，若干文獻(xiàn)使用治療“滿意度”評(píng)價(jià)肉毒毒素治療效果的有效性。

2.1 滿意度評(píng)價(jià)：滿意度是評(píng)價(jià)肉毒毒素治療有效性的一項(xiàng)指標(biāo)，目前被較為廣泛地應(yīng)用。Ching等[4]認(rèn)為，患者的滿意和好的自我評(píng)價(jià)是美容操作最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，患者是否滿意意味著他是否可能繼續(xù)治療及是否可能將該治療推薦給他人。文獻(xiàn)中有關(guān)滿意度評(píng)價(jià)的體系頗多。一些調(diào)查要求患者對(duì)于治療滿意程度進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)分，將不滿意到滿意的區(qū)間分為3分、4分、5分、7分、10分不等[5]。然而，即使都是5分制評(píng)分，不同研究對(duì)5分的定義也不同。舉例來(lái)說(shuō)：Ellis等[6]的研究中采用5分制的滿意度量表，定義為1分無(wú)變化，5分非常滿意。而Grimes等[7]的研究中，1分為非常不滿，5分非常滿意。

滿意度評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)在于調(diào)查便捷且易于統(tǒng)計(jì)，也在一定程度上反映了治療的有效性。同時(shí)它的缺點(diǎn)也很明顯：首先，目前沒(méi)有統(tǒng)一的分制和定義，高度異質(zhì)性使得不同研究之間難以橫向比較；再者，滿意度評(píng)分為一項(xiàng)主觀評(píng)分，它受到患者自我認(rèn)知、治療部位、治療結(jié)果、治療過(guò)程及醫(yī)師技術(shù)等方面的影響，難以作為治療的唯一評(píng)價(jià)。

另有一些文獻(xiàn)使用了患者報(bào)告調(diào)查表，如面部皺紋結(jié)果調(diào)查（FLO）[8]、年齡自我認(rèn)知調(diào)查（SPA）[9]等。FLO量表要求患者根據(jù)自身皺紋的嚴(yán)重程度對(duì)面部不同部位分別進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)部位皆采用11分制（0分沒(méi)有皺紋，10分非常顯著）；SPA調(diào)查則為單項(xiàng)問(wèn)題，要求患者回答自身形象和實(shí)際年齡有無(wú)差異（年輕于實(shí)際年齡，符合實(shí)際年齡，老于實(shí)際年齡）。這些調(diào)查表從不同方面了解患者對(duì)于治療效果的認(rèn)識(shí)，包括青春程度、吸引力程度、自信度等正面心理影響，能側(cè)面反映患者的滿意度。其優(yōu)點(diǎn)是統(tǒng)一，能在不同研究之間橫向比較，其缺點(diǎn)與滿意度評(píng)分相似，結(jié)果根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者宣教的不同，受到患者對(duì)于量表的認(rèn)知程度等影響。Fagien等[5]指出，患者的滿意評(píng)分會(huì)隨著調(diào)查時(shí)間波動(dòng)，這可能與患者對(duì)于操作的熟悉程度、成本及副作用或患者的期望等有關(guān)。因此，滿意度是一個(gè)綜合卻模糊的指標(biāo)，它受到多種因素影響且缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)：另有一些量表被用于評(píng)價(jià)美容治療的有效性：包括皺紋嚴(yán)重程度評(píng)分（WSRS）、全球美容改善評(píng)分（GAIS）、中面部容積評(píng)分（MMVS）等。WSRS是一個(gè)基于結(jié)果的5分制評(píng)分體系，它與治療前后無(wú)關(guān)，評(píng)價(jià)者單純基于患者現(xiàn)有狀況給出評(píng)分，它一開(kāi)始被用于評(píng)價(jià)鼻唇溝的嚴(yán)重程度，后被用于評(píng)價(jià)面部皺紋[10]。GAIS是一個(gè)基于治療的評(píng)分，同樣為5分制，用于評(píng)價(jià)治療前后的改善效果[11]。這些評(píng)分可以由患者自身給出，但通常由客觀的第三方給出。相對(duì)前面所述的評(píng)價(jià)體系，第三方的評(píng)價(jià)更加客觀地展示治療效果，同時(shí)它也要求評(píng)價(jià)者對(duì)于評(píng)分本身熟練掌握，擁有相對(duì)適中的寬嚴(yán)程度和較好的自身一致性。因此，受到評(píng)價(jià)者判斷的主觀影響。Hersant等[12]曾總結(jié)了一些美容治療的客觀評(píng)價(jià)方法，包括使用組織學(xué)切片檢查、皮膚彈性測(cè)試、皮膚機(jī)械功能測(cè)試、皮膚鏡檢查等。這些方法的優(yōu)點(diǎn)在于數(shù)據(jù)客觀可靠，缺點(diǎn)是組織學(xué)檢查的有創(chuàng)性大大限制了它的使用范圍，其他檢查需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)的儀器，且對(duì)于肉毒毒素治療評(píng)價(jià)尚缺乏測(cè)量指標(biāo)，因此，是否適用于評(píng)價(jià)肉毒毒素的治療效果仍未可知。

3 保留率評(píng)價(jià)

保留率的概念來(lái)源于市場(chǎng)分析，它指顧客對(duì)于產(chǎn)品的忠誠(chéng)度，后被逐漸擴(kuò)展至各個(gè)領(lǐng)域。它與滿意度既有聯(lián)系又有區(qū)別：首先滿意是保留的基礎(chǔ)，兩者有直接相關(guān)性；滿意且忠誠(chéng)的用戶才是穩(wěn)定的用戶；另一方面，滿意度側(cè)重用戶過(guò)去的經(jīng)歷和想法，僅反映過(guò)去的行為；忠誠(chéng)度卻可以預(yù)測(cè)未來(lái)的消費(fèi)行為趨勢(shì)。在經(jīng)濟(jì)學(xué)上，維持老客戶比發(fā)展新客戶的成本低得多，因此，研究保留率具有非常重要的意義。在醫(yī)療領(lǐng)域，保留率定義為患者初次接受某一治療后，再次接受該治療的比例。與滿意度評(píng)價(jià)相似，它是一項(xiàng)評(píng)價(jià)治療有效性的綜合指標(biāo)。不同的是，它作為一項(xiàng)客觀指標(biāo)，直接反映了患者對(duì)于治療的認(rèn)可程度，不受滿意度的波動(dòng)性影響，且可預(yù)測(cè)未來(lái)的客戶趨勢(shì)?；谝陨系挠懻撘阎獫M意度作為有效性評(píng)價(jià)的主觀性和局限性。因此，筆者提出，可以將保留率作為評(píng)價(jià)肉毒毒素治療有效性的另一項(xiàng)指標(biāo)。

3.1 使用保留率評(píng)價(jià)的價(jià)值與意義：目前，保留率已作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)用于神經(jīng)科學(xué)、風(fēng)濕免疫學(xué)等領(lǐng)域的藥物評(píng)價(jià)。Lhatoo等[13]研究了托吡酯治療慢性癲癇的保留率，認(rèn)為保留率能夠同時(shí)反映藥物的有效性與安全性，是一項(xiàng)良好的綜合指標(biāo)。Favalli等[14]也研究了免疫抑制劑治療炎癥性關(guān)節(jié)炎的保留率等。

3.2 對(duì)肉毒毒素進(jìn)行保留率評(píng)價(jià)：根據(jù)中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)（ISAPS）在其網(wǎng)站發(fā)布的 2016全球醫(yī)美大數(shù)據(jù)，美國(guó)在全球醫(yī)療美容市場(chǎng)占有率為17.9%，排名第一；巴西為醫(yī)療美容市場(chǎng)第二大國(guó)家，占有率為10%；在美容項(xiàng)目中，非手術(shù)類項(xiàng)目占比大于60%，在這些項(xiàng)目中，肉毒毒素和填充劑注射占比最高，是目前的行業(yè)熱點(diǎn)。與慢性疾病的治療相似，肉毒毒素的治療也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的過(guò)程。因此，使用保留率研究肉毒毒素治療效果同樣可以評(píng)價(jià)其有效性和安全性。此外，由于美容治療的特殊性，保留率評(píng)價(jià)更有治療之外的商業(yè)價(jià)值。

3.3 肉毒毒素美容的保留率研究：北美作為肉毒毒素美容消費(fèi)最大的市場(chǎng)，已有數(shù)據(jù)顯示了肉毒毒素美容治療的保留率。Allergen公司報(bào)道顯示在2003年全美保妥適使用保留率為44%[15]，Braun等[16]聯(lián)合加拿大頂尖的54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共1 659份患者數(shù)據(jù)，回顧顯示加拿大地區(qū)2004年肉毒毒素美容治療保留率為57%。White等[15]搜集了其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2002-2004年的肉毒毒素治療數(shù)據(jù)，得出其2002-2003年的保留率為55%。他認(rèn)為，客戶流失的主要原因?yàn)樾Ч催_(dá)到期望（22%）、成本（20%）、持續(xù)時(shí)間短（20%）和忘記繼續(xù)注射（14%）。因此，在增加了2周回訪的干預(yù)后，其2003-2004年的顧客保留率增加至67%。然而，該研究未對(duì)數(shù)據(jù)展開(kāi)具體探討。Braun[16]的調(diào)查顯示，客戶在同一機(jī)構(gòu)治療3次后，其流失率將大大降低。因此，他認(rèn)為前兩次治療是保留客戶，增加保留率的關(guān)鍵。此外，Braun還指出，比起單個(gè)部位治療，全臉治療（多余5個(gè)部位）可以增加客戶的保留率。然而，該文并沒(méi)有就其相關(guān)性做出具體檢驗(yàn)，且未明確指出其多次保留率的計(jì)算方法。Sepehr等[17]研究了其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（加拿大）2006年及2008年60例患者的肉毒毒素治療數(shù)據(jù)，指出其2006年的保留率為70%，2008年為76%。她使用注射位點(diǎn)與劑量反映顧客治療滿意度，指出傳統(tǒng)注射位點(diǎn)（眉間紋、魚(yú)尾紋）仍為主流，抬眉（上外側(cè)眼輪匝?。┖吞峥诮牵ń悼诮羌。┳⑸溆性黾于厔?shì)，高保留率應(yīng)與注射部位的滿意度相關(guān)。然而，由于該研究樣本太小，未能得出有顯著性的數(shù)據(jù)。

3.4 我國(guó)關(guān)于保留率的相關(guān)研究：目前，我國(guó)的保留率治療相關(guān)研究主要集中于神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，楊豐等[18]研究了不同抗癲癇藥物對(duì)新診斷癲癇患者1年保留率。在肉毒毒素的美容和治療領(lǐng)域，尚無(wú)保留率相關(guān)的研究和數(shù)據(jù)。筆者認(rèn)為，研究肉毒毒素在我國(guó)的保留率，可以正面反映我國(guó)肉毒毒素治療的現(xiàn)有情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用肉毒毒素的注射部位、用量、頻次、收費(fèi)等作出指導(dǎo)，并可預(yù)估影響我國(guó)求美者忠誠(chéng)度的相關(guān)因素，具有良好的價(jià)值。

綜上，肉毒毒素作為一種局部治療的藥物，不適用于藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)主要集中于肉毒毒素的有效性，并采用了諸如滿意度評(píng)分等一系列量表。然而，由于量表的主觀性和模糊性，目前沒(méi)有關(guān)于有效性評(píng)價(jià)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。保留率是一項(xiàng)綜合客觀的指標(biāo)，可以同時(shí)反映藥物的有效性和安全性。此外，探討保留率及其相關(guān)因素，可預(yù)測(cè)客戶未來(lái)的消費(fèi)行為，具有良好的研究?jī)r(jià)值。因此，可以將保留率作為評(píng)價(jià)肉毒毒素治療與美容效果的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。

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