李茂玉 張玉芳 熊艷 高錦越 劉元媛

[摘要]目的：探討護(hù)理路徑在門診小切口腋臭手術(shù)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用及效果。方法：以本院2017年1月-2017年10月門診收治的行小切口腋臭手術(shù)患者153例為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，對照組接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組接受護(hù)理路徑模式下的延續(xù)性護(hù)理，比較兩組患者的臨床依從性、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意情況。結(jié)果：觀察組患者依從性、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對門診行小切口腋臭手術(shù)患者圍手術(shù)期實施護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理可有效提高患者依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理路徑；延續(xù)護(hù)理；門診；腋臭

[中圖分類號]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）04-0133-03

Application of Nursing Pathway in Continuous Nursing of Small Incision Osmidrosis Surgery in Outpatient Department

LI Mao-yu，ZHANG Yu-fang，XIONG Yan，GAO Jin-yue，LIU Yuan-yuan

（Department of Medical Cosmetology，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the application and the corresponding effects of conducting nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period. Methods 153 patients who underwent small incision osmidrosis surgery in our hospital from January 2017 to October 2017 were selected as the research subject. All patients were randomly divided into the control group and the observation group. The control group received routine continuing care， and the observation group received continuous nursing under the nursing pathway. The clinical compliance， complications and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The compliance， complication rate and nursing satisfaction score of the observation group were significantly better than those of the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period can effectively improve patient compliance， reduce the incidence of postoperative complications and improve the patient's nursing satisfaction.

Key words： nursing pathway； continuous nursing； outpatient service； axillary osmidrosis

相較于其他腋臭治療手段，小切口腋臭大汗腺剪除術(shù)因其術(shù)后外觀與根治效果優(yōu)勢明顯，被認(rèn)為是目前最優(yōu)的治療方法，但該術(shù)式出血量較多，有皮下血腫可能，有發(fā)生皮膚壞死、瘢痕形成等并發(fā)癥風(fēng)險[1]。其多在門診局麻下完成，術(shù)后居家康復(fù)，家庭護(hù)理水平直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[2]。因此探討科學(xué)有針對性的護(hù)理流程是目前護(hù)理工作者廣泛討論的問題[3-6]。本院于2011年開始通過電話隨訪的方式開展了延續(xù)護(hù)理，但執(zhí)行過程中規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)化等方面不盡如人意[7-8]，因家庭護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥仍時有發(fā)生。臨床護(hù)理路徑是以對服務(wù)對象提供最優(yōu)化照護(hù)為導(dǎo)向的先進(jìn)護(hù)理模式，其采用簡明方式將診療與護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，可確保治療和護(hù)理的連續(xù)性、規(guī)范化，讓患者得到最佳服務(wù)[9-10]。本院于2017年開始將護(hù)理路徑工作模式引入到門診腋臭手術(shù)患者圍手術(shù)期延續(xù)性護(hù)理中，以“循證醫(yī)學(xué)”、“質(zhì)量管理”、“患者為中心”，制訂并實施了小切口腋臭門診手術(shù)延續(xù)護(hù)理路徑，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本次選取2017年1月-2017年10月醫(yī)療美容科收治的行小切口大汗腺剪除法治療腋臭的153例患者為研究對象，年齡最大者54歲，最小者16歲。按隨機數(shù)表法分為對照組76例，觀察組77例。兩組患者排除高血壓、糖尿病、心臟病、精神病、月經(jīng)期等手術(shù)禁忌，剔除再次手術(shù)者，所有患者均符合手術(shù)指征，由相同醫(yī)生，在局部腫脹麻醉下行腋窩橫紋小切口大汗腺剪除腋臭根治術(shù)。兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法：兩組患者均在術(shù)前建立延續(xù)性護(hù)理檔案，常規(guī)收集個人信息，發(fā)放家庭護(hù)理指南，內(nèi)容涵蓋：術(shù)區(qū)制動方法，飲食指導(dǎo)，傷口觀察護(hù)理，復(fù)診計劃，異常情況觀察方法及應(yīng)急措施等。

1.2.1 對照組：接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理。

1.2.1.1 術(shù)前教育：根據(jù)家庭護(hù)理指導(dǎo)單，講解手術(shù)過程，術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，告知患者及家屬；術(shù)后需雙上肢制動，要求患者專人護(hù)理，禁辛辣及活血食物和藥物；術(shù)前沐浴，備寬松易穿脫衣服。

1.2.1.2 延續(xù)護(hù)理：①電話隨訪，術(shù)后次日電話隨訪了解患者情況并指導(dǎo)家庭護(hù)理；②復(fù)診延續(xù)護(hù)理教育、護(hù)理指導(dǎo)，利用患者復(fù)診換藥，了解家庭護(hù)理情況，修正護(hù)理措施；③患者可撥打科室咨詢應(yīng)急電話，咨詢、解決護(hù)理問題。

1.2.2 觀察組：接受護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 建立護(hù)理路徑管理小組：①由主任護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)制訂延續(xù)護(hù)理路徑管理制度，設(shè)計延續(xù)護(hù)理路徑表單，指導(dǎo)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、專題資料收集、質(zhì)量控制、討論分析等；②責(zé)任護(hù)士1人，按照路徑表單實施延續(xù)護(hù)理，收集患者術(shù)前資料，建立患者延續(xù)護(hù)理檔案，對患者及家屬進(jìn)行心理建設(shè)，對各環(huán)節(jié)患者及照護(hù)者手術(shù)相關(guān)知識掌握情況、家庭護(hù)理能力及依從性進(jìn)行評估，發(fā)放家庭護(hù)理路徑指導(dǎo)單，根據(jù)護(hù)理路徑實施延續(xù)護(hù)理，完成相關(guān)資料收集。

1.2.2.2 延續(xù)護(hù)理路徑制定：查閱資料，總結(jié)近3年該手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、家庭護(hù)理、應(yīng)急處理等環(huán)節(jié)對患者并發(fā)癥的影響因素，針對術(shù)前患者準(zhǔn)備、術(shù)前教育、術(shù)中護(hù)理、家庭護(hù)理等環(huán)節(jié)設(shè)置護(hù)理疏漏點及風(fēng)險點，醫(yī)護(hù)一體化制訂腋臭患者圍手術(shù)期延續(xù)護(hù)理路徑表單，見表2。

1.2.2.3 延續(xù)護(hù)理路徑應(yīng)用：由專人負(fù)責(zé)實行責(zé)任制整體護(hù)理，采用宣講示范、電話隨訪、微信溝通配合視頻指導(dǎo)等方式實施延續(xù)護(hù)理路徑。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1.3.1 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患者及家屬相關(guān)知識掌握程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。

1.3.2 評價方法：①相關(guān)知識掌握程度評價：家庭護(hù)理知識掌握情況評價在就診當(dāng)日及術(shù)后第14天進(jìn)行，從手術(shù)方式、手術(shù)效果、并發(fā)癥、飲食管理、制動體位管理、傷口觀察，異常情況判斷及應(yīng)急處理8個維度進(jìn)行，評價問題共計20題，正確記0.5分，錯誤記0分，分值高者相關(guān)知識掌握程度好；②依從性評價：遵從家庭護(hù)理指導(dǎo)，正確進(jìn)行飲食管理，體位管理，異常情況判斷，正確實施應(yīng)急處理，按計劃復(fù)診等共計10項，依從一項記0.5分，否則該項記0分，滿分5分。在就診當(dāng)日及術(shù)后并發(fā)癥高峰時段（1周內(nèi)）結(jié)束后，即術(shù)后第7天進(jìn)行評價；③并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計術(shù)后發(fā)生的不同程度血腫、表皮壞死、全層皮膚壞死側(cè)數(shù)，并比較并發(fā)癥發(fā)生率；④護(hù)理滿意情況：采用本院門診手術(shù)患者護(hù)理滿意度調(diào)查表，從服務(wù)態(tài)度，家庭護(hù)理教育，人文關(guān)懷三方面進(jìn)行評價，在傷口完全愈合當(dāng)日進(jìn)行。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭護(hù)理知識掌握情況及依從性評分比較：干預(yù)前對照組與觀察組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者家庭護(hù)理知識及行為依從性得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者家庭護(hù)理知識掌握情況及依從性評分比較（分，x?±s）

組別 例數(shù) 家庭護(hù)理知識水平評分 家庭行為依從性評分

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后

對照組 76 4.31±1.07 13.16±3.91 2.84±0.64 3.92±0.78

觀察組 77 4.29±1.05 17.20±1.63 2.83±0.65 4.83±0.17

t值 0.12 8.36 0.10 10.00

P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [側(cè)（%）]

組別 例數(shù) 皮下血腫<10ml 皮下血腫>10ml 表皮剝脫 全層皮膚壞死

對照組 76 23（30.26） 9（11.84） 15（19.74） 15（19.74）

觀察組 77 7（9.09） 8（10.39） 14（18.18） 2（2.60）

χ2值 7.94

P值 <0.05

2.3 兩組患者護(hù)理滿意情況比較：本次護(hù)理滿意度調(diào)查表覆蓋率100%，回收率100%。觀察組患者護(hù)理滿意評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意情況比較 （分，x?±s）

組別 例數(shù) 服務(wù)態(tài)度 人文關(guān)懷 家庭護(hù)理教育

對照組 76 9.00±0.90 9.00±0.70 8.90±0.66

觀察組 77 9.60±0.40 9.56±0.42 9.53±0.50

t值 5.34 6.01 6.66

P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

皮下血腫是小切口腋臭術(shù)早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20.8%，與患者依從性呈正相關(guān)[11]。術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是雙上肢完全制動，避免因局部活動影響皮片與皮下組織貼合導(dǎo)致出血和皮下血腫；及時發(fā)現(xiàn)不可避免的術(shù)后出血，控制皮下血腫嚴(yán)重程度，減輕繼發(fā)性皮膚損傷，縮短愈合時間。術(shù)后出血和皮下血腫典型癥狀為異常疼痛，這種疼痛隨著血腫嚴(yán)重程度而加重。因此在延續(xù)護(hù)理過程中，如何提高患者及照護(hù)者依從性，以避免不當(dāng)活動術(shù)區(qū)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并控制并發(fā)癥的發(fā)展對促進(jìn)傷口愈合非常重要?！爸判行袨楦深A(yù)理論”認(rèn)為，人類行為的改變分為獲取知識，產(chǎn)生信念及形成行為三個階段，因而患者及照護(hù)者對相關(guān)知識的充分知曉是提高其行為依從的基礎(chǔ)。

常規(guī)延續(xù)護(hù)理無規(guī)范流程，實施過程中隨意性大，內(nèi)容簡單，形式單一，護(hù)患溝通有效率低，影響患者依從性。臨床路徑能增強患者及家屬對疾病的正確認(rèn)知，促進(jìn)患者和家屬積極配合[6.12]。延續(xù)護(hù)理路徑表單具有明確時間和具體內(nèi)容，采用電話隨訪、微信溝通、視頻觀察、患者復(fù)診等多種形式，多環(huán)節(jié)對患者及照護(hù)者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，動態(tài)評估護(hù)理效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，實時修正家庭護(hù)理行為。系統(tǒng)實施延續(xù)護(hù)理，克服了常規(guī)延續(xù)護(hù)理中隨訪內(nèi)容簡單、頻次隨意、無質(zhì)量評價等問題。臨床路徑模式延續(xù)護(hù)理明顯優(yōu)于單純延續(xù)護(hù)理，患者依從性高，術(shù)后并發(fā)癥少，護(hù)理滿意度高。進(jìn)一步工作可基于臨床路徑理念、流程框架及醫(yī)患反饋，優(yōu)化護(hù)理路徑，修訂相關(guān)調(diào)查表格及各個環(huán)節(jié)的實施細(xì)則等。

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