雷旭曦 周雨風(fēng) 伍林生

[摘要] 縣級公立醫(yī)院綜合改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)課題，也是我國全面深化改革的重要組成部分?！耙匀嗣駷橹行摹钡陌l(fā)展思想是我國在探索中國特色社會主義現(xiàn)代化改革過程中提出的符合中國國情、時(shí)代要求和人民夙愿的科學(xué)發(fā)展思想。通過回顧縣級公立醫(yī)院從試點(diǎn)到全面推進(jìn)面臨的難題和困境，分析“以人民為中心”的科學(xué)發(fā)展思想對縣級公立醫(yī)院綜合改革的四項(xiàng)功能，對提出用“以人民為中心”的發(fā)展思想引領(lǐng)縣級公立醫(yī)院綜合改革的新思路，順利推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革適應(yīng)人民的切實(shí)需要具有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 以人民為中心；縣級公立醫(yī)院；綜合改革

[中圖分類號] R19-0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0187-03

縣級公立醫(yī)院改革則是當(dāng)前國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重中之重，目前已經(jīng)進(jìn)入了深入發(fā)展階段，在過去的改革中我國縣級公立醫(yī)院改革取得了一定的成效，但也還存在著許多難啃的“硬骨頭”。分析和歸納縣級公立醫(yī)院綜合改革自試點(diǎn)以來遇到的難題和困境，是更好地利用“以人民為中心”的發(fā)展思想指導(dǎo)新時(shí)期縣級公立醫(yī)院綜合改革破解發(fā)展難題的前提。

1 縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)以來面臨的發(fā)展困境

自2012年開始的改革探索，使得我國的縣級公立醫(yī)院綜合改革取得了豐碩的成果：醫(yī)療環(huán)境得到了明顯改善、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度普遍向好、人民就醫(yī)更加方便等等[1]。但以重慶忠縣、墊江、榮昌為調(diào)查對象的實(shí)地訪談和調(diào)研發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院綜合改革過程中，仍面臨著一系列的發(fā)展困境。

1.1 藥品“零差率”的實(shí)行，政策性虧損嚴(yán)重

藥品銷售“零差率”的實(shí)施，取消了藥品加成，破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制[2]，醫(yī)藥費(fèi)用降低，減輕了人民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但醫(yī)院從此切斷了來自藥品加成的收入，而補(bǔ)償機(jī)制不健全，地方政府財(cái)政本身負(fù)擔(dān)沉重，“零差率”改革后，地方政府財(cái)政也不得不加大對醫(yī)院的補(bǔ)助，但由于地方財(cái)政所擔(dān)負(fù)的責(zé)任眾多，可持續(xù)性差，且地方財(cái)政能力無法彌補(bǔ)由取消藥品加成所帶來的全部虧損，而隨著人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，由于補(bǔ)償機(jī)制單一，醫(yī)院為了自身的發(fā)展，負(fù)債累累。由于改革后補(bǔ)償機(jī)制沒有及時(shí)跟進(jìn)，縣級公立醫(yī)院自是啞巴吃黃連，有苦難言。

1.2 農(nóng)村患者居多，信息化管理推行困難

縣級公立醫(yī)院綜合改革的特點(diǎn)之一是推行信息化管理，提高患者就診效率。許多縣級公立醫(yī)院的電子管理系統(tǒng)和設(shè)備實(shí)現(xiàn)了“從無到有”的飛躍，提高了醫(yī)務(wù)工作者的工作效率。醫(yī)院此項(xiàng)改革在國家級、省級、市級文化水平普遍較高的醫(yī)院得到了高效推行，但縣級公立醫(yī)院從某種程度來說是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的“城鄉(xiāng)結(jié)合部”，其大多數(shù)患者是來自生活水平較低、醫(yī)療條件有限的農(nóng)村，并且是農(nóng)村老年患者居多，其文化知識水平和思想素質(zhì)都很有限，對信息化、智能化電子系統(tǒng)的識別和操作一竅不通，更談不上使用了，這使得縣級公立醫(yī)院的信息化管理停滯不前，醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率也無法大幅度提高。

1.3 基礎(chǔ)設(shè)施有待健全，高素質(zhì)人才缺乏

從各醫(yī)學(xué)院校近幾年來研究生、博士的畢業(yè)人數(shù)來看，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不乏高素質(zhì)人才，但從縣級公立醫(yī)院的人員構(gòu)成來看，主要為?？萍氨究茖W(xué)歷，研究生學(xué)歷的醫(yī)學(xué)人才并不多見，更不用說博士學(xué)歷的醫(yī)學(xué)人才了。究其根本原因，還是縣級公立醫(yī)院所處縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度有限，基礎(chǔ)設(shè)施與大城市、大醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，提供的職業(yè)培訓(xùn)和升職空間不足，高素質(zhì)人才對其工資待遇和工作環(huán)境等方面的要求得不到滿足。使得縣級公立醫(yī)院整體人才隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)都無法達(dá)到高水平要求[3]，老百姓遇到“大病”，依然只能奔向大城市、大醫(yī)院，很難達(dá)到“大病不出縣”的目標(biāo)。

1.4 公益性有待強(qiáng)化，人民滿意度有待提高

公益性本是我國公立醫(yī)院改革的最大“亮點(diǎn)”，各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施的增設(shè)，使得人民看病更加方便，住院環(huán)境更加舒適。但縣級公立醫(yī)院綜合改革開展之后，藥品零差率等政策使得醫(yī)院經(jīng)濟(jì)來源大大縮減，加上補(bǔ)償機(jī)制不足，醫(yī)院為了維持自身發(fā)展，通過增加非藥品服務(wù)的費(fèi)用彌補(bǔ)虧損[4]，如：上調(diào)診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類等醫(yī)療服務(wù)性項(xiàng)目費(fèi)用，使得人民“大病”不起。對于縣級公立醫(yī)院，大多數(shù)是來自農(nóng)村的患者，更是負(fù)擔(dān)不起沉重的醫(yī)療費(fèi)用，患者對醫(yī)療費(fèi)用的滿意度自然不高。

1.5 改革舉措不同步，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位

縣級公立醫(yī)院綜合改革是全面系統(tǒng)的整體性改革，人民所需要的更高水平的醫(yī)療服務(wù)也不是靠某一項(xiàng)改革措施就能實(shí)現(xiàn)的。而實(shí)際的縣級公立醫(yī)院改革往往不能把握好綜合改革的系統(tǒng)性特點(diǎn)，往往從局部開始改革，忽略了相應(yīng)的配套措施。例如：調(diào)整服務(wù)型醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格，以突顯醫(yī)務(wù)人員價(jià)格的同時(shí)，忽略了患者的經(jīng)濟(jì)承受力；多方共贏的“三醫(yī)”聯(lián)動模式[5]，也往往在改革實(shí)踐中由于趨利化傾向避輕就重，導(dǎo)致利益失衡。因此，即使改革的頂層設(shè)計(jì)是全面的、系統(tǒng)的，在改革實(shí)踐中統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不到位，改革舉措不同步，同樣達(dá)不到綜合改革的系統(tǒng)性效果。

1.6 部分醫(yī)務(wù)人員和患者對改革認(rèn)識不到位

根據(jù)對重慶市醫(yī)務(wù)工作人員和患者對改革知曉率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)工作者和患者對醫(yī)療改革認(rèn)識不到位，醫(yī)院職能部門在綜合改革中的分工不明顯，對醫(yī)療改革知識的宣傳普及不到位，對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)過于簡單和急促，改革實(shí)施前醫(yī)務(wù)人員對改革政策和措施理解不透徹，這嚴(yán)重阻礙了縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面推進(jìn)。因此，縣級公立醫(yī)院綜合改革的推進(jìn)急需“以人民為中心”的科學(xué)發(fā)展思想的指導(dǎo)，以探討突破困境之道。

2 充分發(fā)揮“以人民為中心”的發(fā)展思想對縣級公立醫(yī)院綜合改革的引領(lǐng)功能

充分發(fā)揮“以人民為中心”的發(fā)展思想對縣級公立醫(yī)院綜合改革的引領(lǐng)功能是縣級公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的必然要求，也是新時(shí)期醫(yī)改實(shí)現(xiàn)破冰之旅的重要法寶。但必須注意的是，其引領(lǐng)功能的發(fā)揮有這樣幾個(gè)前提。

2.1 改革須充分發(fā)揮縣級公立醫(yī)院的公益性，真正為了人民

結(jié)合縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)際和人民的切實(shí)需要，探索縣級公立醫(yī)院的具體改革措施，是用“以人民為中心”的發(fā)展思想引領(lǐng)縣級公立醫(yī)院綜合改革的題中之義，也是推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的有效途徑。只有深入基層了解人民的真實(shí)需要，才有資格談?wù)摗罢嬲秊榱巳嗣瘛??？h級公立醫(yī)院要充分發(fā)揮“以人民為中心”的發(fā)展思想的引領(lǐng)功能，必須堅(jiān)持以民生為導(dǎo)向，回歸公益性，滿足人民的切實(shí)需要。

2.2 改革須堅(jiān)持縣級公立醫(yī)院發(fā)展的持續(xù)性，始終依靠人民

尋求縣級公立醫(yī)院的持續(xù)性發(fā)展，是縣級公立醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)目標(biāo)?？h級公立醫(yī)院的發(fā)展須立足長遠(yuǎn)，切忌只圖眼前利益。作為具有公益性的事業(yè)單位，人民是縣級公立醫(yī)院的“顧客”和“監(jiān)督者”，智慧在民間，人民從不同的角度感受著縣級公立醫(yī)院的成長與發(fā)展，能敏銳地發(fā)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院發(fā)展中的問題和不足，更能從“顧客”“監(jiān)督者”的不同角度為縣級公立醫(yī)院的發(fā)展建言獻(xiàn)策。因此，始終依靠人民才是謀求縣級公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的長遠(yuǎn)之計(jì)和智慧之舉。

2.3 改革須落實(shí)縣級公立醫(yī)院發(fā)展的公平性，共享發(fā)展成果

發(fā)展成果由人民共享，在整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)中，不僅要讓每一位醫(yī)務(wù)工作者享受發(fā)展成果，更要讓發(fā)展成果惠及每一位患者及患者家屬。這就涉及到醫(yī)院各方面發(fā)展成果的分配問題，分配不公必然導(dǎo)致各方矛盾，當(dāng)前因此而起的醫(yī)患糾紛并不少見，因此，縣級公立醫(yī)院綜合改革在進(jìn)行改革決策和改革政策執(zhí)行過程中必須以落實(shí)改革政策的公平性為前提，合理分配發(fā)展成果，真正做到共享發(fā)展成果。

為了人民、依靠人民、人民共享發(fā)展成果是“以人民為中心”的發(fā)展思想的核心要義[6]。正確認(rèn)識并認(rèn)真貫徹這一思想是充分發(fā)揮“以人民為中心”的發(fā)展思想對縣級公立醫(yī)院綜合改革的引領(lǐng)功能的首要前提。

3 “以人民為中心”的發(fā)展思想對縣級公立醫(yī)院改革的具體功能分析

“以人民為中心”的發(fā)展思想對縣級公立醫(yī)院綜合改革的引領(lǐng)作用不僅體現(xiàn)在解決當(dāng)前的問題和困境，而且對于縣級公立醫(yī)院的科學(xué)、全面、健康、長遠(yuǎn)發(fā)展有著價(jià)值觀和方法論意義上的重要指導(dǎo)功能。

3.1 科學(xué)引領(lǐng)功能：樹立“以人民為中心”的科學(xué)發(fā)展理念

國家大力提倡縣級公立醫(yī)院走公益性之路，將民生和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)放在醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、人口計(jì)生、基礎(chǔ)設(shè)施、就業(yè)服務(wù)等方面，并在各項(xiàng)投入方面傾向于農(nóng)村、后發(fā)地區(qū)及困難群體。而當(dāng)前，縣級公立醫(yī)院迫于發(fā)展壓力，以及部分醫(yī)院的趨利傾向，偏離公益性發(fā)展軌道的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[7]?！耙匀嗣駷橹行摹钡陌l(fā)展思想能夠警醒相關(guān)醫(yī)療部門，轉(zhuǎn)變趨利化的發(fā)展觀念，樹立“以人民為中心”的科學(xué)發(fā)展理念，引領(lǐng)相關(guān)部門制定以人民利益為重的科學(xué)發(fā)展策略，促使我國縣級公立醫(yī)院走上科學(xué)健康長遠(yuǎn)的發(fā)展軌道，推動我國社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康永續(xù)發(fā)展。

3.2 民主監(jiān)督功能：建立“以人民為中心”的決策評價(jià)機(jī)制

當(dāng)前，部分縣級公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，偏重于以醫(yī)院的GDP作為績效考核的標(biāo)準(zhǔn)，突顯醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，卻忽視了公平正義。新時(shí)期，人民對公平享有醫(yī)院在社會保障和公共服務(wù)方面的訴求更加強(qiáng)烈，醫(yī)療衛(wèi)生改革的任何決策和評價(jià)程序無法體現(xiàn)公平正義，必將遭到人民的強(qiáng)烈反對，而“以人民為中心”的發(fā)展思想就是要求縣級公立醫(yī)院建立人民廣泛參與的決策評價(jià)機(jī)制，處理好公平和效率的關(guān)系，加強(qiáng)民主監(jiān)督，滿足人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不斷增長的需求，維護(hù)社會的公平正義。

3.3 價(jià)值導(dǎo)向功能：明確“以人民為中心”的價(jià)值導(dǎo)向

從認(rèn)識論的角度來說，價(jià)值是指客體滿足主體某種需要的一種關(guān)系范疇。在“以人民為中心”的發(fā)展思想的引領(lǐng)下，縣級公立醫(yī)院綜合改革更加突出人民與醫(yī)院的主客體關(guān)系，醫(yī)院以更好地滿足人民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為價(jià)值導(dǎo)向，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者“以人民為中心”的價(jià)值取向，在服務(wù)人民的過程中獲得存在感和幸福感，真正在滿足人民需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中實(shí)現(xiàn)自身的社會價(jià)值?！耙匀嗣駷橹行摹钡陌l(fā)展思想既體現(xiàn)了醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作者的社會價(jià)值，又滿足了人民的需求，提高了人民對縣級公立醫(yī)院的滿意度，符合人民對其公益性的價(jià)值定位。

3.4 協(xié)調(diào)保障功能：創(chuàng)建“以人民為中心”的和諧社會

醫(yī)患矛盾依然是當(dāng)前影響社會和諧程度的重要因素。某市為了提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性曾上調(diào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，但沒有考慮到貧困家庭和重癥患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，不僅沒有減少醫(yī)患矛盾，反而擊潰了人民的承受底線，引起了上街請?jiān)浮⒕郾婔[事等影響社會和諧安定的事件。若醫(yī)療改革方案的決策者秉持“以人民為中心”的發(fā)展思想，必然會在聽取廣大人民的意見后再做出決策，并由人民監(jiān)督實(shí)施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，予以糾正。“以人民為中心”的發(fā)展思想指引縣級公立醫(yī)院在改革過程中充分聽取民意，體察民情，保障民生，以“醫(yī)”“患”這兩方“人”為中心，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患矛盾[8]，維護(hù)社會和諧安定。

在遵循四個(gè)前提的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮“以人民為中心”的發(fā)展思想引領(lǐng)縣級公立醫(yī)院綜合改革的各項(xiàng)功能，一定能更加科學(xué)有效地破解改革難題，引領(lǐng)縣級公立醫(yī)院綜合改革朝著科學(xué)、全面、健康、長遠(yuǎn)的方向發(fā)展。

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（收稿日期：2018-09-10）