程逸文

[摘要] 公立醫(yī)院改革的內(nèi)容與人為涉及到運(yùn)行管理體制、調(diào)整服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付以及人事管理和醫(yī)藥價(jià)格等。該文對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，研究公立醫(yī)院綜合改革內(nèi)容以及對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生的影響和存在的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上就如何積極應(yīng)對(duì)配合綜合改革，加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院效益，分享個(gè)人的觀點(diǎn)與認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 公路公立醫(yī)院；藥價(jià)改革；經(jīng)營(yíng)管理；對(duì)策；研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）12（b）-0192-03

[Abstract] The contents of reform in the public hospitals are involved into the operation management system， adjustment of service price， medical insurance payment， personnel management and medical price. The paper surveys the pilot hospitals， studies the contents of comprehensive reform in the public hospitals， and effect on the hospital operation and management and existing problems， and analyzes how to cope with the comprehensive reform actively on the basis， thus enhancing the operation and management， and improving the hospital benefits.

[Key words] Road Public Hospital； Medical Price Reform； Operation and Management； Strategy； Research

目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院正在實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革制度，而且在各省公立醫(yī)院中逐漸推廣開(kāi)來(lái)，改革是為了取消藥品加成取消并建立完善的補(bǔ)償機(jī)制。在此改革進(jìn)程中，公立各類(lèi)以及各級(jí)醫(yī)院不可避免地會(huì)遇到收入減少以及經(jīng)營(yíng)管理困難等相關(guān)問(wèn)題，尤其是縣級(jí)公立醫(yī)院表現(xiàn)的尤為突出，加強(qiáng)對(duì)該問(wèn)題的研究具有非常重大重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革概述

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格也隨之改革，主要是對(duì)價(jià)格進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，破除傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，并以此為切入點(diǎn)構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。具體而言，主要包括3個(gè)方面，一是三降、二是二調(diào)、三是一補(bǔ)[1]。其中，三降主要是指藥品銷(xiāo)售價(jià)格、部份分大型醫(yī)療器械設(shè)備檢查治療費(fèi)用（比如下調(diào)CT以及MRI取消了上浮比例等檢查價(jià)格）、部分檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用降低。所謂“二調(diào)”，主要是對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保結(jié)報(bào)政策進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。一補(bǔ)，則主要是對(duì)財(cái)政投入補(bǔ)償比重進(jìn)行調(diào)整，并且對(duì)公立醫(yī)院適當(dāng)增加投入。通過(guò)醫(yī)藥價(jià)格的改革，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的管理人員表示憂慮，并且與政府職能部門(mén)之間的聯(lián)動(dòng)更加密切；公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革過(guò)程中，政府財(cái)政以及物價(jià)部門(mén)必須參與其中并對(duì)其提供支持和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革之目的。首先，社保部門(mén)與醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革聯(lián)動(dòng)。公立醫(yī)院改革醫(yī)藥價(jià)格以后，醫(yī)保結(jié)報(bào)迫切要求改變，很多地區(qū)的社保調(diào)整報(bào)銷(xiāo)政策也發(fā)生了改變。比如，醫(yī)保：急診門(mén)診診察費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，最高額每次限10元結(jié)報(bào)；住院患者的床位費(fèi)每日最高報(bào)銷(xiāo)限額40元。農(nóng)保：急診門(mén)診診察費(fèi)最高限額每次10元計(jì)入補(bǔ)償，住院床位費(fèi)計(jì)入補(bǔ)償?shù)慕痤~為35元。其他項(xiàng)目農(nóng)保、醫(yī)保結(jié)報(bào)政策不變[2]。同時(shí)，物價(jià)部門(mén)也對(duì)醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作給予了大力支持，而且參與了公立醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格改革政策的制定、出臺(tái)包括以及補(bǔ)償率測(cè)算和服務(wù)價(jià)格調(diào)整，并對(duì)其具體實(shí)施進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)。

2 公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)其經(jīng)營(yíng)管理工作產(chǎn)生的影響

基于以上對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革分析，筆者認(rèn)為此次改革對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理工作也產(chǎn)生了較大的影響，具體分析如下。

2.1 對(duì)醫(yī)療服務(wù)量產(chǎn)生的影響

公立醫(yī)院藥物價(jià)格改革下，藥品采取零差率以后其醫(yī)療服務(wù)量有所增長(zhǎng)。從試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量變化情況來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療的推進(jìn)，門(mén)診以及急診人次同比大幅度增長(zhǎng)減緩，出院患者人數(shù)較之于去年同期也有所增長(zhǎng)。值得一提的是，門(mén)診中醫(yī)辨證論治患者的數(shù)量，同比增長(zhǎng)超過(guò)50%較大，為所有調(diào)查數(shù)據(jù)中增幅最大的項(xiàng)目，這是醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革扶持政策受益的集中體現(xiàn)。

2.2 對(duì)收支結(jié)余產(chǎn)生的影響

實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革以后，公立醫(yī)院的總收入較之于去年同期均有所增加，同比增長(zhǎng)超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)；部分醫(yī)院的總收支結(jié)余在上年同期以及報(bào)告期皆有虧損，而且不同醫(yī)院實(shí)行藥價(jià)改革以后均面臨著收支結(jié)余虧損增大或者盈余減少現(xiàn)狀。調(diào)查顯示，不同的公立醫(yī)院在醫(yī)藥價(jià)格改革以后收入有大幅增長(zhǎng)；就收支結(jié)余而言，不同醫(yī)院在藥價(jià)改革前后收支結(jié)余皆為負(fù)數(shù)，即虧損[3]。其包括很多方面的原因和影響因素，比如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與服務(wù)成本上升之間不協(xié)調(diào)、反映勞務(wù)的定價(jià)偏低以及醫(yī)院部分政策性虧損需要進(jìn)一步消化等。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)調(diào)整服務(wù)價(jià)格，可以減少醫(yī)院整體虧損絕對(duì)值。無(wú)論是綜合醫(yī)院還是專(zhuān)科醫(yī)院，在實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革以后均出現(xiàn)了不同程度的收支結(jié)余虧損減少現(xiàn)象；藥品加成取消、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)提高以后，在一定程度上藥價(jià)改革改善了公立醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格問(wèn)題，為破除傳統(tǒng)的以藥補(bǔ)醫(yī)藩籬開(kāi)辟了新的道路。

2.3 對(duì)于公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響

雖然醫(yī)院財(cái)政收入絕對(duì)值增長(zhǎng)，但是該部分收入在醫(yī)院整體收入中的占比不增反降增幅不明顯。在醫(yī)院藥品實(shí)施零差率以后，醫(yī)院醫(yī)療收入在其總收入的占比有所上升。公立醫(yī)藥價(jià)格的改革，強(qiáng)化了服務(wù)收費(fèi)對(duì)經(jīng)營(yíng)管理的補(bǔ)償作用，大大弱化了藥品加成收入補(bǔ)償作用，而且更好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值以及付出的高強(qiáng)度勞動(dòng)。在該種情況下，醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化并變得更科學(xué)合理，同時(shí)還有效扭轉(zhuǎn)了以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)管理局面。雖然符合公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的基本原則，基本上做到了總量上有效控制，整體結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整，但是改革醫(yī)院的財(cái)政收入補(bǔ)償所起到的作用并不理想。

3 公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革過(guò)程中存在的主要問(wèn)題分析

3.1 醫(yī)院層面的問(wèn)題

從此次改革的結(jié)果來(lái)看，公立醫(yī)院的總收支結(jié)余虧損現(xiàn)象非常的普遍。以藥品加成取消為目的的醫(yī)藥價(jià)格改革實(shí)施以后，公立醫(yī)院的整體收支結(jié)余虧損有所增加，其原因如下：①政府財(cái)政補(bǔ)償不到位，雖然對(duì)因藥品加成取消而減少的醫(yī)藥藥品收入政府財(cái)政差價(jià)額應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償5%～20%，然但由于對(duì)公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)仍然面臨困難，藥價(jià)改革以后醫(yī)院整體收入中正常財(cái)政補(bǔ)償收入比例不增反降。由此可見(jiàn)，政府在此次醫(yī)藥價(jià)格改革過(guò)程中未能起到很好的保障作用，難以更好地體現(xiàn)公益性[4]。②醫(yī)院無(wú)法實(shí)現(xiàn)自我消化。從被調(diào)查醫(yī)院的成本增長(zhǎng)來(lái)看，人員經(jīng)費(fèi)以及藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的上漲較快，加之醫(yī)院內(nèi)控效果不理想而導(dǎo)致其難以及時(shí)實(shí)現(xiàn)自我消化。③藥品實(shí)際差價(jià)率較之于合理藥品差價(jià)率高，藥品實(shí)際差價(jià)額超過(guò)藥品合理差價(jià)額。之所以對(duì)調(diào)整服務(wù)收費(fèi)應(yīng)補(bǔ)償額測(cè)算值偏低以及補(bǔ)償率計(jì)算值偏高，很大程度上是因?yàn)椴糠值貐^(qū)醫(yī)療服務(wù)提高收費(fèi)補(bǔ)償無(wú)法得到有效的實(shí)施。醫(yī)院收支結(jié)余虧損，收支結(jié)余總數(shù)減少，從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格沒(méi)有得到有效的調(diào)整需要進(jìn)一步完善、收入緩慢增加，難以實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償之目的。

3.2 醫(yī)護(hù)人員層面的問(wèn)題

醫(yī)院診療行為沒(méi)有太大的變化，誘導(dǎo)需求問(wèn)題普遍存在。醫(yī)藥價(jià)格改革以后，雖然患者人均藥品費(fèi)以及出院患者人均藥費(fèi)均有所下降，但是報(bào)告期年內(nèi)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)以及可獨(dú)立收費(fèi)耗材費(fèi)用沒(méi)有得到有效控制均有不同程度的增長(zhǎng)。醫(yī)藥價(jià)格改革以后護(hù)理價(jià)格有所提高，床護(hù)比有所增加，說(shuō)明醫(yī)藥價(jià)格改革沒(méi)有對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生太大的影響。轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制以后，財(cái)政投入明顯滯后于機(jī)制變化。雖然服務(wù)價(jià)格對(duì)差價(jià)進(jìn)行了補(bǔ)償，但是未能真正科學(xué)合理體現(xiàn)出人力成本。在此情況下，醫(yī)藥只能自尋補(bǔ)償途徑，比如多開(kāi)藥，多給患者檢查，以致于誘導(dǎo)需求與職業(yè)道德問(wèn)題頻發(fā)。

究其原因，主要是因?yàn)樗幤芳映扇∠院笠欢ǔ潭壬蠈?dǎo)致醫(yī)院藥品加成差價(jià)追求動(dòng)力被削弱或者消除，但是未能根本上將藥品、供應(yīng)商以及醫(yī)藥臨床醫(yī)護(hù)人員之間的利益鏈條隔斷，最終的結(jié)果是人均醫(yī)藥費(fèi)用不減反增[5]。

3.3 醫(yī)患層面的問(wèn)題

通過(guò)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前約有過(guò)半數(shù)的被調(diào)查人員認(rèn)為通過(guò)醫(yī)藥改革，能夠有效解決現(xiàn)階段公立醫(yī)院存在的問(wèn)題，“看病難”“看病貴”問(wèn)題可以得到有效的緩解，而且醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)技能價(jià)值可以得到體現(xiàn)，醫(yī)藥費(fèi)用得以控制。約三成的被調(diào)查對(duì)象對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)藥改革內(nèi)容不甚了解，不清楚藥品加成取消以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高的作用。這說(shuō)明本次醫(yī)藥改革對(duì)患者及其家屬的惠益感受度不明顯，加之改革方案復(fù)雜，雖然對(duì)醫(yī)藥價(jià)格起到了控制作用，但是并未根本上降低患者及其家屬的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4 公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)合改革下的經(jīng)營(yíng)管理變革策略

基于以上對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革中的問(wèn)題分析，筆者認(rèn)為在當(dāng)前形勢(shì)下為了加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理，應(yīng)當(dāng)做好以下幾個(gè)方面的工作。

4.1 嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政投入制度，健全和落實(shí)補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院依賴于市場(chǎng)補(bǔ)償，其實(shí)質(zhì)是患者及其家屬補(bǔ)償，財(cái)政補(bǔ)償在醫(yī)院醫(yī)療收入中的占比不足10%[6]。醫(yī)院藥品加成取消以后，市場(chǎng)減弱了對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償。為維持醫(yī)院自身的建設(shè)與發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)收費(fèi)不合理、檢查不規(guī)范等現(xiàn)象，因?yàn)檫@是增加醫(yī)院收入的有效途徑；同時(shí)，還開(kāi)大處方以及推行大檢查，經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重，存在著普遍的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)也增加了患者負(fù)擔(dān)?；诖?，筆者建議適當(dāng)增加財(cái)政投，彌補(bǔ)藥品加成取消造成的資金缺口，并在此基礎(chǔ)上建立多渠道補(bǔ)償模式，由政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院和社會(huì)對(duì)其進(jìn)行共同補(bǔ)償。其中，醫(yī)保服務(wù)是公立醫(yī)院藥品加成取消的重要補(bǔ)償渠道，可以有效控費(fèi)；雖然人均醫(yī)藥費(fèi)有了小幅度的上漲，但是個(gè)人支付比例一直保持在穩(wěn)定狀態(tài)，患者負(fù)擔(dān)并未因此而加重。實(shí)踐中可以創(chuàng)新支付方式，比如采用總額控制基礎(chǔ)上的按病種、按人頭以及按床日等相結(jié)合的付費(fèi)方式，建立保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)制約機(jī)制。

4.2 優(yōu)化調(diào)整服務(wù)價(jià)格，構(gòu)建完善的成本核算管理體系

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)仍有一些地區(qū)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償落實(shí)不到位，該地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變革方案中基本上涵蓋了各類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目和管理內(nèi)容，對(duì)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格起到了指引作用。然而，從實(shí)施效果來(lái)看并不理想，難以有效適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需求，比如多數(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格己比項(xiàng)目成本要低很多，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理難度較大。為了能夠全面了解現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與項(xiàng)目成本之間的偏差，掌握醫(yī)院服務(wù)價(jià)格虧損情況，就必須構(gòu)建完善的成本核算管理體系。實(shí)踐中公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)新的成本管理以及核算要求，對(duì)成本核算單元進(jìn)行細(xì)化，并且對(duì)費(fèi)用的分?jǐn)偡绞竭M(jìn)行深入分析研究，從科室到向全院都要加強(qiáng)成本核算，保證成本核算與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算二者結(jié)果相同[7]。此外，醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革以后，管理費(fèi)用明顯增加，這要求公立醫(yī)院必須提高管理水平，強(qiáng)化內(nèi)部管控和精細(xì)化管理，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建完善的醫(yī)藥價(jià)格核算體系，通過(guò)制度的有效落實(shí)來(lái)確保各級(jí)醫(yī)院能夠高效率、低成本運(yùn)營(yíng)。

4.3 規(guī)范診療與收費(fèi)行為，加強(qiáng)患者人均費(fèi)用控制

通過(guò)不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)和收入，完成對(duì)醫(yī)藥差價(jià)補(bǔ)償之目標(biāo)。然而，目前普遍存在的現(xiàn)象是超額補(bǔ)償，因此必須要加大價(jià)格監(jiān)督檢查力度，重點(diǎn)對(duì)各類(lèi)亂收費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格檢查和處理，對(duì)大處方、大檢查現(xiàn)象以及高價(jià)藥應(yīng)用等行為嚴(yán)格監(jiān)管，糾正其中不規(guī)范行為，并對(duì)行為人加大懲處力度，同時(shí)鼓勵(lì)適宜醫(yī)療。實(shí)踐中，還應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)管控，將醫(yī)護(hù)人員的工作績(jī)效與就診考核相掛鉤，確保價(jià)格變革政策能夠落地，防止醫(yī)療服務(wù)以及藥品費(fèi)用出現(xiàn)兩頭翹現(xiàn)象。這不僅可以對(duì)人均醫(yī)費(fèi)進(jìn)行有效控制，而且還可以減輕患者的負(fù)擔(dān)。

4.4 相關(guān)部門(mén)之間應(yīng)當(dāng)通力協(xié)作，強(qiáng)化藥價(jià)改革宣傳

醫(yī)院實(shí)施藥品零差率以后，從社會(huì)滿意度來(lái)看效果并未達(dá)到預(yù)期。價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)做好引導(dǎo)以及宣傳工作，力推醫(yī)院價(jià)格變革的重要性，以此來(lái)爭(zhēng)取廣大人民群眾的支持。同時(shí)，主管部門(mén)在藥品價(jià)格改革過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)公立醫(yī)院零差率政策的執(zhí)行提供指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)查和管理，及時(shí)受理舉報(bào)以及投訴，以此來(lái)有效化解醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格矛盾。根據(jù)實(shí)際情況積極開(kāi)展社會(huì)輿情監(jiān)測(cè)分析工作，制定應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)現(xiàn)改革不利之苗頭，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效的措施應(yīng)對(duì)。筆者認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格的變革不能從根本上解決長(zhǎng)期以來(lái)積累的大量醫(yī)療問(wèn)題，不能真正地為患者減負(fù)[8]。價(jià)格變革屬于補(bǔ)償機(jī)制方面的改革，變革的重點(diǎn)在于藥品加成的取消、將補(bǔ)償渠道變成兩個(gè)并且切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商之間的利益鏈條。實(shí)際上，看病貴、看病難的問(wèn)題若想解決，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療行為糾正等多個(gè)方面入手，而且各級(jí)財(cái)政、物價(jià)以及衛(wèi)生主管部門(mén)等應(yīng)當(dāng)通力協(xié)作，不斷加大宣傳力度，這才是解決民眾就醫(yī)問(wèn)題的根本之道。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院的藥價(jià)變革是大勢(shì)所趨，藥價(jià)改革僅僅是起步而已，改革不斷深化必然有更多新政策和新措施陸續(xù)出臺(tái)。近年來(lái)的改革實(shí)踐中我們可以看到，通過(guò)不斷轉(zhuǎn)變管理思想和理念，采用先進(jìn)的管理模式，在探索經(jīng)營(yíng)管理路徑方面積累了不少經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)仍需積極創(chuàng)新和改進(jìn)。

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（收稿日期：2018-09-18）