程逸文

[摘要] 公立醫(yī)院改革的內(nèi)容與人為涉及到運行管理體制、調(diào)整服務價格、醫(yī)保支付以及人事管理和醫(yī)藥價格等。該文對試點醫(yī)院進行調(diào)查，研究公立醫(yī)院綜合改革內(nèi)容以及對醫(yī)院經(jīng)營管理產(chǎn)生的影響和存在的問題，并在此基礎上就如何積極應對配合綜合改革，加強經(jīng)營管理，提高醫(yī)院效益，分享個人的觀點與認識。

[關鍵詞] 公路公立醫(yī)院；藥價改革；經(jīng)營管理；對策；研究

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（b）-0192-03

[Abstract] The contents of reform in the public hospitals are involved into the operation management system， adjustment of service price， medical insurance payment， personnel management and medical price. The paper surveys the pilot hospitals， studies the contents of comprehensive reform in the public hospitals， and effect on the hospital operation and management and existing problems， and analyzes how to cope with the comprehensive reform actively on the basis， thus enhancing the operation and management， and improving the hospital benefits.

[Key words] Road Public Hospital； Medical Price Reform； Operation and Management； Strategy； Research

目前國內(nèi)公立醫(yī)院正在實施醫(yī)藥價格綜合改革制度，而且在各省公立醫(yī)院中逐漸推廣開來，改革是為了取消藥品加成取消并建立完善的補償機制。在此改革進程中，公立各類以及各級醫(yī)院不可避免地會遇到收入減少以及經(jīng)營管理困難等相關問題，尤其是縣級公立醫(yī)院表現(xiàn)的尤為突出，加強對該問題的研究具有非常重大重要的現(xiàn)實意義。

1 公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革概述

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格也隨之改革，主要是對價格進行優(yōu)化調(diào)整，破除傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，并以此為切入點構(gòu)建科學合理的醫(yī)院醫(yī)療服務價格體系。具體而言，主要包括3個方面，一是三降、二是二調(diào)、三是一補[1]。其中，三降主要是指藥品銷售價格、部份分大型醫(yī)療器械設備檢查治療費用（比如下調(diào)CT以及MRI取消了上浮比例等檢查價格）、部分檢驗項目費用降低。所謂“二調(diào)”，主要是對部分醫(yī)療服務項目收費標準以及醫(yī)保結(jié)報政策進行適當?shù)恼{(diào)整。一補，則主要是對財政投入補償比重進行調(diào)整，并且對公立醫(yī)院適當增加投入。通過醫(yī)藥價格的改革，國內(nèi)多家醫(yī)院的管理人員表示憂慮，并且與政府職能部門之間的聯(lián)動更加密切；公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革過程中，政府財政以及物價部門必須參與其中并對其提供支持和醫(yī)保聯(lián)動，這樣才能實現(xiàn)醫(yī)藥價格綜合改革之目的。首先，社保部門與醫(yī)院醫(yī)藥價格改革聯(lián)動。公立醫(yī)院改革醫(yī)藥價格以后，醫(yī)保結(jié)報迫切要求改變，很多地區(qū)的社保調(diào)整報銷政策也發(fā)生了改變。比如，醫(yī)保：急診門診診察費報銷，最高額每次限10元結(jié)報；住院患者的床位費每日最高報銷限額40元。農(nóng)保：急診門診診察費最高限額每次10元計入補償，住院床位費計入補償?shù)慕痤~為35元。其他項目農(nóng)保、醫(yī)保結(jié)報政策不變[2]。同時，物價部門也對醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作給予了大力支持，而且參與了公立醫(yī)院的醫(yī)藥價格改革政策的制定、出臺包括以及補償率測算和服務價格調(diào)整，并對其具體實施進行全程監(jiān)督指導。

2 公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革對其經(jīng)營管理工作產(chǎn)生的影響

基于以上對當前公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革分析，筆者認為此次改革對醫(yī)院的經(jīng)營管理工作也產(chǎn)生了較大的影響，具體分析如下。

2.1 對醫(yī)療服務量產(chǎn)生的影響

公立醫(yī)院藥物價格改革下，藥品采取零差率以后其醫(yī)療服務量有所增長。從試點醫(yī)院的醫(yī)療服務量變化情況來看，醫(yī)聯(lián)體及分級診療的推進，門診以及急診人次同比大幅度增長減緩，出院患者人數(shù)較之于去年同期也有所增長。值得一提的是，門診中醫(yī)辨證論治患者的數(shù)量，同比增長超過50%較大，為所有調(diào)查數(shù)據(jù)中增幅最大的項目，這是醫(yī)院醫(yī)藥價格改革扶持政策受益的集中體現(xiàn)。

2.2 對收支結(jié)余產(chǎn)生的影響

實施醫(yī)藥價格改革以后，公立醫(yī)院的總收入較之于去年同期均有所增加，同比增長超過10個百分點；部分醫(yī)院的總收支結(jié)余在上年同期以及報告期皆有虧損，而且不同醫(yī)院實行藥價改革以后均面臨著收支結(jié)余虧損增大或者盈余減少現(xiàn)狀。調(diào)查顯示，不同的公立醫(yī)院在醫(yī)藥價格改革以后收入有大幅增長；就收支結(jié)余而言，不同醫(yī)院在藥價改革前后收支結(jié)余皆為負數(shù)，即虧損[3]。其包括很多方面的原因和影響因素，比如醫(yī)療服務價格與服務成本上升之間不協(xié)調(diào)、反映勞務的定價偏低以及醫(yī)院部分政策性虧損需要進一步消化等。同時還發(fā)現(xiàn)，適當調(diào)整服務價格，可以減少醫(yī)院整體虧損絕對值。無論是綜合醫(yī)院還是專科醫(yī)院，在實施醫(yī)藥價格改革以后均出現(xiàn)了不同程度的收支結(jié)余虧損減少現(xiàn)象；藥品加成取消、醫(yī)療服務收費提高以后，在一定程度上藥價改革改善了公立醫(yī)院醫(yī)療價格問題，為破除傳統(tǒng)的以藥補醫(yī)藩籬開辟了新的道路。

2.3 對于公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響

雖然醫(yī)院財政收入絕對值增長，但是該部分收入在醫(yī)院整體收入中的占比不增反降增幅不明顯。在醫(yī)院藥品實施零差率以后，醫(yī)院醫(yī)療收入在其總收入的占比有所上升。公立醫(yī)藥價格的改革，強化了服務收費對經(jīng)營管理的補償作用，大大弱化了藥品加成收入補償作用，而且更好地體現(xiàn)了醫(yī)務人員的技術(shù)價值以及付出的高強度勞動。在該種情況下，醫(yī)院的整體收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化并變得更科學合理，同時還有效扭轉(zhuǎn)了以往“以藥補醫(yī)”的經(jīng)營管理局面。雖然符合公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的基本原則，基本上做到了總量上有效控制，整體結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整，但是改革醫(yī)院的財政收入補償所起到的作用并不理想。

3 公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革過程中存在的主要問題分析

3.1 醫(yī)院層面的問題

從此次改革的結(jié)果來看，公立醫(yī)院的總收支結(jié)余虧損現(xiàn)象非常的普遍。以藥品加成取消為目的的醫(yī)藥價格改革實施以后，公立醫(yī)院的整體收支結(jié)余虧損有所增加，其原因如下：①政府財政補償不到位，雖然對因藥品加成取消而減少的醫(yī)藥藥品收入政府財政差價額應當補償5%～20%，然但由于對公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院運營仍然面臨困難，藥價改革以后醫(yī)院整體收入中正常財政補償收入比例不增反降。由此可見，政府在此次醫(yī)藥價格改革過程中未能起到很好的保障作用，難以更好地體現(xiàn)公益性[4]。②醫(yī)院無法實現(xiàn)自我消化。從被調(diào)查醫(yī)院的成本增長來看，人員經(jīng)費以及藥品費和衛(wèi)生材料費的上漲較快，加之醫(yī)院內(nèi)控效果不理想而導致其難以及時實現(xiàn)自我消化。③藥品實際差價率較之于合理藥品差價率高，藥品實際差價額超過藥品合理差價額。之所以對調(diào)整服務收費應補償額測算值偏低以及補償率計算值偏高，很大程度上是因為部分地區(qū)醫(yī)療服務提高收費補償無法得到有效的實施。醫(yī)院收支結(jié)余虧損，收支結(jié)余總數(shù)減少，從一個側(cè)面說明醫(yī)院醫(yī)療價格沒有得到有效的調(diào)整需要進一步完善、收入緩慢增加，難以實現(xiàn)補償之目的。

3.2 醫(yī)護人員層面的問題

醫(yī)院診療行為沒有太大的變化，誘導需求問題普遍存在。醫(yī)藥價格改革以后，雖然患者人均藥品費以及出院患者人均藥費均有所下降，但是報告期年內(nèi)檢查費、化驗費以及可獨立收費耗材費用沒有得到有效控制均有不同程度的增長。醫(yī)藥價格改革以后護理價格有所提高，床護比有所增加，說明醫(yī)藥價格改革沒有對醫(yī)護人員產(chǎn)生太大的影響。轉(zhuǎn)變補償機制以后，財政投入明顯滯后于機制變化。雖然服務價格對差價進行了補償，但是未能真正科學合理體現(xiàn)出人力成本。在此情況下，醫(yī)藥只能自尋補償途徑，比如多開藥，多給患者檢查，以致于誘導需求與職業(yè)道德問題頻發(fā)。

究其原因，主要是因為藥品加成取消以后一定程度上導致醫(yī)院藥品加成差價追求動力被削弱或者消除，但是未能根本上將藥品、供應商以及醫(yī)藥臨床醫(yī)護人員之間的利益鏈條隔斷，最終的結(jié)果是人均醫(yī)藥費用不減反增[5]。

3.3 醫(yī)患層面的問題

通過抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前約有過半數(shù)的被調(diào)查人員認為通過醫(yī)藥改革，能夠有效解決現(xiàn)階段公立醫(yī)院存在的問題，“看病難”“看病貴”問題可以得到有效的緩解，而且醫(yī)護人員的勞務技能價值可以得到體現(xiàn)，醫(yī)藥費用得以控制。約三成的被調(diào)查對象對公立醫(yī)院的醫(yī)藥改革內(nèi)容不甚了解，不清楚藥品加成取消以及醫(yī)療服務價格提高的作用。這說明本次醫(yī)藥改革對患者及其家屬的惠益感受度不明顯，加之改革方案復雜，雖然對醫(yī)藥價格起到了控制作用，但是并未根本上降低患者及其家屬的就醫(yī)負擔。

4 公立醫(yī)院醫(yī)藥價合改革下的經(jīng)營管理變革策略

基于以上對當前公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革中的問題分析，筆者認為在當前形勢下為了加強經(jīng)營管理，應當做好以下幾個方面的工作。

4.1 嚴格執(zhí)行財政投入制度，健全和落實補償機制

公立醫(yī)院依賴于市場補償，其實質(zhì)是患者及其家屬補償，財政補償在醫(yī)院醫(yī)療收入中的占比不足10%[6]。醫(yī)院藥品加成取消以后，市場減弱了對醫(yī)院的補償。為維持醫(yī)院自身的建設與發(fā)展，就會出現(xiàn)收費不合理、檢查不規(guī)范等現(xiàn)象，因為這是增加醫(yī)院收入的有效途徑；同時，還開大處方以及推行大檢查，經(jīng)營管理機制市場化傾向嚴重，存在著普遍的過度醫(yī)療現(xiàn)象，醫(yī)療資源浪費的同時也增加了患者負擔?；诖?，筆者建議適當增加財政投，彌補藥品加成取消造成的資金缺口，并在此基礎上建立多渠道補償模式，由政府、保險機構(gòu)以及醫(yī)院和社會對其進行共同補償。其中，醫(yī)保服務是公立醫(yī)院藥品加成取消的重要補償渠道，可以有效控費；雖然人均醫(yī)藥費有了小幅度的上漲，但是個人支付比例一直保持在穩(wěn)定狀態(tài)，患者負擔并未因此而加重。實踐中可以創(chuàng)新支付方式，比如采用總額控制基礎上的按病種、按人頭以及按床日等相結(jié)合的付費方式，建立保險對醫(yī)療費用增長制約機制。

4.2 優(yōu)化調(diào)整服務價格，構(gòu)建完善的成本核算管理體系

通過研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)仍有一些地區(qū)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務收費補償落實不到位，該地區(qū)范圍內(nèi)實施的醫(yī)院醫(yī)療服務價格變革方案中基本上涵蓋了各類收費項目和管理內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務價格起到了指引作用。然而，從實施效果來看并不理想，難以有效適應經(jīng)濟和社會發(fā)展需求，比如多數(shù)項目價格己比項目成本要低很多，醫(yī)院經(jīng)營管理難度較大。為了能夠全面了解現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療服務價格與項目成本之間的偏差，掌握醫(yī)院服務價格虧損情況，就必須構(gòu)建完善的成本核算管理體系。實踐中公立醫(yī)院應當根據(jù)新的成本管理以及核算要求，對成本核算單元進行細化，并且對費用的分攤方式進行深入分析研究，從科室到向全院都要加強成本核算，保證成本核算與醫(yī)院會計核算二者結(jié)果相同[7]。此外，醫(yī)院實施醫(yī)藥價格改革以后，管理費用明顯增加，這要求公立醫(yī)院必須提高管理水平，強化內(nèi)部管控和精細化管理，并在此基礎上構(gòu)建完善的醫(yī)藥價格核算體系，通過制度的有效落實來確保各級醫(yī)院能夠高效率、低成本運營。

4.3 規(guī)范診療與收費行為，加強患者人均費用控制

通過不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務水準和收入，完成對醫(yī)藥差價補償之目標。然而，目前普遍存在的現(xiàn)象是超額補償，因此必須要加大價格監(jiān)督檢查力度，重點對各類亂收費問題進行嚴格檢查和處理，對大處方、大檢查現(xiàn)象以及高價藥應用等行為嚴格監(jiān)管，糾正其中不規(guī)范行為，并對行為人加大懲處力度，同時鼓勵適宜醫(yī)療。實踐中，還應當在醫(yī)院內(nèi)部加強管控，將醫(yī)護人員的工作績效與就診考核相掛鉤，確保價格變革政策能夠落地，防止醫(yī)療服務以及藥品費用出現(xiàn)兩頭翹現(xiàn)象。這不僅可以對人均醫(yī)費進行有效控制，而且還可以減輕患者的負擔。

4.4 相關部門之間應當通力協(xié)作，強化藥價改革宣傳

醫(yī)院實施藥品零差率以后，從社會滿意度來看效果并未達到預期。價格管理部門應當做好引導以及宣傳工作，力推醫(yī)院價格變革的重要性，以此來爭取廣大人民群眾的支持。同時，主管部門在藥品價格改革過程中，應當對公立醫(yī)院零差率政策的執(zhí)行提供指導意見，對公立醫(yī)院加強監(jiān)查和管理，及時受理舉報以及投訴，以此來有效化解醫(yī)院醫(yī)藥價格矛盾。根據(jù)實際情況積極開展社會輿情監(jiān)測分析工作，制定應急預案，一旦發(fā)現(xiàn)改革不利之苗頭，應當及時采取有效的措施應對。筆者認為，醫(yī)院醫(yī)藥價格的變革不能從根本上解決長期以來積累的大量醫(yī)療問題，不能真正地為患者減負[8]。價格變革屬于補償機制方面的改革，變革的重點在于藥品加成的取消、將補償渠道變成兩個并且切斷醫(yī)療機構(gòu)與供應商之間的利益鏈條。實際上，看病貴、看病難的問題若想解決，應當從醫(yī)療行為糾正等多個方面入手，而且各級財政、物價以及衛(wèi)生主管部門等應當通力協(xié)作，不斷加大宣傳力度，這才是解決民眾就醫(yī)問題的根本之道。

5 結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院的藥價變革是大勢所趨，藥價改革僅僅是起步而已，改革不斷深化必然有更多新政策和新措施陸續(xù)出臺。近年來的改革實踐中我們可以看到，通過不斷轉(zhuǎn)變管理思想和理念，采用先進的管理模式，在探索經(jīng)營管理路徑方面積累了不少經(jīng)驗，未來仍需積極創(chuàng)新和改進。

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（收稿日期：2018-09-18）