王建華,付金利,裴鐸,孫賀,李哲,劉正蓬

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；2承德醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系)

寰樞椎不穩(wěn)是骨科常見疾病之一，治療中需重建寰樞椎的三柱穩(wěn)定性[1]。后路寰椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是目前臨床常用的寰樞椎不穩(wěn)治療方法，生物力學(xué)穩(wěn)定性較好[2]。徒手置釘法是目前臨床首選的椎弓根螺釘置入方式，但寰椎椎弓根解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，椎弓根螺釘置入過程中易損傷周圍重要神經(jīng)血管，引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果[3]。計(jì)算機(jī)輔助三維導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用在一定程度上提高寰椎椎弓根內(nèi)固定的置釘準(zhǔn)確率，但該治療方法操作復(fù)雜，治療費(fèi)用高，在臨床應(yīng)用中具有一定局限性[4]。我們依據(jù)寰椎椎弓根三維CT重建圖像確定進(jìn)釘點(diǎn)及方向?qū)嵤┖舐峰緲凶登虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療了42例寰樞椎不穩(wěn)患者，取得了較好臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2016年9月間我院收治的寰樞椎不穩(wěn)患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①由各種原因引發(fā)的寰樞椎不穩(wěn)；②均采用后路寰樞椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙無法耐受手術(shù)者；②影像學(xué)檢查結(jié)果顯示不適合采用椎弓根螺釘置入治療者；③因畸形或變異等原因?qū)е伦倒葆旊y以置入者；④研究過程中應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件無法繼續(xù)研究者；⑤治療依從性較差者。84例隨機(jī)數(shù)字表法均分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各42例。實(shí)驗(yàn)組中男22例、女20例，年齡33～62(44.6±5.2)歲；其中寰樞椎脫位17例、寰椎橫韌帶損傷12例、齒狀突骨折8例、其他5例。對(duì)照組中男24例、女18例，年齡32～64(44.8±5.3)歲；其中寰樞椎脫位18例、寰椎橫韌帶損傷13例、齒狀突骨折7例、其他4例。兩組性別、年齡及病因等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

后路寰樞椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療方法 兩組均采用后路寰樞椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前三維CT重建寰椎椎弓根形態(tài)，測量寰椎椎弓根螺釘中軸線與正中矢狀面次形成角(X)、寰椎椎弓根螺釘中軸線與寰椎所在平面所形成的角為置入螺釘縱向角(Y)，確定置入螺釘直徑和長度等。取寰椎側(cè)塊下方內(nèi)外緣的中點(diǎn)在后弓上的投影距椎動(dòng)脈溝底部后弓最薄處的垂直距離2 mm處為置入螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)A。過寰椎側(cè)塊腹側(cè)上方內(nèi)外緣中點(diǎn)和進(jìn)釘點(diǎn)A的矢狀面，通過此矢狀面的寰椎側(cè)塊上下緣中點(diǎn)為出釘點(diǎn)B。術(shù)中用磨鉆在進(jìn)釘點(diǎn)處磨開骨皮質(zhì)，直視下用攻絲沿AB軸線的方向鉆入至椎體前緣骨皮質(zhì)，進(jìn)釘方向由X、Y決定，置入直徑為3.5 mm及合適長度的寰椎椎弓根螺釘，這樣使螺釘中軸線與AB軸線保持一致。對(duì)照組術(shù)中根據(jù)解剖方位置入螺釘。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及置釘時(shí)間。②術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較兩組置釘準(zhǔn)確率，置釘準(zhǔn)確主要是指螺釘通過C1椎弓根與C1側(cè)塊到達(dá)椎體的前皮質(zhì)，且未穿出骨皮質(zhì)。根據(jù)螺釘位置主要可分為三個(gè)不同級(jí)別[6]：螺釘全部在側(cè)塊或椎弓根皮質(zhì)內(nèi)記為0級(jí)；螺釘穿出骨皮質(zhì)距離在1 mm內(nèi)記為1級(jí)；螺釘穿出骨皮質(zhì)距離超過1mm記為2級(jí)。置釘準(zhǔn)確率=置釘0級(jí)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③分用日本骨科別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI量表)評(píng)價(jià)治療前后兩組脊柱功能，采協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)評(píng)價(jià)治療前、后兩組頸椎功能。ODI量表主要包括腰痛/腿痛程度、個(gè)人生活料理情況、提舉重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅游共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分0～5分，總分0～50分，得分越高表示患者脊柱功能障礙情況越嚴(yán)重[7]。頸椎JOA量表主要包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺以及膀胱功能4個(gè)方面，總分0～17分，得分越低表示患者頸椎功能障礙情況越嚴(yán)重[8]。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置釘時(shí)間比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置釘時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組置釘準(zhǔn)確率分別為95.24%(40/42)、80.95%(34/42)，二者比較，P<0.05。

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月兩組患者ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較見表2。

表3 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月兩組患者ODI評(píng)分及JOA評(píng)分比較(分，

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

人類寰椎椎弓根結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且解剖變異大，加之與脊髓、椎動(dòng)脈等多種組織相鄰，從而增加了臨床寰樞椎不穩(wěn)患者的治療難度[9，10]。臨床上主要采用經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療該類疾病，雖然具有明顯的固定效果，但目前所采用的操作方式具有較高的椎弓根螺釘穿透率，置釘準(zhǔn)確率較低，從而在一定程度上增加了周圍血管與神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加了致殘率與死亡率[11，12]。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，人們?cè)谧非笞倒葆斨萌氲陌踩c準(zhǔn)確的同時(shí)，又探究尋找有效減少操作損傷的方式。研究[13～15]報(bào)道顯示，寰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中螺釘?shù)闹萌胗葹橹匾?，一旦發(fā)生偏差，極易對(duì)周圍重要組織結(jié)構(gòu)造成損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重后果，威脅患者生命。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、置釘時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，這表明了以局部解剖標(biāo)志為參考的寰椎徒手椎弓根置釘方式置釘可有效縮短手術(shù)時(shí)間、置釘時(shí)間，以及減少術(shù)中失血量，具有更好的安全性。其中主要原因在于：實(shí)驗(yàn)組前期通過對(duì) 20 具完整寰椎尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)測量，選定準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)，找到恒定的進(jìn)釘參考系，并確定進(jìn)釘方向，從而有效減少了術(shù)中過度剝離的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。此外，實(shí)驗(yàn)組置釘?shù)燃?jí)為0級(jí)(準(zhǔn)確置釘)的人數(shù)占比明顯高于對(duì)照組。這提示了以局部解剖標(biāo)志為參考的寰椎徒手椎弓根置釘方式置釘可有效提高置釘準(zhǔn)確率。分析原因，作者認(rèn)為以局部解剖標(biāo)志為參考的寰椎徒手椎弓根置釘方式可有效精確設(shè)定進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針方向，從而有效提高了置釘?shù)臏?zhǔn)確率。另外，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組患者的ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，而兩組間對(duì)比均不明顯。與此同時(shí)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組患者的JOA評(píng)分均明顯高于術(shù)前，而兩組間對(duì)比均不明顯。這提示了以局部解剖標(biāo)志為參考的寰椎徒手椎弓根置釘方式置釘可有效改善患者的脊柱以及頸椎功能，但效果與傳統(tǒng)置釘方式相當(dāng)。究其原因，作者認(rèn)為以局部解剖標(biāo)志為參考的寰椎徒手椎弓根置釘方式可為手術(shù)治療提供精確的進(jìn)釘點(diǎn)與進(jìn)釘角度，在為患者的術(shù)后康復(fù)提供了有利的生物力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)，有效避免了對(duì)周圍組織造成不必要的損傷，從而為患者脊柱功能與頸椎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。這在項(xiàng)良碧等[16～18]的有關(guān)報(bào)道結(jié)果中也有類似的結(jié)論，應(yīng)用寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)，能夠獲得較好的療效，同時(shí)還可提升生物力學(xué)穩(wěn)定性。

此次研究也存在一定程度不足，納入樣本量相對(duì)較少，同時(shí)缺乏與同級(jí)或者上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同性研究，同時(shí)對(duì)患者的隨訪時(shí)間也相對(duì)較短，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

綜上所述， 后路寰樞椎切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前依據(jù)寰椎椎弓根三維CT重建圖像，確定術(shù)中進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向，治療寰樞椎不穩(wěn)效果較好，患者脊柱與頸椎功能恢復(fù)較好。

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