韓子燾，范卜方，于鶴童，馬戰(zhàn)備*

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折療效確切，相對于鋼板內(nèi)固定術(shù)其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-4]，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。而在手術(shù)操作過程中我們觀察到由于部分患者的肩峰較長，或因患者過于肥胖、患肢腫脹等因素，導(dǎo)致術(shù)中肩關(guān)節(jié)內(nèi)收困難，這些因素均會使得髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)受肩峰遮擋無法良好暴露而造成入釘困難。此外，術(shù)后主釘或近端鎖定釘與肩峰發(fā)生撞擊的病例時有報道。為解決這些問題，我們應(yīng)用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肱骨干骨折，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2018年5月收治的肱骨干骨折患者55例為研究對象，男39例，女16例；年齡27～68歲。按治療方式的不同，分為觀察組26例，對照組29例。其中觀察組采用肩峰成形術(shù)聯(lián)合順行髓內(nèi)釘治療，男性18例，女性8例；平均年齡(49.27±11.13)歲；左肩10例，右肩16例；按Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型(平坦型)6例，Ⅱ型(弧形)12例，Ⅲ型(勾型)8例；平均隨訪時間(9.58±1.90)個月。對照組單純使用順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，男21例，女8例；平均年齡(45.41±11.73)歲；左肩9例，右肩20例；按Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例；平均隨訪時間(9.28±1.92)個月。觀察組與對照組的性別、年齡、側(cè)別、肩峰分型、隨訪時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用肩峰成形術(shù)聯(lián)合順行髓內(nèi)釘治療，對照組單純使用順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。(1)觀察組手術(shù)步驟：行肱骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前先行肩峰成形術(shù)，患者取平臥位，均采用全身麻醉。切口位于肩峰前外側(cè)，長度約4 cm，縱行劈開三角肌，顯露肱骨頭及其表面覆蓋的肩袖組織，分離暴露部分肩峰，擬選取結(jié)節(jié)間溝后方約1.5 cm，肱骨頭與肱骨大結(jié)節(jié)交界處內(nèi)側(cè)約1 cm為入釘點(diǎn)。先用咬骨鉗去除肩峰前外側(cè)部分骨質(zhì)，以更好暴露入釘點(diǎn)，截骨量以完全暴露入釘點(diǎn)為宜。開口器于所選取的入釘點(diǎn)開口，C型臂透視明確入釘點(diǎn)無偏內(nèi)及偏外。透視下手法復(fù)位骨折，擴(kuò)髓后，于入釘點(diǎn)置入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘近端釘尾需沒入肱骨頭軟骨面下5 mm，透視下骨折復(fù)位良好，依次于肱骨遠(yuǎn)、近兩端擰入鎖定螺釘。置入鎖釘后，視釘尾沒入肱骨頭軟骨面以下深度選擇是否擰入尾帽，若釘尾較淺，為避免尾帽突出于肱骨頭，則無需置入尾帽。逐層縫合關(guān)閉傷口。(2)對照組僅行常規(guī)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均以頸腕帶懸吊固定，術(shù)后第1天進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動，肩關(guān)節(jié)可行鐘擺樣活動及被動前屈上舉、外旋活動，術(shù)后第4周開始肩關(guān)節(jié)主動輔助活動，術(shù)后第6周拆除吊帶開始肩關(guān)節(jié)主動活動。定期拍攝X線片觀察骨折愈合情況，當(dāng)X線片示有骨痂生成時，逐漸加強(qiáng)肩肘關(guān)節(jié)主動練習(xí)。手術(shù)3個月后，患肢可基本完成日常生活動作。

1.4 觀察項(xiàng)目 比較兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后肩峰撞擊綜合征發(fā)生情況、術(shù)后6個月時肩關(guān)節(jié)Constant-Murley[5]評分以及患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展角度。

2 結(jié) 果

觀察組的手術(shù)時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)外展活動范圍觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)后對照組有5例發(fā)生肩峰撞擊綜合征，觀察組無肩峰撞擊征病例，對照組發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩種方法治療肱骨干骨折的臨床療效比較

典型病例為一28歲男性患者，主因摔傷致右上臂疼痛、腫脹、活動受限7h入院。完善檢查，診斷為右側(cè)肱骨干骨折，擇期在全麻下行肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肱骨干骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

肱骨順行髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇是決定手術(shù)效果及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。如果選擇入釘點(diǎn)過于偏外，則會導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)過度破壞[6]，而相應(yīng)的岡上肌肌腱損傷也較嚴(yán)重；如果入釘點(diǎn)偏內(nèi)會過多損傷關(guān)節(jié)面，均會造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。目前臨床上對于肱骨順行髓內(nèi)釘理想進(jìn)釘點(diǎn)的報道不一，周賢挺等[7]通過對標(biāo)本解剖及影像學(xué)檢測得出，適合中國人群的順行肱骨髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)位于肱二頭肌長頭腱后方(12.12±0.68)mm，岡上肌肌腱內(nèi)側(cè)8.5 mm處的肱骨頭軟骨面上。這基本上與我們臨床手術(shù)操作中實(shí)際選取的進(jìn)釘點(diǎn)相一致。然而在我們臨床實(shí)際手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，若選擇標(biāo)準(zhǔn)入釘點(diǎn)會出現(xiàn)進(jìn)釘困難的情況，這是因?yàn)椴糠只颊叩募绶遢^長，遮擋入釘點(diǎn)，即使過度牽拉肱骨，也無法暴露最佳入釘點(diǎn)。此外由于部分患者肥胖或傷肢腫脹，術(shù)中肩關(guān)節(jié)內(nèi)收困難，入釘點(diǎn)也會受肩峰遮擋無法良好暴露。由于肩峰的遮擋有時入釘點(diǎn)偏外，會造成入釘困難，強(qiáng)行入釘甚至?xí)?dǎo)致肱骨內(nèi)側(cè)壁的骨折。

肩峰撞擊綜合征于1972年由Neer首次提出，它是引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見原因之一[8]。所有造成肱骨頭與喙肩穹摩擦或撞擊的疾病均可導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征[9]。依據(jù)肩峰位片和岡上肌出口位片等可將肩峰的形狀分為三型：Ⅰ型平坦型，Ⅱ型弧形，Ⅲ型勾狀型。據(jù)報道Ⅱ、Ⅲ型肩峰與肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生有關(guān)，而肩峰成形術(shù)是治療肩峰下撞擊綜合征的有效手段[10]。手術(shù)引起的繼發(fā)性肩峰撞擊征，如肱骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后患者發(fā)生肩峰撞擊征的病例時有報道，究其原因主要是由于術(shù)中髓內(nèi)釘釘尾未完全沒入骨面[11]或近端鎖釘突出[12]與肩峰產(chǎn)生撞擊，造成肩關(guān)節(jié)外展活動受限。此外術(shù)后入釘點(diǎn)骨疣生長以及軟組織瘢痕增生均可能與肩峰產(chǎn)生撞擊。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右側(cè)肱骨干骨折

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片及肩峰成形術(shù)后形態(tài)

綜合以上兩大問題，我們在行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)前先行肩峰成形術(shù)，探討其治療效果。本結(jié)果顯示，應(yīng)用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肱骨干骨折，雖然觀察組增加了一個術(shù)式，但由于解除了肩峰的遮擋，使得髓內(nèi)釘?shù)闹萌敫臃奖憧旖?，縮短了手術(shù)時間，且觀察組術(shù)后肩峰撞擊綜合征發(fā)生率低，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)觀察組優(yōu)于對照組，肩關(guān)節(jié)外展角度明顯優(yōu)于對照組。這提示，采用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肱骨干骨折，不僅可以使得入釘操作更加便捷，同時又去除了可能引起肩峰撞擊的因素，可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊征，手術(shù)療效確切。

對照組5例術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及外展活動受限，出現(xiàn)不同程度肩峰撞擊癥狀，術(shù)后隨訪X線片顯示髓內(nèi)釘尾部高出肱骨頭關(guān)節(jié)面。雖然術(shù)中置入髓內(nèi)釘末端埋入肱骨頭軟骨面5 mm，仍然出現(xiàn)這一問題，通過查閱文獻(xiàn)了解到其可能的原因?yàn)樵跀Q入遠(yuǎn)端鎖定釘后，術(shù)中通過“回敲”技術(shù)以力求進(jìn)一步減少骨折斷端的分離時，造成了髓內(nèi)釘尾部高出肱骨頭[13]。在觀察組隨訪過程中，雖然也有患者X線片示髓內(nèi)釘尾端高出肱骨頭關(guān)節(jié)面，但并未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，這是因?yàn)橛^察組術(shù)中采用了肩峰成形術(shù)，從而避免了出現(xiàn)撞擊的可能。

總之，肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術(shù)治療肱骨干骨折，有利于髓內(nèi)釘?shù)闹萌耄稍诳s短手術(shù)時間的同時有效預(yù)防術(shù)后肩峰撞擊征的發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。