劉義偉，宋文慧

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporoticvertebral compression fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一[1]，同時也是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量降低和死亡的重要原因。隨著社會的進步、人口日益老齡化以及人們生活質(zhì)量水平的提高，OVCF受到越來越多的關(guān)注。抗骨質(zhì)疏松藥物治療雖可以降低骨折的發(fā)生率，但仍有大量的OVCF發(fā)生，且對已骨折的患者保守治療效果并不理想。近年來，經(jīng)過不斷的創(chuàng)新與發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)因其微創(chuàng)、安全、見效快已成為治療OVCF的重要手段。此后又有專家在PVP的基礎(chǔ)上設(shè)計了一種經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)。大量研究發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)能夠有效緩解OVCF患者的早期疼痛癥狀[2]，對早期的康復(fù)和脊柱的穩(wěn)定有重大意義。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上一些OVCF患者在行椎體成形術(shù)后后期仍有不同程度的疼痛，而術(shù)后患者的疼痛是多方面因素綜合作用的結(jié)果，與骨密度、骨折部位及骨水泥等情況密切相關(guān)，現(xiàn)就OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度與患者骨密度、骨折部位及骨水泥等情況關(guān)系作一綜述，為臨床實踐提供參考。

1 骨密度與OVCF患者PVP術(shù)后疼痛緩解程度

骨密度是指單位面積的礦物質(zhì)含量，綜合了骨峰值骨量與骨丟失量兩個方面[3]。骨密度在很大程度上反映了骨強度，骨密度減少意味著骨脆性增加，易發(fā)生骨折。研究認為通過抗骨質(zhì)疏松治療來提高骨密度能夠有效緩解OVCF患者PVP術(shù)后的腰背部疼痛癥狀。Shen等[4]通過對107例OVCF患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腰椎骨密度是患者下腰部疼痛的重要因素，腰椎骨密度t值越低，下腰部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)越高。另有研究發(fā)現(xiàn)，抗骨質(zhì)疏松治療可提高OVCF患者PVP術(shù)后腰椎骨密度，降低椎體再骨折風險，減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，可用于OVCF患者PVP術(shù)后的鞏固治療[5]。PVP術(shù)后再次骨折也是引起OVCF患者后期疼痛的一個重要因素。有學者對椎體成形術(shù)后再次骨折風險進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)骨密度降低是PVP患者術(shù)后發(fā)生再骨折的危險因素，表明患者后期骨密度值與其遠期疼痛緩解程度也密切相關(guān)。所有這些結(jié)果均表明骨密度對OVCF患者PVP術(shù)后患者遠期疼痛程度的改善有重要影響[6]，但大多研究只是單純說明PVP術(shù)后相鄰椎體發(fā)生骨折與骨密度密切相關(guān)，具體骨密度值與PVP術(shù)后手術(shù)部位遠期疼痛緩解程度的相關(guān)性還有待進一步明確。

2 骨水泥與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度

骨水泥是PVP手術(shù)中不可缺少的椎體內(nèi)填充材料，可防止傷椎進一步骨折，所以其在椎體內(nèi)的相關(guān)特性顯得尤為重要。骨水泥種類較多，但目前最常用的填充材料為聚甲基丙烯酸酯骨水泥。近年來，對于骨水泥在椎體內(nèi)相關(guān)特性的研究主要集中在其注入量和彌散容積率。

2.1 骨水泥量與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度 近年來，國內(nèi)外學者對骨水泥量與PVP術(shù)后疼痛緩解程度進行了大量研究，但并未完全達成共識。R?der等[7]納入了194例女性和82例男性O(shè)VCF患者，研究發(fā)現(xiàn)，只有骨水泥的注入量大于4.5 mL時才能達到有效的止疼效果。有研究結(jié)果表明，水泥用量與PVP術(shù)后水泥滲漏發(fā)生率及疼痛緩解程度呈正相關(guān)關(guān)系[8]。Sun[9]等通過對130例患者進行回顧性研究認為，在單側(cè)胸腰段輕中度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中，4～6 mL的椎管內(nèi)骨水泥量可迅速緩解疼痛。通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)于椎體內(nèi)骨水泥注射量研究結(jié)果各異，還未達成共識。近年，有研究發(fā)現(xiàn)單純穿刺對椎體行骨水泥灌注仍可達到止疼效果[10]。甚至有專家把180例需要行PVP術(shù)的急性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者分為手術(shù)組和假手術(shù)組，通過對比研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組在12個月的隨訪中并沒有比假手術(shù)組顯著地減輕疼痛[11]?？梢?，關(guān)于骨水泥量與OVCF患者PVP術(shù)后遠期疼痛緩解程度關(guān)系有待進一步的研究。

2.2 骨水泥彌散容積率與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度 骨水泥彌散容積率為椎體內(nèi)骨水泥彌散體積與椎體體積的比值，其概念既包涵了骨水泥注射劑量因素，又充分考慮了骨水泥在椎體內(nèi)的三維分布范圍及椎體體積的大小，還涉及了椎體骨密度因素，可更好地觀察判斷術(shù)中骨水泥的最佳劑量[12]。單純考慮骨水泥的注射量而忽略其彌散可能使結(jié)果缺乏可靠性。Kim等[13]研究則表明，骨水泥的彌散容積率達到30%時，傷椎方可獲得正常強度。然而，Martincic等[14]則認為，注入骨水泥的彌散容積率達到15%時，椎體就可以獲得較好的剛度，是推薦使用的最小劑量。而Kwon等[15]則認為，彌散容積率≥27.8%時才能夠有效緩解疼痛癥狀。最新的研究結(jié)果表明，當骨水泥彌散容積率達到19.78%時可明顯緩解疼痛，如果再增加骨水泥量則水泥滲漏的發(fā)生率增加[9]。并且，骨水泥在骨折線的彌散也可能影響疼痛癥狀的緩解。有學者對骨水泥在骨折線內(nèi)彌散狀況進行相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散不佳會對早期療效造成影響，甚至可能導(dǎo)致后凸畸形[16-17]。由此可見，對于PVP術(shù)后遠期疼痛緩解的最小骨水泥的彌散容積率，目前研究結(jié)果缺乏一致性，各研究結(jié)果前后相差較大，可能與研究方法、人群、手術(shù)情況及骨水泥黏度等有關(guān)。另外，關(guān)于引起骨水泥滲漏的最大骨水泥彌散容積率也鮮有定論。

2.3 不同黏度骨水泥與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度 骨水泥在椎體內(nèi)相關(guān)特性與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度密切相關(guān)。黏度作為骨水泥的一項重要參數(shù)已被證明是影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素，其不僅可以影響骨折部分的結(jié)合力度，也可影響骨水泥在椎體內(nèi)的形態(tài)分布，甚至可影響到傷椎穩(wěn)定性。Guo等[18]將100例OVCF患者隨機分為兩組，通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與低黏度骨水泥PVP相比，高黏度骨水泥PVP臨床療效相同，并發(fā)癥少。Liu等[19]認為使用高黏度水泥可預(yù)防嚴重滲漏和臨床癥狀。近年，有學者通過對多個數(shù)據(jù)庫的文章進行檢索分析，認為與低黏度骨水泥相比，高黏度骨水泥可減少椎體壓縮性骨折骨水泥滲漏的發(fā)生率，尤其在椎間盤和靜脈，但不在椎管內(nèi)或椎旁區(qū)域[20]。張賀慶等[21]認為高黏度骨水泥與低黏度骨水泥臨床效果相同，但高黏度的骨水泥能顯著縮短手術(shù)時間。唐沖等[22]專家認為高黏度骨水泥單側(cè)PVP手術(shù)能有效緩解疼痛癥狀，使骨水泥對稱彌散至椎體前柱兩側(cè)以及椎體上下終板。此外，高黏度骨水泥具有與低黏度骨水泥相同的臨床效果。以上各項研究表明，就遠期止疼效果而言，高黏度骨水泥與低黏度骨水泥沒有差別，但就安全性而言，高黏度骨水泥優(yōu)于低黏度骨水泥。

2.4 骨水泥相對于椎體位置與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度 骨水泥注入椎體后，在椎體內(nèi)的相對位置不盡相同。陳柏齡等[23]認為骨水泥在椎體內(nèi)對稱分布可以有效降低PVP術(shù)后患者的VAS評分。同樣，Liang等[24]通過計算機分析得出結(jié)論，骨折區(qū)周圍骨水泥分布不均勻可能引起椎體再塌陷，從而使患者疼痛癥狀再次加重。然而，陳曉斌等[25]對192例OVCF患者進行回顧性研究，將骨水泥位置大致分為以下三種情況：(1)骨水泥可能位于椎體內(nèi)，未與終板接觸；(2)可能在椎體內(nèi)擴散，與終板相接觸；(3)骨水泥擴散，經(jīng)終板滲漏入椎間隙。通過隨訪后發(fā)現(xiàn)，骨水泥相對于骨折椎體的位置對OVCF患者PVP術(shù)后疼痛并無明顯影響。近期有研究表明，骨水泥在在椎體內(nèi)相對彌散分布后，患者會有更好的臨床效果[26]。可見對骨水泥相對于椎體位置與OVCF患者PVP術(shù)后遠期疼痛緩解程度的關(guān)系仍有爭議，有待于進一步研究。

2.5 不同類型骨水泥與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度 骨水泥種類較多，但目前最常用的填充材料為PMMA。商瀾鐠等[27]通過對86例OVCF患者注射兩種不同骨水泥，認為GeneX骨水泥與聚甲基丙烯酸酯(polymethacrylate，PMMA)骨水泥均可有效緩解疼痛，迅速提高椎體強度和剛度，并發(fā)癥少。但在維持術(shù)后長期的椎體高度方面GeneX骨水泥并不理想。近期有研究對比了仿生礦化膠原PMMA與傳統(tǒng)PMMA的療效，發(fā)現(xiàn)仿生礦化膠原骨水泥仍能達到相同的止痛和椎體高度恢復(fù)效果。但仿生礦化膠原骨水泥顯著降低了術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生率[28]。

可見，不同骨水泥均可止痛，但就遠期疼痛緩解而言，不同種類骨水泥并無明顯差異，只在于術(shù)后其他方面臨床效果的不同。

3 單雙側(cè)穿刺與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度

有學者提出PVP術(shù)行單側(cè)或雙側(cè)穿刺可能影響骨水泥的分布，進而影響OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解。Cheng等[29]通過對多個數(shù)據(jù)庫進行綜合檢索獲得結(jié)論，單雙側(cè)穿刺在近期和遠期臨床療效及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，單側(cè)穿刺手術(shù)時間較短，單側(cè)入路所需骨水泥劑量明顯低于雙側(cè)入路，但雙側(cè)穿刺在恢復(fù)速率上高于單側(cè)穿刺，并且單側(cè)組平均X線照射頻率大于雙側(cè)組，意味著單側(cè)組患者受輻射時間更長?，F(xiàn)有學者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺均可達到相同的療效，但單側(cè)穿刺手術(shù)時間及受照射計量更少[30]。孫育良等專家[31]認為，單側(cè)和雙側(cè)PKP治療Kümmell病均取得良好療效。但單側(cè)穿刺技術(shù)具有手術(shù)時間短、輻射劑量少、骨水泥注射量少等優(yōu)點。近期有研究共納入64例單側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，也表明單側(cè)穿刺的PVP術(shù)骨水泥可規(guī)則分布，可降低VAS評分并起到減輕疼痛的作用[32]。王偉等[33]認為單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均可取得同樣滿意的臨床效果，但單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)在手術(shù)時間、安全性上更具優(yōu)勢。綜上所述，單雙側(cè)穿刺在遠期緩解疼痛癥狀方面差異無統(tǒng)計學意義。

4 骨折部位與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度

由于受傷時脊柱應(yīng)力及各椎體骨密度不同，OVCF患者椎體壓縮骨折部位不盡相同，手術(shù)后的療效也各不相同。目前，骨折部位與PVP術(shù)后治療效果的相關(guān)性研究并不多見。有學者對107例行PVP術(shù)的OVCF進行了研究，顯示椎體壓縮骨折部位與下腰部疼痛有相關(guān)性，骨折部位越是鄰近下腰椎，疼痛發(fā)生的概率越高，患者遠期疼痛發(fā)生的概率越高，疼痛程度越重[4]?，F(xiàn)有研究并未提及OVCF患者骨折部位與PVP術(shù)后遠期疼痛緩解情況的相關(guān)性，有待進一步研究。

5 不同手術(shù)方式與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度

目前，對于治療OVCF患者常用PKP和PVP兩種手術(shù)方式，但就兩種手術(shù)方式的效果各專家觀點不同。有學者通過對大量文章薈萃分析認為，PKP在骨水泥注射量、短期疼痛緩解、改善后凸角、降低骨水泥滲漏率方面優(yōu)于PVP[34]，然而，PKP比PVP具有更長的操作時間和更高的材料成本。Hu等[35]把161例隨機分為PKP組和PVP組，通過對比發(fā)現(xiàn)，PKP和PVP治療OVCF患者的臨床效果良好，其中PKP的復(fù)位和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PVP，前者骨水泥滲漏少，安全性高，并發(fā)癥少。近期有專家提出，骨填充袋椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果與PKP相似，可有效緩解疼痛，恢復(fù)部分椎體高度，明顯降低椎體滲漏率，且前者更安全，是一種簡單、快速、有效的治療方法[36]?？梢姴煌氖中g(shù)方式均可緩解患者疼痛，且對患者遠期疼痛緩解無明顯差異。

6 骨折時間與OVCF患者椎體成形術(shù)后疼痛緩解程度

因骨折時間的不同會造成骨折椎體內(nèi)骨折線愈合程度不同。有專家納入41例病人，通過研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥彌散系數(shù)隨著骨折到手術(shù)時間的延長而降低[37]。包擁政等[38]同樣認為骨水泥彌散系數(shù)隨著骨折到手術(shù)時間的延長而降低。近期有研究通過對80例患者分組研究發(fā)現(xiàn)，骨折時間延長，患者骨水泥彌散系數(shù)逐漸降低[39]。可見各專家關(guān)于骨折時間對骨水泥彌散的影響意見相同，但鮮有專家描述骨折時間與OVCF患者椎體成形術(shù)后遠期疼痛緩解的相關(guān)性。

7 展 望

隨著我國社會人口老齡化，OVCF的發(fā)病率逐年增加。PVP應(yīng)用于臨床椎體疾病的治療已有30多年歷程，由于該手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，且能迅速止痛，穩(wěn)定椎體，提高患者質(zhì)量，現(xiàn)PVP已廣泛應(yīng)用于治療OVCF患者。PVP術(shù)后疼痛程度的緩解與多方面因素有關(guān)。骨密度、骨水泥情況及骨折部位與術(shù)后疼痛緩解程度密切相關(guān)，但相關(guān)研究仍存在較大爭議。因此，關(guān)于PVP術(shù)后疼痛的緩解應(yīng)綜合多種因素考慮，個性化治療，這樣才能達到較好療效，提高患者滿意度及術(shù)后患者生活質(zhì)量。相信隨著研究的不斷深入，OVCF患者終會獲得更好的治療體驗及效果。